灌浆单元工程(中间)验收申请表

6
△灌浆压力
应符合设计要求
7
△抬动变形
应不超过设计规定值
8
封孔
应符合设计要求
9
△灌浆记录
齐全、清晰、准确
各 孔 质 量 评 定
本单元工程内共有 孔，其中优良 孔，优良率为%
单元工程效果检查
评 定 意 见
单元工程质量等级
本单元灌浆孔全部合格，其中优良孔占%，单元工程效果检查
施
工
单
位
建监
设理
单
位
水工隧洞回填灌浆单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
检验日期
年 月 日
项
次
检 查 项目
质 量 标 准
各 孔 检 测 结 果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
钻
孔
孔序
应符合设计要求
2
孔位
应符合设计要求
3
孔径
≥38mm
4
孔深
进入岩石10c结束标准
应符合规范或设计要求

3.地基处理与基础工程 (4)表3.1岩石地基帷幕灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (4)表3.1岩石地基帷幕灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表 (5)表3.1.1 老石地基帷幕灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表及填表说明 (6)表3.1.1 岩石地基帷幕灌浆单孔工序施工质量验收评定表 (7)表3.1.2 岩石地基帷幕灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表及填表说明 (8)表3.1.2 岩石地基帷幕灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 (9)表3.2岩石地基固结灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (10)表3.2岩石地基固结灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表 (11)表3.2.1 岩石地基固结灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表及填表说明 (12)表3.2.2岩石地基固结灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 (13)表3.3覆盖层循环钻灌法灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (14)表3.3覆盖层循环钻灌法灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表 (15)表3.3.1覆盖层循环钻灌法灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表及填表说明 (16)表3.3.1覆盖层循环钻灌法灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表 (17)表3.3.2覆盖层循环钻灌法灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表及填表说明 (18)表3.3.2覆盖层循环钻灌法灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 (19)表3.4覆盖层预理花管法灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (20)表3.4覆盖层预埋花管法灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表 (21)表3.4.1覆盖层预理花管法灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表及填表说明 (22)表3.4.1覆盖层预埋花管法灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表 (23)表3.4.2 覆盖层预理花管法灌浆单孔花管下设工序施工质量验收评定表及填表说明 (24)表3.4.2 覆盖层预埋花管法灌浆单孔花管下设工序施工质量验收评定表 (25)表3.4.3 覆盖层预理花管法灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表及填表说明 (26)表3.4.3覆盖层预埋花管法灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 (27)表3.5隧洞回填灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (28)表3.5隧洞回填灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表 (29)表3.5.1隧洞回填灌浆单孔封堵与钻孔工序施工质量验收评定表及填表说明 (30)表3.5.1 隧洞回填灌浆单孔封堵与钻孔工序施工质量验收评定表 (31)表3.5.2 隧洞回填灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表及填表说明 (32)表3.5.2 隧洞回填灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 (33)表3.6钢衬接触灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (34)表3.6钢衬接触灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表 (35)表3.6.1 钢衬接触灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表及填表说明 (36)表3.6.1 钢衬接触灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表 (37)表3.6.2 钢衬接触灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表及填表说明 (38)表3.6.2 钢衬接触灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 (39)表3.7劈裂灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (40)表3.7劈裂灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表 (41)表3.7.1 劈裂灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表及填表说明 (42)表3.7.1 劈裂灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表 (43)表3.7.2 劈裂灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表及填表说明 (44)表3.7.2 劈裂灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 (45)表3.8混凝土防渗墙单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (46)表3.8混凝土防渗墙单元工程施工质量验收评定表 (47)表3.8.1 混疑土防渗墙造孔工序施工质量验收评定表及填表说明 (48)表3.8.1 混凝土防渗墙造孔工序施工质量验收评定表 (49)表3.8.2 混疑土防渗墙清孔工序施工质量验收评定表及填表说明 (50)表3.8.2 混凝土防渗墙清孔工序施工质量验收评定表 (51)表3.8.3 混疑土防渗墙混疑土浇筑工序施工质量验收评定表及填表说明 (52)表3.8.3 混凝土防渗墙混凝土浇筑工序施工质量验收评定表 (53)表3.9高压喷射灌浆防渗墙单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (54)表3.9高压喷射灌浆防渗墙单元工程施工质量验收评定表 (55)表3.9.0 高压喷射灌浆防渗墙单孔施工质量验收评定表及填表说明 (56)表3.9.0 高压喷射灌浆防渗墙单孔施工质量验收评定表 (57)表3.10水泥土搅拌防渗墙单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (58)表3.10水泥土搅拌防渗墙单元工程施工质量验收评定表 (59)表3.10.0水泥土搅拌防渗墙单桩施工质量验收评定表及填表说明 (60)表3.10.0 水泥土搅拌防渗墙单桩施工质量验收评定表 (61)表3.11地基排水孔排水单孔及单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (62)表3.11地基排水孔排水单孔及单元工程施工质量验收评定表 (63)表3.11.1地基排水孔排水工程单孔钻孔工序施工质量验收评定表及填表说明 (64)表3.11.1 地基排水孔排水工程单孔钻孔工序施工质量验收评定表 (65)表3.11.2 地基排水孔排水工程单孔孔内及孔口装置安装工序施工质量验收评定表及填表说明 (66)表3.11.2 地基排水孔排水工程单孔孔内及孔口装置安装工序施工质量验收评定表 (67)表3.11.3 地基排水孔排水工程单孔孔口测试工序施工质量验收评定表及填表说明 (68)表3.11.3 地基排水孔排水工程单孔孔口测试工序施工质量验收评定表 (69)表3.12地基管(槽)网排水单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (70)表3.12地基管(槽)网排水单元工程施工质量验收评定表 (71)表3.12.1 地基管(槽)网排水工程铺设基面处理工序施工质量验收评定表及填表说明.. 72表3.12.1 地基管(槽)网排水工程铺设基面处理工序施工质量验收评定表 (73)表3.12.2 地基管(槽)网排水工程管(槽)网铺设及保护工序施工质量验收评定表及填表说明 (74)表3.12.2 地基管(槽)网排水工程管网铺设及保护工序施工质量验收评定表 (75)表3.13锚喷支护单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (76)表3.13锚喷支护单元工程施工质量验收评定表 (77)表3.13.1 锚喷支护锚杆工序施工质量验收评定表及填表说明 (78)表3.13.1 锚喷支护锚杆(包括钻孔)工序施工质量验收评定表 (79)表3.13.2锚喷支护喷射混疑土工序施工质量验收评定表及填表说明 (80)表3.13.2 锚喷支护喷射混凝土工序施工质量验收评定表 (81)表3.14预应力锚索加固单根及单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (82)表3.14预应力锚索加固单根及单元工程施工质量验收评定表 (83)表3.14.1 预应力锚索加固单根钻孔工序施工质量验收评定表及填表说明 (84)表3.14.1 预应力锚索加固单根钻孔工序施工质量验收评定表 (85)表3.14.2 预应力锚索加固单根锚束制作安装工序施工质量验收评定表及填表说明 (86)表3.14.2 预应力锚索加固单根锚束制作安装工序施工质量验收评定表 (87)表3.14.3预应力锚索加固单根外锚头制作工序施工质量验收评定表及填表说明 (88)表3.14.3预应力锚索加固单根外锚头制作工序施工质量验收评定表 (89)表3.14.4 预应力锚索加固单根锚索张拉锁定工序施工质量验收评定表及填表说明 (90)表3.14.4 预应力锚索加固单根锚索张拉锁定工序施工质量验收评定表 (91)表3.15钻孔灌注桩工程单桩及单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (92)表3.15钻孔灌注桩工程单桩及单元工程施工质量验收评定表 (93)表3.15.1 钻孔灌注桩工程单桩钻孔工序施工质量验收评定表及填表说明 (94)表3.15.1 钻孔灌注桩工程单桩钻孔工序施工质量验收评定表 (95)表3.15.2钻孔灌注桩工程单桩钢筋笼制安工序施工质量验收评定表及填表说明 (96)表3.15.2 钻孔灌注桩工程单桩钢筋笼制作安装工序施工质量验收评定表 (97)表3.15.3 孔灌注桩工程单桩混疑土浇筑工序施工质量验收评定表及填表说明 (98)表3.15.3钻孔灌注桩工程单桩混凝土浇筑工序施工质量验收评定表 (99)表3.16振冲法地基加固单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (100)表3.16振冲法地基加固单元工程施工质量验收评定表 (101)表3.16.0振冲法地基加固工程单桩施工质量验收评定表及填表说明 (102)表3.16.0 振冲法地基加固单桩施工质量验收评定表 (103)表3.17强夯法地基加固单元工程施工质量验收评定表及填表说明 (104)表3.17强夯法地基加固工程单元工程施工质量验收评定表 (105)3.地基处理与基础工程表3.1 岩石地基帷幕灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表及填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。

