烧伤(讲义)

烧伤
本课程教学大纲
【教学目的】
1、了解烧伤现场救治的原则，不同原因烧伤的特点。

烧伤患者的转送。

2、熟悉烧伤面积的计算，深度的估计和烧伤分类
3、掌握不同程度烧伤处理，补充液体的计算，烧伤创面的处理。

【讲课时数】
3学时
【教学内容】
1、讲解烧伤现场救治的原则，不同原因烧伤的特点。

烧伤患者的转送注意事项。

2、讲解烧伤面积的计算方法，烧伤深度的估计和烧伤分类。

3、重点讲解烧伤的治疗方法。

一、概述
烧伤是创伤常见原因之一，其发生率约占所有创伤患者的13%左右。

烧伤的早期处理与复苏对烧伤患者的俞后具有特别重要的意义，早期正确和及时的处理将最大限度地减少烧伤所致的病死率和病情的严重程度。

烧伤的病程经过及病情严重程度因烧伤面积的大小及烧伤程度的轻重而异。

一般来讲，小面积烧伤表现为局部的病理变化，全身反应不明显。

大面积烧伤、重度烧伤时局部变化与全身反应都很明显。

烧伤早期局部变化一般表现为皮肤组织潮红、苍白和水肿，表皮脱落，大量浆液性渗出。

全身变化表现为因渗出过多或疼痛所致的低血容量性休克，患者可出现血压下降，少尿或无尿，低蛋白血症，代谢性酸中毒等。

一般来讲，烧伤面积越大，烧伤程度越重，休克出现的时间越早，越严重。

烧伤后期可出现感染的表现。

烧伤创面会有脓性分泌物，全身表现有体温升高，呼吸增快，心率增快，甚至出现脓毒血症的表现。

烧伤越严重，感染发生率越高，发生时间越早，病程越长，合并其它脏器损伤的可能性越大。

烧伤后创面的渗出在受伤后6~8小时最快，36~48小时渗出量最大。

烧伤创面的水肿于烧伤后24~48小时达到最高峰。

烧伤后创面的修复于伤后不久即开始。

烧伤越轻，创面感染越轻，修复越早越快，俞后越好。

1度烧伤一般于伤后7天左右痊愈，创面不留瘢痕。

浅2度无感染的创面一般于伤后10~14天痊愈，创面不留瘢痕。

深2度以上的烧伤创面都会不同程度地遗留瘢痕。

二、烧伤的现场急救
烧伤现场处理的目地是迅速消除致伤因素，尽快脱离现场，保护创面，防止损伤加重。

具体做法因烧伤原因而异。

1、由热水、热液、蒸汽等造成的热力烧伤
应及时脱去衣服，尽快给予冷水冲洗或浸泡，局部及时冷却具有减轻损伤和疼痛的作用，但严重大面积的烧伤有重度休克者应慎用。

火焰烧伤由于惊慌奔跑，使风助火势，加重烧伤，而且直立体位在烧伤火焰中呼吸易导致吸人性损伤，此时应迅速脱去着火的衣服就地滚动灭火，他人可用水浇或用棉被、毯子等覆盖着火部位。

灭火后的创面可给予冷水冲洗，有助于降温，减轻水肿和疼痛。

2、由化学物质所造成的烧伤
应首先脱去被浸渍的衣物，迅速用冷水冲洗，冲洗时间一般在30分钟以上，在大量清水冲洗之前无论何种烧伤都不用中和剂，以免产热使损害加重。

生石灰烧伤，在清洗前去除石灰颗粒。

黄磷烧伤后尽可能除去残磷，然后以湿布覆盖以防磷自燃，或外用硫酸铜溶液，使之形成黑色颗粒，易于去除，但应注意使用面积不应超过20％，以免铜中毒。

3、复合伤病人
在抢救体表烧伤时应注意可能伴发的复合伤，急救中应注意询问和了解事故发生的现场条件。

对出血，窒息，骨折，气胸等应迅速进行相应的急救处理。

对开放伤应采取无菌包扎，有活动性出血者，应予压迫止血，骨折给予妥善固定，特别要了解有无呼吸道烧伤，注意保持呼吸道通畅。

口喝者可给予饮用淡盐水。

大面积烧伤者应静脉补液，静注止痛药物。

有休克表现者应就地抢救。

但千万不要在短时间内喝大量的白开水、矿泉水、饮料或糖水，以及输入大量含糖液体，以免引起脑水肿、肺水肿等并发症。

三、烧伤患者的转送
经过现场处理的病人，应迅速转送至就近医疗单位进行抗休克和创面处理。

严重病人不可立即转至较远的医院，以免贻误抢救时机。

转送时注意事项
1、严重烧伤或发生休克者应就地复苏，处理合并伤，待休克及并发症处理后再考虑转院。

2、转送前应必须和接受单位先行联系，以使其做好接收准备。

3、保证呼吸道通畅，以防转送途中呼吸不畅，甚至窒息。

对有吸人性损伤病人应特别注
意，必要时要行气管插管。

有下列情况之一者应行气管切开术：重度吸人性损伤；中度吸入性损伤、头面部严重烧伤，有呼吸道梗阻或估计在转送途中有发生呼吸道梗阻的可能者：颈部或胸部有环形焦痂者；伴有颅脑或胸部损伤需辅助呼吸者。

