高 山-留-头晕和眩晕病例分析
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周围性眩晕病例分析与诊疗讲解材料
周围性眩晕病例分析与诊疗讲解材料一、病例分析：患者，女性，52岁，主诉眩晕症状已有1周。
患者称感到周围环境旋转，并伴有恶心、呕吐，不稳定站立及行走。
除此之外，患者无其他不适症状。
既往病史中无神经系统疾病、心血管疾病和内分泌系统疾病史。
家族史中无眩晕相关疾病。
根据病史、主诉和体格检查，我们可以初步判断患者可能患有以下疾病：1.羊癫疯：本病患者常表现为癫痫发作，癫痫发作时可伴有视觉异常及眩晕症状。
2.良性位置性眩晕：常在特定的头颈位置改变时发生眩晕，症状往往持续数秒至数分钟。
患者常年轻女性多于中、老年男性。
3.梅尼埃病：为一种内耳疾病，患者常感到自身旋转的错觉，并伴有耳鸣、听力下降及耳堵感。
二、诊疗讲解：1.详细病史采集：包括疾病发作的频率、持续时间、伴随症状等，以及与病情相关的触发因素等。
2.体格检查：可通过检查眼球的运动、平衡能力和神经系统状况等，来初步判断病情。
3.血液检查：进行常规血液检查，排除内分泌疾病、血液病和感染等因素引起的眩晕。
4.影像学检查：如CT和MRI，用于检查颅内病变，包括肿瘤、梗死和出血等。
5.实验室检查：如内耳电生理学检查和前庭功能评估，用于检查内耳和前庭功能的异常情况。
6.特殊检查：有需要时可以进行眼震电图和前庭诱发电位检查，用于评估内耳和前庭功能的动态变化。
7.治疗方法：根据不同病因选择不同治疗方法。
对于良性位置性眩晕，常采用物理疗法，如颈部操纵和位变操纵。
对于梅尼埃病，常使用抗晕药物和血管收缩药物治疗。
对于羊癫疯，常使用抗癫痫药物治疗。
综上所述，对于眩晕病例的分析和诊疗，首先需要详细了解患者的病史和主诉，然后进行体格检查和相关检查，最后根据病因选择合适的治疗方法。
同时，在诊疗过程中需要与患者进行充分沟通，解释病情和治疗方案，以便患者能够积极配合治疗，提高治疗效果。
病例分析——眩晕
病例分析——眩晕
病例分析
康某某，男，62岁，患者20年前出现头晕，初较轻微，未经治疗，后渐加重。
曾在西安市人民医院查CT示：脑沟增宽，诊断为美尼尔氏综合征，先后服用头痛粉、天麻丸、眩晕停等药物治疗，时轻时重。
近半年去南方工作，因不适应南方饮食、气候，眩晕加重，尤其晨起及劳累后，觉天旋地转，不能站立，伴恶心、呕吐，有时晕仆。
现症见：头晕目眩，不敢视物和转动头部，伴恶心，耳鸣，肢体有麻木感，倦怠乏力，纳少，舌硬，言语不清，体胖，面色无华，精神不振，双目喜闭不欲睁。
舌边红，苔黄腻，脉滑数。
诊断
中医诊断：眩晕（痰湿阻滞，肝郁化热）。
西医诊断：美尼尔氏综合征。
•方药：
白术10g，茯苓15g，泽泻12g，橘红12g，旱半夏10g，枳实10g，竹茹10g，胆南星9g，龙胆草12g，天麻10g，菊花10g，钩藤15g，甘草3g。
15剂，水煎服。
二诊
头晕减轻，已无天旋地转感，诸症均减，唯耳鸣、眠差，舌脉同前。
加灵磁石30g，夜交藤30g。
15剂，水煎服。
三诊
头晕又减，已能稍稍劳作，恶心、耳鸣减轻，肢体仍有麻木感，舌硬，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
•方药：
白术10g，茯苓15g，泽泻12g，橘红12g，旱半夏10g，胆南星9g，天麻10g，菊花10g，钩藤15g，灵磁石30g，夜交藤30g，郁金10g，节菖蒲10g，乌梢蛇15g，地龙15g，穿山甲12g，甘草3g。
15剂，水煎服。
四诊
头晕基本消失，余症均无。
为巩固疗效，嘱其继服上方药1个月。
半年后随访，头晕未犯，病获痊愈。
高 山-留-头晕和眩晕病例分析
发出眼震，也未诱发出眩晕。复位一次成功。
高山
1
2015/12/16
BPPV
是因为动脉狭窄供血不
X 足导致病人反复眩晕？
无症状的椎动脉狭窄
因为无症状性椎动脉狭 窄年卒中风险仅0.4%。
所以，不需要也不应该放支架。 应给予药物治疗：他汀及阿司匹林。
高山
最后诊断： 1、BPPV（右侧后半规管）； 2、无症状性左侧椎动脉起始部粥样硬化性狭窄； 3、高脂血症。
此后病人离开了原来的居住地，到了风景秀丽的南方。换环境后 小的发作明显减少，大的发作也有所减少，最长曾经有2个月不发 作。但今年10月份以来发作又开始增多，大的发作2-3天一次，小 的发作更频繁。
高山
病史询问到这里，印象：复发性眩晕 复发性眩晕常见的病因：BPPV、前庭性偏头痛（VM）、梅尼埃病 （MD）、前庭阵发症（VP）、后循环TIA、精神性。
2015/12/16
头晕和眩晕病例分析
高山 北京协和医院神经内科
2014年12月门诊病例
基本信息：男，50岁，从外地来，本人在医院工作。 主诉：一年半以来有两个阶段的发作性头晕。
第一阶段
特点：
一年半以前，典型的变位性晕， 特别是由平卧位向右侧翻身以及 从坐位平躺时最明显，症状持续 时间为数秒至数十秒，表现为头 晕或眩晕。反复发作。
良性复发性眩晕治疗参照前庭性偏头痛，前庭性偏头痛治疗参照偏 头痛。
与偏头痛类似，诊断依据的是病史，而不是辅助检查。
高山
4
2015/12/16
2015年8月门诊病例
基本信息：男，75岁，本市病人。 主诉：发作性头晕耳鸣3个月。
现病史
症状：发作性，头忽悠一下，伴右耳鸣，持续数秒钟。头不晕了， 耳鸣也消失。向右侧卧位时偶有瞬间耳鸣。走路时有发作，坐着 不动或站着不动时也有发作，但走路时发作更多。 频率：发作很频繁，最频繁时每2-3分钟发作一次，多到无法计 算。发作少时每日也至少2-3次。
关于眩晕病案的总结
关于眩晕病案的总结
眩晕病案总结
一、病例概述
患者男性，55岁，因长期头晕、恶心、呕吐就诊。
患者自述症状已持续数月，尤其在早晨起床和疲劳后加重。
曾接受过多种药物治疗，但效果不佳。
二、诊断与治疗
经过详细询问病史、体格检查和必要的辅助检查，诊断为眩晕病。
针对患者的具体情况，采用以下治疗方法：
1. 药物治疗：给予扩张血管、改善微循环的药物，以缓解头晕症状。
2. 物理治疗：通过康复训练，提高患者的平衡感和本体感觉，从而减轻眩晕。
3. 心理治疗：针对患者的焦虑和抑郁情绪，进行心理疏导和认知行为治疗。
三、治疗效果
经过一个月的治疗，患者眩晕症状明显改善，恶心、呕吐等症状消失。
复查结果显示，患者前庭功能明显恢复。
四、总结与建议
眩晕病是一种常见的神经系统疾病，多发于中老年人。
该病的治疗需要综合考虑患者的具体情况，包括病因、症状、身体状况等。
对于长期眩晕的患者，应尽早接受诊断和治疗，以免影响生活质量。
此外，患者应保持良好的生活习惯，如规律作息、合理饮食等，以预防眩晕的复发。
如出现持续的眩晕症状，应及时就医。
眩晕(三甲期间)肝火亢盛