灌浆工程
表4101 岩石地基帷幕灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表表4102 岩石地基固结灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表表4103隧洞回填灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表
表4103钢衬接触单孔及灌浆单元工程施工质量验收评定表
表4101岩石地基帷幕灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表
表4101.1岩石地基帷幕灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表
表4101.2岩石地基帷幕灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表
表4102岩石地基固结灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表
表4102.1岩石地基固结灌浆单孔钻孔工序施工质量验收评定表
表4102.2岩石地基固结灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表
表4103隧洞回填灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表
表4103.1隧洞回填灌浆单孔封堵与钻孔工序施工质量验收评定表
表4103.2隧洞回填灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表
表4104钢衬接触单孔及灌浆单元工程施工质量验收评定表
表4104.1钢衬接触单孔钻孔工序施工质量验收评定表
表4104.2钢衬接触单孔灌浆工序施工质量验收评定表。

工程材料验收申请单申请单位：XXX工程有限公司工程项目：XXX项目申请日期：XXXX年XX月XX日一、申请材料序号材料名称规格型号厂家/供应商数量备注1 水泥 42.5R XXX水泥厂 500吨2 钢筋 HRB400 XXX钢铁有限公司 100吨二、材料验收依据根据《建筑工程质量管理条例》（XXXX年修订）第X条第X款，本单位申请对上述工程材料进行验收。

三、材料验收标准1. 水泥1.1 外观应无明显结块、雨痕、裂纹等缺陷；1.2 浆体流动性良好，泥水分离现象不明显；1.3 水泥净浆振动不宜大于3min；1.4 初凝时间不应早于标准时间；1.5 压碎值应符合相关标准要求。

2. 钢筋2.1 表面应光滑，无明显麻点、剥离等缺陷；2.2 规格、型号、长度应符合设计要求；2.3 钢筋强度符合GB1499.2-XXXX标准要求；2.4 弯曲度应符合设计规范。

四、验收过程1. 准备工作1.1 安排合格的检验人员，准备验收所需的器具和设备；1.2 到场人员须佩戴安全防护装备，确保人员安全。

2. 验收方法2.1 对水泥进行抽样检验，参照《水泥质量检验规程》（XXXX年修订）执行；2.2 对钢筋进行外观检查、规格量测和强度试验，参照《钢筋检验方法》（XXXX年修订）执行。

3. 验收结果记录3.1 对于合格的材料，填写验收记录，签字确认；3.2 对于不合格的材料，填写不合格报告，要求供应商进行重新提供或更换。

五、申请单位意见经过对上述材料的验收，本单位认为所提供的水泥和钢筋符合验收标准，现申请贵单位对其进行验收确认，并解决不合格材料的问题。

申请人签字：日期：XXXX年XX月XX日六、工程部门审批经工程部门对申请材料验收申请单进行审查，同意对所申请材料进行验收确认，并要求供应商对不合格材料进行重新提供或更换。