4、转送前对创面进行一次处理给予妥善包扎，以防途中可能带来的污染和损伤。

5、汽车转送时，车速不宜太快，减少颠簸，以免加重休克。

四、烧伤伤情的判断
主要是烧伤面积的计算，深度的估计和烧伤分类。

1、烧伤面积的计算（1）手掌法：单掌面积相当于1%体表面积。

（2）新九分法：头颈部9%；发部、面部、颈部各占3%；双上肢9%X2，双手5%，双前臂6%，双上臂7%；躯干会阴占9%X3，躯干前后部各占13%，会阴部1%；双下肢及臀部9%X5+1%，臀部占5%，双足7%，双小腿13%，双大腿21%。

成人女性臀大足小，各占6%。

小儿头大下肢小，双上肢及躯干与成人相同。

2、烧伤深度的估计
（1）I度烧伤：表皮，红斑，疼痛。

（2）浅II度烧伤：真皮，剧痛，水泡壁薄。

（3）深II度烧伤：真皮深层，水泡壁厚或无水泡，感觉迟钝，脉络样血管栓塞。

（4）III度烧伤：皮下，创面蜡白、焦黄或炭化，感觉缺失，粗树枝样血管栓塞
3、烧伤分类：
（1）轻度：成人二度小于10%，小儿减半。

（2）中度：成人二度11%~30%或三度小于10%，小儿减半。

（3）重度：成人二度31%~50%或三度10%~20%，小儿减半。

如烧伤面积小于30%，但合并有以下情况之一者，都属于重度：一般情况差或有休克者；合并严重创伤或化学中毒者；重度呼吸道烧伤者。

（4）特重：成人二度大于50%或三度大于20%者，小儿减半。

特大面积烧伤指二度大于80%或者三度大于50%者。

五、烧伤的处理
（一）中、小面积烧伤的处理
1、早期清创；急诊清创的目的在于去除异物、清洁创面、防止感染、减少疼痛、预防和减少并发症，促进创面愈合。

可采用简单的方法如下：
(1)用哌替啶加异丙嗪镇痛，必要时可用氯胺酮麻醉。

(2)剃除烧伤部位及其附近的毛发，清洁创面周围的正常皮肤。

(3)清除创面上的污物，剪去已分离脱落的表皮，然后用0．1％新洁尔灭或0．05％的洗必泰清洗创面。

最后用消毒纱布轻轻拭干创面。

急诊病人创面处理后一般采用包扎方法，以方便搬运和减少污染。

(4)浅Ⅱ度创面尽量保留未分离的表皮，小水泡无需处理，大水泡可在低位剪破引流或用空针抽出泡液。

深Ⅱ度创面水泡应全部去除以减少感染，Ⅲ度和深Ⅱ度创面的表皮(腐皮)应尽量去除，使创面干燥减少感染。

(5)对于肢体、颈部和上胸部的环形焦痂应切开减张或做筋膜切开术。

2、包扎疗法：清创后，创面可用烧伤膏、l％碘伏、0.05％洗必泰液等包扎。

适用于肢体、躯干II度烧伤及小儿烧伤。

3、暴露疗法：对于头颈部，会阴部及大面积烧伤者，可将创面暴露，使创面干燥以减少感染。

4、全身疗法：包括抗休克，抗感染，TAT注射3000U。

（二）大面积烧伤处理
任何烧伤面积大于20%的患者均需要循环支持。

及早进行输液迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。

1、早期复苏：
（1）补液：第一个24小时，二、三度烧伤面积X体重X1.5ML+每日需要量2000~3000ML；其中半量应在伤后8小时内输入。

第二个24小时，为第一个24小时的半量+每日生理需要量。

晶胶比一般为2比1。

三度烧伤大于50%者，为1比1 。

（2）复苏监测：主要是尿量，血气分析，酸碱平衡。

（3）其它：尿量不满意，复苏困难者可用血管扩张剂，如冬眠1号，4号，或山莨菪碱。

激素除呼吸道烧伤者外应慎用。

2、创面处理：（同前）
3、并发症的处理：
[1]败血症：A、积极支持疗法； B、正确处理创面； C、合理使用抗菌素； D、严格消毒隔离制度；
[2]肺部并发症：伤后早期（48~72小时）易发生成人呼吸窘迫综合症，2周内易发生肺部感染。

[3]肾功能不全：A、尽早补液，碱化尿液，利尿剂。

B、加强创面处理
[4]应激性溃疡：常规使用保护药物。

[5]血栓性静脉炎。