首次病程记录2013-12-1011:01姓名王海涛、性别男、年龄63岁、因“间断头晕、头胀痛10年，加重伴恶心30分钟”于2013年9月23日08时39分以“眩晕”收入我院我疗区。
病例特点：1 该患于5年前无明确原因出现头晕、头胀痛，双眼胀痛，面红，目赤，有恶心未呕吐，素急躁易怒，失眠多梦，曾自测血压最高时为180/110mmHg，就诊于当地医院明确诊断为“高血压病”，口服降压药物后症状缓解，血压可维持140/90mmHg范围内，间断口服卡托普利25mg每日一次。
入院前30分钟无明确原因上述症状再次加重并伴恶心未呕吐。
为求进一步治疗急来我院收入我疗区。
现症：头晕、头胀痛、眩晕、耳鸣、急躁易怒、失眠多梦、面红，目赤，口干，口苦。
2 既往史：否认肝炎，结核，糖尿病病史。
否认食物及药物过敏史。
否认手术及输血史。
3 入院查体：T：36.3℃P：81次/分R：20次/分Bp：180/100mmHg 神清语明，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜略充血。
口唇略发绀，颈软，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界不大，心率71次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，腹软，无压痛、无肌紧张及反跳痛。
双下肢无水肿。
4 辅助检查：心电图示：窦性心律，T波异常。
头CT：未见明显异常。
胸片：心肺未见明显异常。
心彩：主动脉硬化，左室舒张功能减低，二尖瓣少量反流。
血甘油三酯 3.86mmol/L,总胆固醇6.85mmol/L,高密度脂蛋白0.07mmol/L,低密度脂蛋白3.83mmol/L,C-反应蛋白10.8mg/L，尿酸438umol/L,血常规，尿常规，血凝,肝功，电解质，血糖未见明显异常。
初步诊断：高血压病3级（极高危险组）诊断依据：1.间断头晕、头胀痛2年，加重伴恶心30分钟2.入院查体：P：81次/分Bp：180/100mmHg 双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜略充血。
口唇略发绀，颈软，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界不大，心率81次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，双下肢无水肿。
高山病详谈
高山病详谈人们生活在海平面上的标准大气压为760mm汞高，氧分压是159mm汞高。
随着地势的增高，气压也逐渐降低，肺泡内的气体、动脉血液和组织内氧气分压也相应降低。
当人们从平原进入高原地区时，一般人需要2—3个月的时间，慢慢适应当地的低氧环境，使人们能在这种环境下生存，并能进行一般正常或接近正常的脑力及体力活动。
如果人不能适应高山低氧环境，则要发生高山病，如高原性心脏病、高原性细胞增多症、高原性高血压、高原性低血压等。
具体措施如下：l、对进入高原人员都应进行全面体格检查，一般健壮者都适应低氧环境凡是心、肺、肝、肾等有疾病的；高血二期、严重贫血者都不宜进入高原地区。
2、平时要加强体育锻炼，登山时控制登山速度，实行阶梯上升，逐步适应。
国内报道了3日内从平原抵海拔4200米处急性高度病发率为83 5％。
而由2260m经阶梯适在7－15天内抵4200m处时，发病率仅为52 .7％。
使用药物暂时减少不适应症状，不但不能提高机体对于低氧的适应能力，而目还会延缓人体的适应能力。
在登山过程中医务人员应加强巡视，做到早期发现、及早治疗。
3、初入高原者应减少体力劳动，以视适应程度逐步增加劳动量。
高原的劳动环境大多处于4000米以下，劳动能力影响比平原要降低30％－50％，应注意保暖，防止急性上呼吸道感染。
4、初入高原时应多食碳水化合物、多种维生素和易消化食品。
高碳水化合物食品可提供糖和增加肺部弥散能力，以便提高机体进入高原的适应能力。
绝对禁止饮酒。
高山病人入睡时间最好采取半卧位，减少右心静脉回流和肺毛细血管充血。
5、高原地区昼夜温差大要注意保温。
高原地区气候干燥，加强粘膜及皮肤的护理，防止皮肤干裂。
（一）、高山病形成的原因由于高度愈高，空气愈稀薄，气压就愈低，因此人体所需要的氧气压力也随之降低。
但是人体所需要的氧气含量仍然不变，为使血液中维持人体所需之含氧量，故必须增加红血球的含量，但人体自动增加红血球之含量需要几天的时间。
眩晕患者的临床病例分析
眩晕患者的临床病例分析1. 病例背景本文分析了一位眩晕患者的临床病例，以便更好地了解该病症的病因、症状和治疗方法。
患者是一名50岁女性，主诉频繁发作的眩晕感。
2. 病史记录患者在就诊时提供了她的病史。
她没有任何重大疾病史，也没有持续服用任何药物。
最近几个月内，她开始频繁出现眩晕症状，每次发作大约持续几分钟至十几分钟。
眩晕发作时伴有头晕、恶心和呕吐感。
患者还报告了耳鸣和听力减退的情况。
她在这期间做过多次眩晕的自我测试，其结果显示了一定的不平衡问题。
3. 临床检查在初步检查中，医生发现患者的眼睑和眼球运动正常，瞳孔对光反射敏感。
耳鼻喉科检查显示中耳区无明显异常。
听力测试表明患者在高频区有轻度听力减退。
测量体温、心率和血压均未发现异常。
基于患者的症状和检查结果，医生初步怀疑该患者患有良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。
4. 辅助检查为了进一步确认诊断，医生建议患者进行磁共振成像（MRI）扫描。
MRI扫描结果显示，患者内耳区域存在钙质结晶异常。
这一结果与医生的初步诊断相符，确认了患者的BPPV诊断。
5. 治疗方案根据诊断结果，医生开始为患者设计治疗方案。
首先，医生对患者进行了良性阵发性位置性眩晕治疗技术（Epley maneuver）的演示，并详细向患者解释了操作步骤和预期效果。
患者在医生的指导下进行了两次Epley maneuver，治疗后眩晕发作频率明显降低。
经过数周的治疗和康复指导，患者的眩晕症状逐渐减轻，头晕感和呕吐感也有所减轻。
6. 随访和康复医生对患者进行了多次随访，并根据患者的康复情况进行了调整治疗方案。
患者在治疗的同时也接受了自我康复训练，包括平衡训练和眩晕恢复体操。
在经过几个月的治疗和康复训练后，患者的眩晕症状已完全缓解，生活质量明显改善。
7. 结论本文通过分析一位眩晕患者的临床病例，详细介绍了该病例的病史、症状和诊断过程。
最终，该患者被诊断为患有良性阵发性位置性眩晕，并通过Epley maneuver和康复训练获得了良好的治疗效果。
天旋地转，眩晕恶心、呕吐、心慌的中医治疗病例报告分析