审批人签字：日期：XXXX年XX月XX日七、供应商回复我们已收到贵单位的工程材料验收申请单，并将对申请材料进行验收确认。

6
施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位
7
承建
单位
申报
记录
本次申报部位施工缺陷修补作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始施工缺陷修补作业。
申报人：
申报日期：年月日
监理
机构
审签
记录
□同意按计划进行本次缺陷修补作业
□完成施工准备工作后重新申报
□
审签人：
审签日期：年月日
芙蓉江浩口水电站工程
裂缝灌浆裂缝性状描述表
承建单位：中国水利水电第十四工程局有限公司合同编号：YHSD/SG001-2013
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
单元工程名称
及编码
工程部位
裂缝性状描述图：
裂缝
统计
承建
单位
检验
意见
复检人：
检验日期： 年月日
监理
机构
签证
意见
监理机构：
签证人：
检验日期：年月日
终检人：
检验日期： 年月日
芙蓉江浩口水电站工程
混凝土施工缺陷修补作业申报（许可签证）表
承建单位：中国水利水电第十四工程局有限公司合同编号：YHSD/SG001-2013
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
单元工程名称及编码
工程部位
修补依据
浇筑时段
计划修补作业时段
施工缺陷类型
□错台、挂帘 □麻面、砂斑、脱皮 □钢筋露头 □蜂窝、架空□气泡
yhsdsg0012013单位工程名称分部工程名称分项工程名称单元工程名称及编码工程部位修补依据浇筑时段计划修补作业时段施工缺陷类型错台挂帘麻面砂斑脱皮钢筋露头蜂窝架空气泡施工准备工作检查记录序号承建单位自检监理抽查设计文件施工技术措施计划交底作业技术工人经培训合格修补施工机具的性能数量完好率满足施工质量和施工进度要求工作平台搭设作业区通风照明条件到位劳动组织完成交通临时设施和风水电等必须的辅助生产设施就绪施工安全施工环境保护和文明施工措施到位承建单位申报记录本次申报部位施工缺陷修补作业条件已经具备施工准备已经就绪报请检查并批准按申请日期开始施工缺陷修补作业

2014年1月26日—2014年2月1日

8-43 8-44 8-45 8-46 8-47 8-48 8-49 8-50 8-51 8-52 8-53 8-54 8-55 8-56 8-57 8-58 8-59 8-60 8-61 8-62 8-63 8-64 8-65 8-66 8-67 8-68 8-69 8-70 8-71 8-72 8-73 8-74 8-75 8-76 8-77 8-78 8-79 8-80 8-81 8-82 8-83
充填灌浆单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 孔号 1.封堵与钻孔 工序 评定 结果 大冶市高河闸除险加固工程第一标段 防渗工程 底板浆砌石第八排充填灌浆（0+042.5-0+082.5） 单元工程量 施工单位 施工日期
湖北大禹水利水电建设有限责任公司大冶市高河闸除险加固工程第一标段项目部
2.灌浆 其中：灌浆工序质 量等级为优良
单孔（桩 施工单位自评意见 、槽） 质量验收 评定 监理单位评定意见 本单元工程内共有 单元工程效果（或实 体质量检查） 1 2 3 单元工程效果（或实体质量）检查符合 单元工程质量等级评定为： 施工单位自评意见 （签字，加盖公章） （签字，加盖公章） 年 经进行单元工程效果（或实体质量）检查，符合 单元工程质量等级评定为： 监理单位复核评定意见 （签字，加盖公章） 年 注：1、对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176规定。 注：2、本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 月 日 要求， 孔（桩、槽）100％合格，其中优良孔占 月 日 ％。 要求， 孔（桩、槽）100％合格，其中优良孔占 ％。 孔（桩、槽），其中优良 孔（桩、槽），优良率 ％

帷幕灌浆单元工程质量评定表
工程承建单位：合同编号：No：
单位工程名称或编码
分部工程名称或编码
单元工程名称或编码
施工时段
序号
检查项目
各孔质量情况
1
钻
孔
孔位偏差
2
△孔深偏差
3
偏斜率(深孔及辅助帷幕孔)<1.5%
4
灌
浆
灌浆段长
5Hale Waihona Puke 钻孔冲洗及压水试验6
△使用压力
7
△浆液及浆液变换标准
8
△结束标准
9
封孔
10
灌浆中断影响程度
11
△灌浆记录
各孔质量评定
本单元工程内共有孔，其中优良孔，优良率%。
施工单位质检
评定等级
质检员：
质检部门：
质检负责人：
日期：年月日
认证等级
监理单位：
认证人：
日期：年月日
说明：（1）有△标记为主要检查、检测项目；（2）质量检查标记符号：符合：√，基本符合：√\；（3）各孔质量评定标记符合：合格：√，优良：○；一式四份，报监理部（处），完成认证后返回申报单位两份，作分部、单位工程验收资料备查。

表4-5-2 灌浆工程申请（许可）单同意灌注补充完善施工准备工作后重新申报说明：1、一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。

表4-5-1 灌浆钻孔工序质量检验签证表承建单位：合同编号：№:说明：1、本表适用浅孔固结、回填灌浆钻孔检验签证。

2、一式四份报送监理机构,监理签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。

3、各孔检测数据凡可用数据表示的均应填写数据，不便用数据表示的可用符号表示。

“√”表示“符合质量标准”，“×”表示“不合格”，“○”表示优良。

灌浆工程准灌证说明：本表一式四份报监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。

表4-5-4 固结灌浆单元工程质量等级评定表说明：1、一式四份报监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。

2、凡设计要求可用数据表示的应在“质量标准”栏注明。

3、各孔检测数据凡可用数据表示的均应填写数据，不便用数据表示的可用符号表示，“√”表示“符合质量标准”，“×”表示“不合格”，“○”表示“优良”。

表4-5-8 抬动监测钻孔及安装工序质量检验签证表说明：1、表中检查结果为承建单位终检人员和监理机构签证人员共同检查结果。

2、一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查表4-5-9 帷幕灌浆钻孔终孔质量检验签证单说明：本表一式四份，会签后各留存一份。

表4-5-10 帷幕灌浆单元工程质量等级评定表说明：1、本表一式四份报监理机构,质量评定完成后返回承建单位二份。

2、各孔检测数据凡可用数据表示的均应填写数据，不便用数据表示的可用符号表示，“√”表示“符合质量标准”，“×”表示“不合格”。

3、各孔质量评定用符号表示，“○”表示优良，“√”表示合格，“×”表示“不合格”。

千丈岩水电站工程固结灌浆单元工程质量评定表施工单位：中国水利水电第九工程局有限公司千丈岩水电站大坝项目部合同编号：QZY/SG06－2011注：“O”表示优良，“V”表示合格，“▲”表示主要检查项目。

千丈岩水电站工程固结灌浆准灌证施工单位：中国水利水电第九工程局有限公司千丈岩水电站大坝项目部合同编号：QZY/SG06－2011千丈岩水电站固结灌浆钻孔检查验收表施工单位：中国水利水电第九工程局有限公司千丈岩水电站大坝项目部合同编号：QZY/SG06－2011千丈岩水电站工程基础灌浆工程验收申请表施工单位：中国水利水电第九工程局有限公司千丈岩水电站大坝项目部合同编号：QZY/SG06－2011千丈岩水电站工程灌浆钻孔钻进、冲洗、压水试验记录表施工单位：合同项目名称：施工类别：钻机类型：编号：技术员：质检员：机长：班长：监理：--灌浆记录表施工机组：段次：孔段自米至米计米灌注日期：年月日第页技术员：机长：班长：监理：日期：--施工单位：合同项目名称：编号：技术员：机长：班长：监理：日期：--施工单位：合同项目名称：编号：技术员：机长：班长：监理：日期：--：--9.2质量综合成果汇总表、统计表--千丈岩水电站固结灌浆原始报表封面工程项目：灌浆部位：桩号：孔类：孔号：灌段自米至米，段长米。