天旋地转，眩晕恶心、呕吐、心慌的中医治疗病例报告分析引起眩晕的疾病，有很多种、常见的疾病大概就是耳源性眩晕、比如说美尼尔氏综合症、耳石症眩晕、内耳眩晕症。
耳源性的眩晕大概占各种眩晕类型的一半。
第2大类型就是颈椎病引起的眩晕、大概有20%多。
第3大类型就是脑供血不足引起的各种眩晕。
其他的比如说贫血、肿瘤、低血糖、高血压、眼睛引起的都占了很少的一部分比例。
一般经过三甲综合医院的诊断，病因可以搞得很清楚。
只是治疗起来现代医学没有特效的方法。
中医对眩晕的治疗效果很好。
而且研究很深。
比如说痰湿、肝肾阴亏、肝阳上亢、气血不足、根据病因不同，中医治疗的方法也不太一样。
一般分为中药、内服调理治疗。
还有一个就是针灸穴位埋线等针法治疗。
最好的方法就是针药并用。
因为针灸穴位埋线可以在几天之内就见到清楚的疗效、疗效比较快。
而内服中药，一般的疗效比较稳定持久，但是速度不如针灸快。
所以说混合使用效果最好。
下面发2个我几年前遇见的，真实的疑难的眩晕病例基本情况：病例1山西长治张老师，患颈椎病头晕4-5年，在当地长期治疗，用过很多方法无效，听邻居候先生介绍他父亲心脏病，母亲头晕都是找我治好的，所以前来治疗。
因为是小学老师需要经常和小朋友讲话，但一说长了就头晕头沉，严重影响正常工作。
张老师不能劳累，不能低头，一低头就犯病。
当地医院检查诊断为颈椎突出，动脉硬化。
诊察后给予穴位埋线治疗。
穴位埋线治疗中埋线后在附近宾馆住下再每天针灸治疗，增强疗效，2天后拿中药回家服用.一月后来进行第二次治疗，说头晕比原来轻点了，但是还是有点晕，继续治疗。
第二次复诊又过一月来第三次治疗，张老师说头晕已经减轻一半多了，只是后脑勺这块还是不舒服。
继续治疗。
第三次复诊又过一月张老师来进行第四次治疗，说已经不怎么晕了，头重也减轻了。
张老师经过4次穴位埋线加中药治疗头晕自己感觉效果很好，后又介绍同事牛老师来治疗眩晕。
病例2牛邵敏先生，山西长治人。
头晕5-6年了，2012年开始每年在秋冬交季的时候发作1-2次，从2017年开始发作频繁。
病例分析：中医治疗眩晕
病例分析：中医治疗眩晕病例分析马某，女，39岁，2012年5月份感觉眩晕，耳鸣，时觉头沉，体倦乏力，但未引起重视。
2013年初开始病情加重，乃就诊于洛阳市第一人民医院。
2015年3月21日检查报告：TC7.73mmol/L，TG3.84mmol/L，HDL－C1.14mmol/L，LDL－C4.87mmol/L。
BP160/100mmHg，确诊为高血压、高血脂症。
经服西药维压静、寿比山、舒降之等药血压时降时升，上述症状有时减轻。
后至市中医院给予育阴潜阳、健脾利湿等中药效果不显。
现感头晕，耳鸣，头目胀痛沉重，每因劳累及心情不佳时加重，胸闷，恶心，周身困倦乏力，面色潮红，体形较胖。
舌质暗，边有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。
诊断中医诊断：眩晕（脾虚湿阻，血行不畅，肝阴不足，风阳上扰）。
西医诊断：高原性高血压；高血脂症。
•方药白术12g，茯苓10g，泽泻10g，节菖蒲10g，川牛膝9g，女贞子15g，荷叶30g，草决明12g，全蝎6g，牡蛎15g，赤芍10g，山楂15g，地龙21g，鸡血藤30g，丹参20g，桃仁12g，甘草5g。
25剂，水煎服。
二诊：头晕耳鸣，头目胀痛显著减轻，胸闷恶心已失，药后大便微溏，腻苔渐退，去泽泻，去桃仁、草决明，加红花12g。
20剂，水煎服。
三诊头晕，耳鸣，头目胀痛沉重感及舌边瘀斑已消失，周身较前有力。
主症已失，舌质稍暗，脉微弦无力上方去女贞子，川牛膝，加党参15g益气以促血运。
30剂，水煎服。
眩晕等症消失而病情稳定。
2005年12月17日电话随访，知三诊中药已于11月8日服完，11月16日去省人民医院检查，结果：TC5.22mmol/L，TG1.92mmol/L，HDL－C1.16mmol/L，LDL－C3.64mmol/L。
平时多次测量血压，基本波动在136/86～130/80mmHg之间。
眩晕病例分享
住院辅助检查结果
1．血尿便常规、肝肾功能、尿素、心肌 酶、电解质正常，甘油三酯2.36mmol/l, 免疫、肿瘤标志物等化验均未见异常。
2.胸片、心电图未见异常，肝胆彩超： 肝内血管瘤，心脏彩超未见异常。
3.头颅MRI+DWI未见异常。双耳听力检 查正常。
前庭功能检查
变温试验提示右侧前庭功能稍差，CP值 21%，无临床意义。
处理：继续右后半规管手法复位，嘱患 者每天进行Brandt-Daroff方法自我锻炼 半小时以上。
病情发展
住院第6天患者平卧位坐起时出现短暂眩 晕发作，查体体征同前。
治疗：给予Epley手法复位，患者头转向 地面时出现一阵持续约2秒的眩晕，静坐 半小时后复查Dixhallpike试验（-）， Roll-text（-）。
入院时辅助检查
性阵发性位置性眩晕？ ➢ 完善相关化验检查 ➢ 敏使朗口服对症治疗 ➢ 继续行BPPV手法复位
进一步处理情况
住院第3天仍有眩晕发作，查体发现右侧 甩头试验（+），右侧Dixhallpike试验 （+），Roll-text（-）。考虑难复性耳石 症。
从而确保了眼前景物在视网膜成像的稳定，即 不随头部的运动而晃动。
患者门诊、住院好转之前右侧甩头试验 一直是阳性，有临床指导意义吗？
临床手法甩头阳性，但甩头仪检查阴性 结果，怎么解释？
甩头试验比对温度试验
甩头试验 生理性，它施加给前庭
的刺激是运动 提供的加速度是高频的 判断中重度损害
温度试验 非生理性，仅仅是温度
的改变 提供的刺激是低频性的 判断轻度损害
其他病史
既往史：2年前有“高脂血症”病史，本次 发病1月前有头部外伤史。
个人史、家族史及婚育史无殊。
任何一种症状都表示你得了高山病AMS
任何一种症状都表示你得了高山病AMS：❖－食欲减退，恶心，呕吐❖－疲劳，虚弱❖－头晕眼花，头重脚轻❖－失眠❖－迷糊❖－步履蹒跚❖很可能会被误认为是感冒或水土不服。
❖利用手指揉颞动脉建议在海拔高于3000米时，睡眠地点的高度每晚不应升高多于300米，而且上升每1000米应多呆一晚以适应环境。
血液含氧浓度严重下降而引发发绀（表现为嘴唇青紫），影响脑功能而最终导致死亡。
肺水肿症状❖严重的头痛和呕吐、乏力、胸闷胸痛，胸口感觉有液体充满❖严重的咳嗽、呼吸困难、痰多，典型的痰液为稀薄的粉红色、白色或血性的泡沫状痰❖口唇、颜面青紫❖肺部有大量湿罗音，严重时可以听到类似水沸腾时的声音。
原因：急速进入高山或过度劳累而发病，严寒、感冒、饮酒也可诱发。
❖本病发病急，恶化快，死亡率高，在高山病诸型中，其危急性占首位，处理不当可在1~2天内死亡。
❖对肺水肿患者来说下撤是必要的挽救生命的方法。
下降至610 - 1200米高处，或者至少是上次患者醒来时感觉较好的高度。