单位吸浆量：开始公升/分，终止公升/分，灌浆前地下涌水量公升/分。

水泥标号：水灰比变化灌浆压力变化：MPa，总耗灰量公斤。

纯耗灰量：公斤、孔平均耗灰量：公斤、单位耗灰量：公斤/米。

纯灌日期：时分，灌浆中断：次数历时时分。

备注：资料校核：年月日资料整理：年月日机组--千丈岩水电站固结灌浆成果综合一览表施工单位：结束日期：年月日排序：第页监理：质检员：技术员：资料员：--千丈岩水电站固结灌浆检查孔综合成果表施工单位：完成日期：年月日监理：质检员：技术员：资料员：--千丈岩水电站工程固结灌浆完成情况汇总（统计）表合同项目名称：合同编号：施工单位：监理单位：施工时段：监理：质检员：技术员：资料员：--千丈岩水电站工程固结灌浆分序成果表合同项目名称：合同编号：施工单位：监理单位：施工时段：监理：质检员：技术员：资料员：--千丈岩水电站工程固结灌浆工程量汇总（统计）表合同项目名称：合同编号：施工单位：监理单位：施工时段：监理：质检员：技术员：资料员：--。

不小于设计值
2
处理后地基土的强度
不小于设计值
3
变形指标
应符合设计要求
一般项目
1
原材料检验
注浆用砂
粒径
＜2.5
mm
细度模数
＜2.0
含泥量
＜3.0
%
有机物含量
＜3.0
%
注浆用黏土
塑性指数
＞47
黏粒含量
＞25
%
含砂量
＜5.0
%
有机物含量
＜3.0
%
粉煤灰
细度模数
不粗于同时使用的水泥
烧失量
≤3.0
%
水玻璃：模数
3.0〜3.3
其他化学浆液
应符合设计要求
2
注浆材料称量
±3
%
3
注浆孔位
±50
mm
4
注浆孔深
±100
mm
5
注浆压力
±10
%
总承包单位
检查结果
项目专业工程师：
年月日
施工单)单位验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)年月日
表5.6.6注浆地基工程检验批质量验收记录
表5.6.6 工程编号：
单位(子单位)
工程名称
分部(子分部)工程名称
分项工程名称
验收部位
总承包单位
项目负责人
施工单位
项目负责人
分包单位
分包项目负责人
施工执行标准
名称及编号
专业工长(施工员)
类别
序号
检验项目
质量标准
单位
施工单位自检记录
检查结果
主控项目
1
地基承载力

工程初步验收申请表申请单位：________________________项目名称：________________________项目地址：________________________项目负责人：______________________联系电话：______________________申请人谨向有关部门提出工程初步验收申请，请对项目进行验收。

一、工程概况1. 工程名称：2. 工程地址：3. 项目经理/负责人：4. 建设单位：5. 施工单位：6. 监理单位：7. 验收时间要求：二、工程内容请简要描述工程项目的内容、规模和实施情况。

三、验收依据请列出本次工程初步验收所依据的文件、规范或标准。

四、申请材料清单请将以下申请材料逐一列出，并附上相应的复印件。

1. 建设工程规划许可证及批复文件2. 工程建设总承包合同（如适用）3. 工程设计图纸及变更申请记录4. 工程施工组织及实施方案5. 设备、材料、零部件采购合同及采购清单6. 工程质量检测报告7. 工程竣工图纸及验收报告8. 环境影响评价报告（如适用）9. 工程竣工验收报告五、工程质量情况请简要描述工程项目的质量管理情况，包括质量控制措施、材料采购情况、工艺操作等。

六、工程安全情况请简要描述工程项目的安全管理情况，包括施工现场安全措施、作业人员安全培训等。

七、工程进度情况请简要描述工程项目的进度情况，包括计划进度、实际进度、变更情况等。

八、存在问题及处理情况请列出工程项目中存在的问题，并对处理情况进行说明。

九、申请备注请在此备注栏中补充其他需要说明的事项。

十、申请人意见请申请人在此栏中陈述对初步验收的看法和建议。

以上所述，本单位郑重申请工程初步验收。

申请人签字：______________日期：____________________审核部门：______________日期：____________________备注：此表一式两份，申请部门存一份，审核部门存一份。

2
石体砌筑 饱满, 砌缝密实, 无架空等现象
翻撬观察 于 3 块
先砌筑角石, 再砌筑镶面石, 最后砌
3
墩、 墙砌石 筑 填 腹 石 。 镶 面 石 的 厚 度 应 不 小 于
体砌筑
30cm 。 临 时 间 断 处 的 高 低 差 应 不 大 于
1.0m, 并留有平缓台阶
观察、 测量
全数检查
主 4
控 项 目
7
砌缝饱满
度与密实度
水泥砂浆
1
沉入度
饱满且密实
符合设计要求, 允许偏差为±1cm
观察、 测量
试坑法
压水试验 钻孔检查 现场抽检
每 20 延米抽查 1 处,
每处 3 延米, 但每个单
元工程不应少于 3 处
坝高 1/3 以下, 每砌筑 10m 高挖试坑 1 组; 坝高 1/3～2/3 处, 每砌筑 15m 高挖试坑 1 组; 坝高 2/3 以 上, 每砌筑 20m 高挖试坑 1 组
河道疏浚单元工程施工质量标准
单位工程名称 分部工程名称
贵州省正安县三江河碧峰集镇、 安场集镇河
工序编号
段治理工程
施工单位
陕西省宝鸡峡工程局
单元工程名称、 部位
施工日期 4 月 日～ 5 月 20 日
项次 检验项目
质量标准
检验数量
检验数量
检查( 测) 记录或 备查资料名称
合 合格数 格
率
主 控
河道过水断 1
主控项目检验点 100%合格, 一般项目逐项检验点的合格率 %, 且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为:
( 签字, 加盖公章)
年月日
监理单位 复核意见
经复核, 主控项目检验点 100%合格, 一般项目逐项检验点的合格率 %, 且不合格点不集中分布。

6
浆液
应符合规范或设计要求
7
△灌浆压力
应符合设计要求
8
每次灌浆量
应符合设计要求
9
每孔灌浆次数
应符合设计要求
10
封孔
应符合规范或设计要求
11
△灌浆记录
齐全、清晰、准确
各孔质量评定
本单元工程共有孔，其中优良孔，优良率为%
评定意见
单元工程质量
施
工
单
位
年月日
(监理)
建设
年月日
单位
水利水电工程
表1.9土坝灌浆单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
检验日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
各孔检测结果1ຫໍສະໝຸດ 2345
6
7
8
9
10
1
钻
孔
孔序
应符合设计要求
2
孔位
允许偏差+10cm
3
△孔深
不得小于设计孔深
4
偏斜率
应符合规范或设计要求
5
灌
浆
灌浆段长
应符合设计要求

帷幕灌浆验收用表格表格填写及使用说明一、表格填写1.工程名称：金安桥水电站；2.工程部位：分部工程所在部位；3.工程项目：灌浆工程；4.灌浆类别：回填灌浆、固结灌浆、帷幕灌浆或接缝灌浆等；5.地距：指孔位所在位置的开孔面至钻机底座的距离（垂直或斜距），排架上施工时为开孔口与钻机底座的距离；6.孔号、孔序及桩号：原则上按设计图或施工图统一填写，如有调整则按调整后的实际情况填写；7.压力阶段：单点法为一个压力阶段，五点法为三个压力阶段；8.全压力：需考虑地下水位所在的位置及孔斜的影响；9.承建单位：施工单位全称；10.施工单位：施工队全称；11.弃浆量：包括管路占浆、无效孔段占浆及槽内余浆；12.水尺对应浆量：采用杭探厂生产的200L搅拌槽时，考虑浆液搅拌过程中有波动，满槽时槽内浆量亦不足200L，根据计算每cm水尺读数对应浆量取4.2L；13.纯灌时间：孔段用于灌浆作业的时间，不包括中断或间歇时间；14.延灌时间：孔段自开始至结束总历时；15.栓塞压缩：每个塞球按2cm~3cm计算，压缩值与塞球规格成正比；16.内管上余：指外管顶端与内管顶端的差值；17.统计图表及竣工图：按照《水工建筑物水泥灌浆施工技术规范》(DL/T 5148-2001)的有关规定；18.单元工程验收表格：按照《水电水利基本建设工程质量等级评定标准第一部份：土建工程》（DL/T5113.1-2005）有关规定填写。