❖任何肺水肿患者必须撤离并就医进行治疗。
❖高海拔肺水肿在下降后迅速缓解，在低海拔地方2到3天的休息就可能完全恢复。
❖给氧❖速尿／利尿降压片（脱水、降压）＋钾盐（补充流失的钾盐）❖氨茶碱（减少痉挛、缓和严重哮喘），采用半卧姿势休息。
❖治疗的关键是给氧，利尿，降压，病情稳定后，往山下送，愈低愈好脑水肿❖严重的头痛，到了无法忍受的程度。
❖呕吐剧烈，呈喷射状。
❖精神意识障碍明显，萎靡不振、嗜睡、反应迟钝、逐渐失去知觉。
❖脑水肿通常发生于抵达高原后的一星期或更长的时间。
❖患者出现精神状态的变化，也就是思考能力的变化。
患者可能变糊涂，行为发生变化，或者精神萎靡。
❖熟睡中被唤醒频打瞌睡，凝视片刻即又入睡❖瞳孔对光线反应迟钝❖比如失忆，幻觉甚至半昏迷，木僵。
可通过重复一段话，作一些简单运算来测试。
❖更简单的识别方法是患者丧失运动协调性。
患者象喝醉酒一样步履蹒跚。
❖前后步态测试❖立即下撤至低处，愈快愈低愈好（安全高度600-1200米）。
中医头晕医案分析(头晕头痛3年加重伴失眠4天)
中医头晕医案分析（头晕头痛3年加重伴失眠4天）16.王某，男，27岁。
初诊：202*年09月02日。
主诉：头晕头痛3年加重伴失眠4天。
现病史：患者自述3年间断性头晕头痛，似物罩感，近4天眠差，入睡困难，太阳穴，枕部，颞部胀痛，喜风吹，生气劳累后加重，耳内闷痛，眼胀，上肢酸，心烦，眠差，多梦，易醒，纳可，喜热饮，口干黏，晨起腹痛欲便，不成形，大便日3次，饭后即欲便，身乏力。
舌尖边红，苔白腻，齿痕，脉滑。
辨证：肝郁化火，心脾两虚。
治则：疏肝泻火。
处方：谷精草汤加减。
方药：柴胡10g，黄芩9g，谷精草30g，青葙子15g，桑叶15g，菊花15g，炒白术15g，炒白芍15g，炒枣仁15g，元肉15g，勾丁30g，炙甘草10g。
7剂水煎服。
二诊：服前方后，头晕，头痛减轻5分。
头昏懵不适，自觉行走欠稳，休息后减轻，易困倦乏力，心不烦，口干，口黏，不苦，咽中有痰，质黏，难咳，纳可，喜热饮，眠差，多梦，大便溏日2次，小便调，晨起脐周疼痛，便后痛减，舌质红，苔薄白，脉弦紧。
中药上方加干姜10g、半夏15g、陈皮10g。
7剂水煎服。
三诊：服上方后，头晕，头痛减轻7分，耳闷明显减轻。
双侧太阳穴及后枕部稍有胀痛，咽有白痰，难咳，口干，喜凉饮，脐周疼痛减轻，心不烦，口黏不苦，纳可，眠多梦，大便溏，稍黏腻，日两次，小便可，舌淡红，苔白腻，脉滑。
中药上方去青葙子，菊花、加黄连6g。
7剂水煎服。
按语：头痛，生气加剧，耳胀闷，眼胀，舌红，属肝郁化火；喜风吹，何故？风性轻扬开泄，顺肝之舒畅调达之性也，故吹风觉舒。
伴见乏力便溏苔腻，因肝旺乘脾，脾弱痰生。
失眠多梦心烦，心阴血不足失养，故治疗以谷精草汤散肝经郁火，加枣仁、元肉养心安神，白术、白芍健脾柔肝。
头痛有因风、寒、痰、湿、火、等等，必须审因论治，今患者属肝郁化火，心脾两虚的范畴，故用泻火疏肝、健脾柔肝之剂，而收到很好效果。
谷精草汤，全国名老中医张磊内科杂病治疗八法“轻清法”代表方剂，以谷精草、青葙子、黄芩、薄荷、夏枯草、桑叶、菊花、蔓荆子等疏风清热之品组成，药味多以味薄气清为主，上走上焦、头目，对肝经风热，肝郁化火上攻效佳，可资借鉴。
病例分析——眩晕（美尼尔氏综合症）
病例分析——眩晕（美尼尔⽒综合症）
李某某，男，42岁。
患者于2010年11⽉间突然出现眩晕，以后每3～4天发作⼀次，发作时头晕⽬眩，视物旋转，不能站⽴，不能睁⽬，伴有恶⼼呕吐，约3～4⼩时后逐渐好转。
于当地县医院诊为：美尼尔⽒综合症。
经服西药镇静剂效果不显，且发作⽇渐频繁，⾄今年5⽉，每⽇发作1～3次，每次约1⼩时左右。
现症见：眩晕欲仆，⽿鸣如蝉，⼼烦易怒，少寐多梦，腰膝酸软，⼝苦。
⾆质红，苔薄，脉弦细。
中医诊断：眩晕（肝肾阴虚，阳亢风动）。
西医诊断：美尼尔⽒综合症。
⽅药：蒸⾸乌20g，⽜膝15g，⽩芍15g，枸杞⼦12g，泽泻12g，茯苓15g，龙胆草10g，蝉蜕9g，节菖蒲10g，天⿇12g，细⾟5g，菊花12g，灵磁⽯30g，钩藤15g，⽢草3g。
9剂，⽔煎服。
⼆诊：
眩晕已平，⽿鸣减轻，⼝苦得除，夜能安寐，但时觉⼼烦。
⾆苔薄黄，脉象缓和。
，上⽅去龙胆草，加炒栀⼦9g清热除烦，以巩固疗效。
并忌服⾟辣肥⽢之品。
⽅药：蒸⾸乌20g，⽜膝15g，⽩芍15g，枸杞⼦12g，泽泻12g，茯苓15g，蝉蜕9g，节菖蒲10g，天⿇12g，细⾟5g，菊花12g，灵磁⽯30g，钩藤15g，炒栀⼦9g，⽢草3g。
26剂，⽔煎服。
：
三诊：
三诊
精神、饮⾷、睡眠均好，⼼烦消失，⽆特殊不适，临床病获痊愈，然肝肾久虚不可骤撤其药，当继服杞菊地黄丸1个⽉以巩固疗效，防⽌复发。
【转载】高山：头晕眩晕与“脑缺血或脑供血不足”
【转载】高山：头晕眩晕与“脑缺血或脑供血不足”头晕/眩晕是就诊神经科门诊患者非常常见的主诉，但头晕/眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕/眩晕的确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。
头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以及病因不明。
中枢性在病因中所占的比例不足10%，而作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更少，这与目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情形极不相符，那么为什么会造成这样的现象？如果不是这样的话，应该是怎样的？本文从以下三方面探讨：1、观念的落后2、TCD被误用和滥用3、臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系一、观念的落后观念落后指的是椎基底动脉供血不足（VBI）这个名称在国际上已经被淘汰了，而更名为后循环缺血（PCI），特指后循环脑梗死和TIA，2006年在《中华内科杂志》登载了中国后循环缺血专家共识，号召不再使用VBI这个名称。
但我国很多神经科医生对此并不清楚，仍在沿用VBI这个临床上很难界定的所谓既非正常但又未达到缺血标准的这样一种状态。
但近来又出现一很奇怪的现象，某些医生已经了解了VBI 这个诊断被更名了，但却未理解更名后的定义已完全不同，仍然在脑梗死和TIA之外诊断“缺血性头晕/眩晕”，这是换汤不换药的做法，非常错误。
从字面看起来，VBI与PCI名称的主要差别VBI是“供血不足”PCI是“缺血”，似乎是在咬文嚼字，“缺血”就比“供血不足”要文雅或高明得多吗？我想不是这样的，更名很重要的一层用意是为了纠正或限定这个诊断的内涵和外延，因为长久以来VBI被滥用了，很多不是“缺血”或“供血不足”所引起的头晕/眩晕都被当成了缺血或供血不足。
二、TCD被误用和滥用在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声（TCD），而TCD在中国所犯最严重的错误就是根据血流速度的改变作出“供血不足”的诊断。
眩晕病例分析-修缮版
眩晕题干王某，女，65岁，反复头晕1年余，加重4天。
T 36.5℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 160/80mmHg题目：1.还需要询问哪些相关的病史？2.还需要作哪些相关的体格检查？3.还需要作哪些相关的实验室检查？4.中医诊断与辨病辨证分析。
5.西医诊断与诊断依据。
6.西医鉴别诊断（至少3个，且包括3种不同的病理生理机制）。
7.中医治则、方药。
8.提问（1）眩晕的中医治疗要点是什么？（2）眩晕的转诊原则是什么？（3）眩晕与中风、厥证、痫证如何鉴别？（4）西医治疗原发性高血压的药物是如何分类的？9.其他：人文关爱，沟通表达能力1、还需要询问哪些相关的病史？①眩晕的发作情况（午后容易发作，每次持续约1-2小时）；②有无视物旋转、有无耳鸣、与体位变化有无关系（时有耳鸣，无视物旋转，与体位变化无关）；③有无头痛头胀（有头胀、无头痛）；④眩晕的诱因（与人争吵）；⑤眩晕的加重或缓解因素（情绪激动或紧张后加重，休息后缓解）；⑥有无外伤、有无发病前症状、有无晕厥或一过性黑懵、有无肢体不利或口角歪斜、有无颈项不适及手指麻木、有无胸闷心慌、有无恶心呕吐、有无呕血咯血、有无皮肤紫癜（均无）；⑦诊治经过（1年前曾于外院诊断为高血压3级极高危组，服用坎地沙坦酯治疗，后自觉头晕症状减轻而自行停药）；⑧平素有无怕冷、汗出、口苦、胸闷等（晨起口苦）⑨食欲二便睡眠（胃纳可，便秘尿赤，失眠多梦）；⑩既往病史（有高脂血症病史、无糖尿病、冠心病、房颤、中风病史，无过敏史，无吸烟饮酒嗜好，有高血压病家族史，52岁绝经）。
2、还需要作那些相关的体格检查？①生命体征（测血压、心率）；②总体望诊（体型、神色形态、步态、全身皮肤黏膜、肢体水肿）；③颈静脉有无怒张，肝颈返流征是否阳性，浅表淋巴结触诊；④眼球活动度、调节辐凑反射、有无眼震、有无复视；有无睑结膜或爪甲苍白、有无口唇紫绀；观察鼻唇沟及口角、做伸舌示齿鼓腮吹口哨动作；⑤肺部听诊；⑥心脏视触叩听；⑦移动性浊音叩诊，肝脾触诊；⑧神经系统全套检查，共济失调检查；⑨颈椎检查（压痛、叩击痛、臂丛神经牵拉试验等）；⑩舌（质、苔、体、舌下脉络）脉（定位，三部九侯）。
眩晕病例讨论
• 头颅CT+颈椎CT：1.脑桥及双侧岛叶、双侧基底节区及左 侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，部分呈陈旧性；2.双侧侧 脑室前后角旁脱髓鞘改变；3.双侧颈内动脉管壁钙化；4.老 年性改变；5.颈椎退行性改变；、C3-4、C4-5、C5-6椎间 盘突出；，C7-T1椎间盘突出，且双侧钩椎关节增生，致双 侧椎间孔狭窄，神经根受压；8.右侧中耳乳突区占位，胆脂 瘤可能性大。
3）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）： 又称内听动脉血栓形成，也可由内听动 脉痉孪、栓塞或出血所致。急性发作的 眩晕，伴有剧烈的恶心、呕吐、面白， 可伴有耳鸣及听力障碍。
• 4）颈性眩晕（cervical vertigo）：也称椎动脉 压而真伴有迫至正恶关综 椎 颈 心 ，合 动 性 、 症征 眩 呕 状脉。 晕 吐 持缺病 较 ， 续血因少平时，可见衡间如能。障短颈是临碍暂椎颈床；。病部上发、病以作颈变反与部对复头肿椎 发 部瘤动 作 突及脉 的 然畸压 眩 转形迫 晕 动等。 患1查3眼1双脑2脑（头病慢突（，冷4病脑头眼头右发病右4（ 专侧发2发病病 ，3脑双）） ） ） ） ） 、 ）者体震侧干桥2位情性然3C热变干颅震位侧作变侧2科水作作变变C梗侧） ） ）视 前视延颈颈中前77张 可 呈 侧 、 及 或 数 中 发 水 侧 、 C呈 或 中 与 侧 中 检 平 与 与 部 部死 大--觉 庭觉髓听内性性前 枢庭TTT某见旋脑小双体天毒作试H小旋体耳头H耳查震头眩位位 （脑11+： 系：背神耳眩眩庭 性系oo椎 椎颈，有转室脑侧位到多，验脑转位乳部乳：颤部晕在在 椎中rr提 统提外经药晕晕神 眩统nn间间椎男明性前和岛试6在性无和性试突突突神；突相前前 基动ee供 ：供侧损物（（经 晕：周rr盘盘C，显或后颞叶验用质反颞或验区然区志然平庭庭 底脉征征周 传周综害中元 ：传，ccT突突的水角、、阳药剧应、水阳占转占清转行神神 动、7e。。e：围 导围合：毒炎 前导0逐rr出出vv自平旁顶双性后烈或顶平性位动位楚动，经经 脉右岁1ii物 辨物征耳：： 庭辨渐cc，，.发性脱叶侧可，反叶性可，有，，有方末末 系侧2，aa体认 体 （ 鸣 某 病神 认-恢ll且且4眼，髓体基能持应体，能胆关胆言关向梢梢统大主vv周W的 机的、些因 经机复ee双双震持鞘征底是续弱征持是脂，脂语，多、、 ）脑因rr出a方 体方耳药尚 颅体，tt侧侧ii，续改节唯时续唯瘤症瘤流症水前前 前lgg：l现e位 的位聋物不 内的少oo钩钩多变区一间一可状可利状平庭庭 动11n“））眩和 方和，可清 段方00数b椎椎为；及的短的能持能，持或神神 脉突--e：：2晕2机 位机耳引楚 （位病r关关水左体，体性续性高续水经经 血00g发也也，体 和体聋起， 出和人秒秒节节S平侧征头征大时大级时平元元 流眩称称并y与 运与随第可 内运可，，增增n性半。部。。间。神间加、、 速晕椎椎在d周 动周发能 听动8复无无生生或卵或短经短旋前前 度r伴对动动o一围 速围作为 道速发听听，，m旋圆体暂功暂转庭庭 增恶颅脉脉段物 度物次病 ）度。力力致致e转中位。能。，神神 快心神压压）时体 。体数毒 、。障障双双性心改活决经经 。、经迫迫：间的 的增感 前碍碍侧侧。多变动无。。呕中综综病内关 关加染 庭，，椎椎发眩正垂吐毒合合因逐系 系而或 神重重间间腔晕常直8性征征多渐。 。加自 经复复小孔孔隙加，向损。。为加重体 核变变时狭狭性剧双。害椎重，免 、换换”窄窄脑。侧，动。至疫 核头头入，，梗瞳多脉完性 上位位院神神塞孔使或全疾 纤可可。经经，等耳小性病 维诱诱根根部大蜗脑耳； 、发发受受分、和后聋内。。压压呈圆前下发侧；；陈，庭动作纵旧对神脉停束性光经血止、；反同栓。小射时形脑灵受成和敏累。皮，。层双前眼庭球代各表向区活病动变充引分起，双侧眼球向右
眩晕病例分析
眩晕病例分析今天继续学习眩晕具体病例病例1病历摘要：女，43岁，持续性眩晕两周；两周前感冒，感冒后眩晕急性发作，天旋地转，2 -3天内病情达到高潮，以左侧明显。