二、使用说明1.由于灌浆采用自动记录仪，孔壁冲洗记录表(5.2-1)、裂隙冲洗记录表(5.2-5)、检查孔压水试验流量观测记录表(5.2-9)、先导(物探)孔水位观测记录表(5.2-3)、灌浆记录表(5.1-5)、接缝灌浆记录表（5.4-5）仅作为临时手工记录时采用；2.浆液检测记录表（表5.1-6）主要用于监理人员检测浆液比重,施工单位临时采用手工记录时检测浆液比重亦用此表；3.上表中备注栏标注“一式两份”的表格，由施工单位填写；施工单位、监理单位各保存一份。

注入水泥
(kg）
弃灰量
（kg)
单位注入量(kg/m）
开始时间
结束时间
备
注
机（班）长: 记录: 质检： 现场监理：
金家箐水库工程
灌浆工程简易压水记录表
承建单位： 合同编号： №
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
工程部位
孔号
孔序
段次
段位
自 m至 m
日 期
时 分
间 隔 时 间
（分钟）
压 力
（MPa）
读 数
金家箐水库工程
趾墙固结灌浆工程准灌证（灌前检查验收签证单）
承建单位： 合同编号： №
单位工程名称
贵阳市乌当区金家箐水库工程
分部工程名称
单元工程名称
工程部位
环号
孔号
孔序
段次
施工时段
自 年 月 日至年月 日
钻孔开口高程（m）
钻孔基岩面高程(m）
项次
检查及检测项目
设计要求
检验记录
1
灌 浆 孔
孔 深（m）
2
孔封孔记录表
承建单位: 合同编号： №：
单位工程名称
分部（分项)工程
名称
单元工程名称
工程部位
孔 号
封孔方法
孔深
（m）
封孔时间
水灰比
浆量
封孔压力
（MPa)
开始
结束
历时
(分）
起始读数
（L）
终止读数
(L）
耗浆量
(L)
时
分
时
分
机长： 班长: 记录员： 年 月 日
金家箐水库工程
号孔钻孔记录第 页 共 页

1.孔深 2.灌浆次序 主 控 3.灌浆压力 项 4.浆液浓度 目 5.结束标准 6.施工记录 1.孔位偏差 一 2.孔径 般 项 3.中断处理 目 4.封孔
穿过脱空区或进入岩石10cm 分X序施工 XMPa I序XX II序XX 在设计压力下注入率不大于 1L/min后继续灌注10min 齐全、准确、清晰 允许偏差≤XXcm（任意方向） ≥XXmm 无中断或虽有中断，但处理及 时，经检查分析，基本不影响 灌浆质量 符合设计要求 各孔质量评定
本单元工程共有回填灌浆孔 XX 个，灌浆效果检查符 合设计要求，各个回填灌浆孔全部达到合格标准，其 中优良孔占 XX %
施工单位 年 月 日
监理工程师 年 月 日
ห้องสมุดไป่ตู้
12.5
I
0.3
√ √ √
3 50
√ √ ○
本单元工程内共有回填灌浆孔 X个，全部合格，其中优良孔 X 个，优良率 X % 检查孔注浆试验结果：布置 X个检查孔，向检查孔内注入水灰比为2：1的水泥浆，压力 单元工程效果检查 XMPa，初始10min内注浆量分别为XX、XX、XX、XXL,符合规范规定（规范规定初始10min内注 浆量不大于10L为合格） 评 定 意 见 单元工程质量等级
XXXX电站工程
通过钻孔进行回填灌浆工程单元工程质量评定表
承建单位：XXXX标项目部 单位工程名称及编码 XXXX设施（之间加两个空格） 分部工程名称及编码 单元工程名称及编码 XXXX洞室段（之间加两个空 格） 水工隧洞回填灌浆 （换行） XXXX 单元工程量 检验日期 工程部位 合同编号：XXXX号 （留空手写）XXXXm² 手写没下划线 第XX单元（换行） XXXX 各孔检测结果（孔号） 项 类 检查项目 质量标准