后感觉行走时症状加重，休息时减轻，无听力障碍。
无脑血管、糖尿病、高血压痛史，无外伤史。
眩晕查体：原位注视无眼震，向两侧注视时有细小的自发性眼震。
眼震以水平为主略带旋转，右向眼震，注视方向改变时眼震方向不变，但右侧注视时眼震略强。
床边头脉冲检测左侧阳性，OTR阴性．双下肢震动觉稍有减弱。
无其他神经系统异常。
辅助检测：VAT前6秒定标期可见左向眼震叠加．前庭代偿性扫视(VCUS)叠加在右向眼动正弦波之上。
水平和垂直增益降低，相移降低，非对称性呈左偏倾向性。
病程过程：近来病情逐步缓解，无加重倾向，经前庭康复完全恢复正常。
本病例为急性起病，眩晕持续超过24小时，是一例急性前庭综合征。
这个病例有几个要点：本病例与昨日两个相似，病变累及VOR初级反射弧的完整，因此有前庭外周源性损害特征。
头脉冲检测左侧阳性，VAT水平和垂直增益降低，均提示累及VOR初级反射弧的前庭外周性损害。
出现前庭代偿性扫视( VCUS)是另一个前庭外周性损害的佐证。
水平为主略带旋转的右向眼震，眼震方向不随注视方向改变而改变，向快相侧注视时眼震强度略大，这些特点符合前庭外周性自发性眼震的特点。
本例原位注视没有眼震与发病后2周病情逐步缓解有关，自发性眼震细小，强度可能已有减弱。
左侧病变。
自发性眼震为右向眼震，头脉冲检测左侧阳性，VAT 非对称性略向左偏，均提示左侧病变。
无论是来自一侧病变还是双侧病变一侧为重，只要存在两侧前庭张力不平衡，就会有自发性眼震和向某一侧的倾向性。
活动时眩晕加重是前庭疾病的一个特点，但不是区别中枢或外周的特点。
无论是外周还是中枢性眩晕都会因累及了前庭系统而有运动加剧眩晕的特点，病人会极力避免活动，以避免加重。
急性起病，2-3天内逐步达高潮。
与脑血管病的急骤起病有所不同。
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高山
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高山
2014年12月门诊病例
基本信息：女，66岁，外地病人。 主诉：发作性眩晕3年。
现病史
2011年9月的某一天，清晨4点左右，睡眠中晕醒，眩晕，不敢睁 眼，不敢动，伴恶心呕吐，伴出汗以及想上厕所。发作时无耳闷 堵，无耳鸣，无听力下降。不伴头痛，无明显畏光，无明显畏声。 严重的症状持续约半小时。到下午症状已基本消失。此后很长时 间未再发作。
每次发作均到急诊看病，医生以前总是诊断脑供血不足，现在诊断 脑缺血，每次都输液治疗。
高山
病史询问到这里，印象：复发性眩晕
复发性眩晕常见的病因：BPPV、前庭性偏头痛（VM）、梅尼埃病 （MD）、前庭阵发症（VP）、后循环TIA、精神性。
X
BPPV？ 几秒-几十秒
前庭阵发 X
症？
以秒计算
X
梅尼埃病？ 几十分钟至几小时
与年龄和血管病危 险因素相关的一些 改变，与眩晕无关
高山
诊断
1. 良性复发性眩晕 2. 高血压 3. 冠状动脉支架后
治疗
1、解释病情，告知该病与某些人反复出现偏头痛类似，如果以后 再出现类似发作，可服用抗组胺类、抗胆碱类、安定、镇静类、 止吐药等，敏使朗也可，在家卧床休息即可，不必到医院输液治 疗。因为发作不是很频繁，无需用预防发作的药物。 2、继续降压药、他汀和阿司匹林。
反复发作持续数秒钟的头晕耳鸣是脑血管疾病所致？或颈
椎病所致吗？
高山
复发性眩晕，持续时间以秒计算，主要考虑两个疾病：
X
精神性头晕
前庭阵发症
最主要的鉴别点
只在走路或活动时发生 静止时不发生
活动时容易发生 静止时也会发生
高山
前庭阵发症（VP）
临床特点： • 短暂反复发作，持续时间数秒至数分钟； • 刻板（每次发作类似）； • 可由某些动作诱发，也可安静时发作； • 常伴耳鸣、听力下降等症状； • 常有高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化基础。
2015/12/16
头晕和眩晕病例分析
高山 北京协和医院神经内科
2014年12月门诊病例
基本信息：男，50岁，从外地来，本人在医院工作。 主诉：一年半以来有两个阶段的发作性头晕。
第一阶段
特点：
一年半以前，典型的变位性晕， 特别是由平卧位向右侧翻身以及 从坐位平躺时最明显，症状持续 时间为数秒至数十秒，表现为头 晕或眩晕。反复发作。
该病人无血管病危险因素，血管影像检查无脑动脉狭窄，其实， 即使病人有血管病危险因素，即使检查发现有脑动脉狭窄，无论 前循环还是后循环有动脉狭窄，也都与病人的眩晕发作无关。
头晕或眩晕病人长期未得到明确诊断者，往往合并精神障碍，会出 现符合精神性特点的头晕症状，使得症状学分析更加复杂。
高山
3
2015/12/16
良性复发性眩晕治疗参照前庭性偏头痛，前庭性偏头痛治疗参照偏 头痛。
与偏头痛类似，诊断依据的是病史，而不是辅助检查。
高山
4
2015/12/16
2015年8月门诊病例
基本信息：男，75岁，本市病人。 主诉：发作性头晕耳鸣3个月。
现病史
症状：发作性，头忽悠一下，伴右耳鸣，持续数秒钟。头不晕了， 耳鸣也消失。向右侧卧位时偶有瞬间耳鸣。走路时有发作，坐着 不动或站着不动时也有发作，但走路时发作更多。 频率：发作很频繁，最频繁时每2-3分钟发作一次，多到无法计 算。发作少时每日也至少2-3次。
高山
既往史、辅助检查及诊治经过 类似发作最近3-4年来偶有发生，但无耳鸣。
否认HT，否认DM，有高脂血症。 颈动脉超声双侧颈动脉有斑块。TCD未见异常。头MRA未见异常， 头MRI少量白质病变。颈椎磁共振有椎间盘凸出，硬膜囊受压。
已在数家医院就诊，有考虑脑或颈动脉粥样硬化引起、有考虑脑 供血不足引起、有考虑脑缺血引起，有考虑颈椎病引起。输液治 疗过，中药吃过，目前也在服用他汀类药物，但治疗效果不好， 因频繁发作，已明显影响睡眠和情绪。
2014年12月门诊病例
基本信息：男，72岁，外地病人，女儿陪同。 主诉：发作性眩晕40年。
现病史
30岁时首次发作，无预兆，表现为眩晕恶心呕吐，无耳闷堵、无 听力下降、不伴头痛、无畏声、无畏光，必须卧床休息，症状持 续4-5天。不发作时一切正常。 30-50岁期间大约3-4年发作一次。50岁后发作较前频繁，约每年 发作一次，发作形式每次都一样。
左椎动脉要不要放支架？？
高山
这个病人的首要问题是什么？ 特点：
1、反复发作性眩晕； 2、仅在床上活动时发作； 3、持续时间以秒计算。
常见的病因： 良性复发性位置性眩晕（BPPV）、前庭性偏头 痛（VM）、梅尼埃病（MD）、前庭阵发症 （VP）、后循环TIA、精神性。
BPPV
高山
做体位诱发试验
Roll test
一种是持续时间半小时左右的晕，主要考虑以下几种疾病：
前庭性偏 头痛？
虽然发作时不伴偏头痛样头痛、无明显畏声和畏光，
但还需要询问是否有偏头痛病史？是否有晕动 症？是否有偏头痛家族史？
虽然发作时不伴耳闷堵、不伴耳鸣及听力下降，
梅尼埃病？
但仍然需要询问是否有持续性听力下降
后循环 X发作如此频繁，每次持续时间达半小时，竟然每次都
右侧（+），诱发出上极扭转向地 性（向右侧）眼震及眩晕症状， 有潜伏期，并有渐强减弱特点。 左侧（-）；
Dixhallpike
右侧（+），诱发出上极扭转向地性 （向右侧）眼震及眩晕症状； 左侧（-）。
眼震特点：扭转性眼震，上极扭转向右侧
诊断：右侧后半规管BPPV 处理：Epley复位。
复位后约30分钟左右再给病人做诱发试验检查全部阴性。既未诱
建议： 1、BPPV有时候是可以自愈的，就像去年第一次发作时，以为输 液输好的，其实不是，是自愈了（耳石返回到椭圆囊）。但有 时候会持续很长时间不能自愈，需要手法复位，譬如这次的发 作。将来还有可能再发，如果下次发作与前面两次很类似，可 在当地找有经验的医生检查及手法复位治疗。 2、心脑血管病一级预防：戒烟、他汀、阿司匹林。
此后病人离开了原来的居住地，到了风景秀丽的南方。换环境后 小的发作明显减少，大的发作也有所减少，最长曾经有2个月不发 作。但今年10月份以来发作又开始增多，大的发作2-3天一次，小 的发作更频繁。
高山
病史询问到这里，印象：复发性眩晕 复发性眩晕常见的病因：BPPV、前庭性偏头痛（VM）、梅尼埃病 （MD）、前庭阵发症（VP）、后循环TIA、精神性。
复发性眩晕疾病诊断中，症状持续时间的问诊很重要。
后循环 TIA？
X 每次症状和持续时间都一样的眩晕发作了40年，就不要
考虑TIA了。另外，TIA哪有持续4-5天能完全恢复的？持 续4-5天就叫脑梗了，可病人每次又都完全恢复，显然没 有脑梗。所以，用血管病是根本解释不通的。
高山
晕和痛之间的关系
偏 头 痛 病 史
高山
最后诊断
1、迟发型膜迷路积水或梅尼埃病（持续30分钟的发作）； 2、焦虑状态（焦虑情绪，忽悠一下忽悠一下的发作）
治疗 1、耳鼻喉科就诊。 2、限盐（<2g/d），禁食：刺激性、腌制和半成品，敏使朗12mg tid。 3、抗焦虑治疗：SSRI类
这个病人反复眩晕以及反复头晕发作长期被诊断为 “后循环缺血”。
1、反复发作性眩晕； 2、仅在床上活动时发作； 3、持续时间以秒计算。
诊断为脑供血不足，输液治疗，2 周左右症状缓解。
病人症状缓解是输液
输好的？
高山
第二阶段
2个月前，类似症状再次发 生，依然给予输液治疗， 但不像第一次那么幸运， 症状一直未得到缓解。
进一步检查： 1、头MRI未见异常； 2、头+颈CTA显示RVA纤细终末段 闭塞，LVA起始部60%-70%的狭窄。
最后一次约2周前发生，未去医院输液 ，自服用敏使郎后次日觉头晕有减轻。
血管病相关病史和辅助检查 有HT。10年前冠脉支架。颈动脉超声有 粥样斑块，TCD未见异常。头颅CT双侧 白质有低密度。目前服用降压药、他汀 及阿司匹林。
不支持肯定或很可 能的VM，考虑良性 复发性眩晕
以前每次输液，总 以为是输液好的， 其实未必。
发出眼震，也未诱发出眩晕。复位一次成功。
高山
1
2015/12/16
BPPV
是因为动脉狭窄供血不
X 足导致病人反复眩晕？
无症状的椎动脉狭窄
因为无症状性椎动脉狭 窄年卒中风险仅0.4%。
所以，不需要也不应该放支架。 应给予药物治疗：他汀及阿司匹林。
高山
最后诊断： 1、BPPV（右侧后半规管）； 2、无症状性左侧椎动脉起始部粥样硬化性狭窄； 3、高脂血症。
曾经的痛
前 庭 性 晕
几年或几十年后 追问病史
偏
头
or
痛
表
现
晕
又晕又痛
前庭性偏头痛（VM）
高山
从前
肯定的VM
现在
可能的VM 良性复发性眩晕
可能都是“偏头痛”家族，但目 前只有肯定的VM被纳入ICHD-3。
高山
前面已交代，病人眩晕发作时不伴头痛 ，没有畏声，也没有畏光。
询问偏头痛相关既往史和家族史
既往无偏头痛病史。 无晕动症。 有一妹妹与病人有类似的眩晕发作。父 母无类似症状，无偏头痛家族史。
高山
曾经做过的辅助检查
头MRI未见异常，头MRA未见异常，颈动脉 超声未见异常。
不支持血管病
颈椎MRI曲度稍变直，硬膜囊后凸。
老年人无临床意义的发现
三年来的治疗
《头晕眩晕杂谈》第四集 （BPPV专辑）
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2014年12月门诊病例
基本信息：女，66岁，外地病人。 主诉：发作性眩晕3年。
现病史
2011年9月的某一天，清晨4点左右，睡眠中晕醒，眩晕，不敢睁 眼，不敢动，伴恶心呕吐，伴出汗以及想上厕所。发作时无耳闷 堵，无耳鸣，无听力下降。不伴头痛，无明显畏光，无明显畏声。 严重的症状持续约半小时。到下午症状已基本消失。此后很长时 间未再发作。
每次发作均到急诊看病，医生以前总是诊断脑供血不足，现在诊断 脑缺血，每次都输液治疗。
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病史询问到这里，印象：复发性眩晕
复发性眩晕常见的病因：BPPV、前庭性偏头痛（VM）、梅尼埃病 （MD）、前庭阵发症（VP）、后循环TIA、精神性。
X
BPPV？ 几秒-几十秒
前庭阵发 X
症？
以秒计算
X
梅尼埃病？ 几十分钟至几小时
与年龄和血管病危 险因素相关的一些 改变，与眩晕无关
高山
诊断
1. 良性复发性眩晕 2. 高血压 3. 冠状动脉支架后
治疗
1、解释病情，告知该病与某些人反复出现偏头痛类似，如果以后 再出现类似发作，可服用抗组胺类、抗胆碱类、安定、镇静类、 止吐药等，敏使朗也可，在家卧床休息即可，不必到医院输液治 疗。因为发作不是很频繁，无需用预防发作的药物。 2、继续降压药、他汀和阿司匹林。
反复发作持续数秒钟的头晕耳鸣是脑血管疾病所致？或颈
椎病所致吗？
高山
复发性眩晕，持续时间以秒计算，主要考虑两个疾病：
X
精神性头晕
前庭阵发症
最主要的鉴别点
只在走路或活动时发生 静止时不发生
活动时容易发生 静止时也会发生
高山
前庭阵发症（VP）
临床特点： • 短暂反复发作，持续时间数秒至数分钟； • 刻板（每次发作类似）； • 可由某些动作诱发，也可安静时发作； • 常伴耳鸣、听力下降等症状； • 常有高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化基础。
2015/12/16
头晕和眩晕病例分析
高山 北京协和医院神经内科
2014年12月门诊病例
基本信息：男，50岁，从外地来，本人在医院工作。 主诉：一年半以来有两个阶段的发作性头晕。
第一阶段
特点：
一年半以前，典型的变位性晕， 特别是由平卧位向右侧翻身以及 从坐位平躺时最明显，症状持续 时间为数秒至数十秒，表现为头 晕或眩晕。反复发作。
该病人无血管病危险因素，血管影像检查无脑动脉狭窄，其实， 即使病人有血管病危险因素，即使检查发现有脑动脉狭窄，无论 前循环还是后循环有动脉狭窄，也都与病人的眩晕发作无关。
头晕或眩晕病人长期未得到明确诊断者，往往合并精神障碍，会出 现符合精神性特点的头晕症状，使得症状学分析更加复杂。
高山
3
2015/12/16
良性复发性眩晕治疗参照前庭性偏头痛，前庭性偏头痛治疗参照偏 头痛。
与偏头痛类似，诊断依据的是病史，而不是辅助检查。
高山
4
2015/12/16
2015年8月门诊病例
基本信息：男，75岁，本市病人。 主诉：发作性头晕耳鸣3个月。
现病史
症状：发作性，头忽悠一下，伴右耳鸣，持续数秒钟。头不晕了， 耳鸣也消失。向右侧卧位时偶有瞬间耳鸣。走路时有发作，坐着 不动或站着不动时也有发作，但走路时发作更多。 频率：发作很频繁，最频繁时每2-3分钟发作一次，多到无法计 算。发作少时每日也至少2-3次。
高山
既往史、辅助检查及诊治经过 类似发作最近3-4年来偶有发生，但无耳鸣。
否认HT，否认DM，有高脂血症。 颈动脉超声双侧颈动脉有斑块。TCD未见异常。头MRA未见异常， 头MRI少量白质病变。颈椎磁共振有椎间盘凸出，硬膜囊受压。
已在数家医院就诊，有考虑脑或颈动脉粥样硬化引起、有考虑脑 供血不足引起、有考虑脑缺血引起，有考虑颈椎病引起。输液治 疗过，中药吃过，目前也在服用他汀类药物，但治疗效果不好， 因频繁发作，已明显影响睡眠和情绪。
2014年12月门诊病例
基本信息：男，72岁，外地病人，女儿陪同。 主诉：发作性眩晕40年。
现病史
30岁时首次发作，无预兆，表现为眩晕恶心呕吐，无耳闷堵、无 听力下降、不伴头痛、无畏声、无畏光，必须卧床休息，症状持 续4-5天。不发作时一切正常。 30-50岁期间大约3-4年发作一次。50岁后发作较前频繁，约每年 发作一次，发作形式每次都一样。
左椎动脉要不要放支架？？
高山
这个病人的首要问题是什么？ 特点：
1、反复发作性眩晕； 2、仅在床上活动时发作； 3、持续时间以秒计算。
常见的病因： 良性复发性位置性眩晕（BPPV）、前庭性偏头 痛（VM）、梅尼埃病（MD）、前庭阵发症 （VP）、后循环TIA、精神性。
BPPV
高山
做体位诱发试验
Roll test
一种是持续时间半小时左右的晕，主要考虑以下几种疾病：
前庭性偏 头痛？
虽然发作时不伴偏头痛样头痛、无明显畏声和畏光，
但还需要询问是否有偏头痛病史？是否有晕动 症？是否有偏头痛家族史？
虽然发作时不伴耳闷堵、不伴耳鸣及听力下降，
梅尼埃病？
但仍然需要询问是否有持续性听力下降
后循环 X发作如此频繁，每次持续时间达半小时，竟然每次都
右侧（+），诱发出上极扭转向地 性（向右侧）眼震及眩晕症状， 有潜伏期，并有渐强减弱特点。 左侧（-）；
Dixhallpike
右侧（+），诱发出上极扭转向地性 （向右侧）眼震及眩晕症状； 左侧（-）。
眼震特点：扭转性眼震，上极扭转向右侧
诊断：右侧后半规管BPPV 处理：Epley复位。
复位后约30分钟左右再给病人做诱发试验检查全部阴性。既未诱
建议： 1、BPPV有时候是可以自愈的，就像去年第一次发作时，以为输 液输好的，其实不是，是自愈了（耳石返回到椭圆囊）。但有 时候会持续很长时间不能自愈，需要手法复位，譬如这次的发 作。将来还有可能再发，如果下次发作与前面两次很类似，可 在当地找有经验的医生检查及手法复位治疗。 2、心脑血管病一级预防：戒烟、他汀、阿司匹林。
此后病人离开了原来的居住地，到了风景秀丽的南方。换环境后 小的发作明显减少，大的发作也有所减少，最长曾经有2个月不发 作。但今年10月份以来发作又开始增多，大的发作2-3天一次，小 的发作更频繁。
高山
病史询问到这里，印象：复发性眩晕 复发性眩晕常见的病因：BPPV、前庭性偏头痛（VM）、梅尼埃病 （MD）、前庭阵发症（VP）、后循环TIA、精神性。
复发性眩晕疾病诊断中，症状持续时间的问诊很重要。
后循环 TIA？
X 每次症状和持续时间都一样的眩晕发作了40年，就不要
考虑TIA了。另外，TIA哪有持续4-5天能完全恢复的？持 续4-5天就叫脑梗了，可病人每次又都完全恢复，显然没 有脑梗。所以，用血管病是根本解释不通的。
高山
晕和痛之间的关系
偏 头 痛 病 史
高山
最后诊断
1、迟发型膜迷路积水或梅尼埃病（持续30分钟的发作）； 2、焦虑状态（焦虑情绪，忽悠一下忽悠一下的发作）
治疗 1、耳鼻喉科就诊。 2、限盐（<2g/d），禁食：刺激性、腌制和半成品，敏使朗12mg tid。 3、抗焦虑治疗：SSRI类
这个病人反复眩晕以及反复头晕发作长期被诊断为 “后循环缺血”。
1、反复发作性眩晕； 2、仅在床上活动时发作； 3、持续时间以秒计算。
诊断为脑供血不足，输液治疗，2 周左右症状缓解。
病人症状缓解是输液
输好的？
高山
第二阶段
2个月前，类似症状再次发 生，依然给予输液治疗， 但不像第一次那么幸运， 症状一直未得到缓解。
进一步检查： 1、头MRI未见异常； 2、头+颈CTA显示RVA纤细终末段 闭塞，LVA起始部60%-70%的狭窄。
最后一次约2周前发生，未去医院输液 ，自服用敏使郎后次日觉头晕有减轻。
血管病相关病史和辅助检查 有HT。10年前冠脉支架。颈动脉超声有 粥样斑块，TCD未见异常。头颅CT双侧 白质有低密度。目前服用降压药、他汀 及阿司匹林。
不支持肯定或很可 能的VM，考虑良性 复发性眩晕
以前每次输液，总 以为是输液好的， 其实未必。
发出眼震，也未诱发出眩晕。复位一次成功。
高山
1
2015/12/16
BPPV
是因为动脉狭窄供血不
X 足导致病人反复眩晕？
无症状的椎动脉狭窄
因为无症状性椎动脉狭 窄年卒中风险仅0.4%。
所以，不需要也不应该放支架。 应给予药物治疗：他汀及阿司匹林。
高山
最后诊断： 1、BPPV（右侧后半规管）； 2、无症状性左侧椎动脉起始部粥样硬化性狭窄； 3、高脂血症。
曾经的痛
前 庭 性 晕
几年或几十年后 追问病史
偏
头
or
痛
表
现
晕
又晕又痛
前庭性偏头痛（VM）
高山
从前
肯定的VM
现在
可能的VM 良性复发性眩晕
可能都是“偏头痛”家族，但目 前只有肯定的VM被纳入ICHD-3。
高山
前面已交代，病人眩晕发作时不伴头痛 ，没有畏声，也没有畏光。
询问偏头痛相关既往史和家族史
既往无偏头痛病史。 无晕动症。 有一妹妹与病人有类似的眩晕发作。父 母无类似症状，无偏头痛家族史。
高山
曾经做过的辅助检查
头MRI未见异常，头MRA未见异常，颈动脉 超声未见异常。
不支持血管病
颈椎MRI曲度稍变直，硬膜囊后凸。
老年人无临床意义的发现
三年来的治疗