(完整)高处作业审批表

15、其它相关安全措施：
作业区域部门负责人(签字/意见） 作 审 业 批 技改维修部(签字/意见） 安全环保办(签字/意见） 安全环保办(签字/意见） 作业结束 后现场确 认
指定 一、二级高处作业审批权限：安全主任级生效 三级、特级以上高处作业审批权限：经理级生效
为被我部门现场安全监护人员
作业场所变更设施/设备均有效固定。 作业现场（高处）没有遗留未固定的材料高处施工作业，如高处线路、管道架设、高处建筑物、设备设施拆除等特种登高作业，相应人员持证作业。 3、作业场所结构/材料牢固可靠、作业相关设施/活动高处作业工具检查无异常，如：固定工业梯台（直梯/斜梯）、活 动工业梯台（活动轻金属梯/木梯/竹梯等）、轮式移动平台（升降平台）、工业梯台（走台、平台）、脚手架/吊架等 。 4、大雾、大雨和六级以上大风天气禁止露天高处作业。 5、高处作业人员要身穿紧口工作服，脚穿防滑鞋，头戴安全帽，腰系安全带，并系好保险绳。 6、安全带高挂低用，注意防止摆动碰撞，使用3米以上长绳应考虑缓冲要求。 7、高处作业人员应配备工具袋，工具随用随拿。 作 场 安 防 要 及 业 所 全 护 求 措 施 8、高处作业人员要落地时，要先察看一下地面、墙壁的设施，操作绳、安全绳的定位及行人流量的多少情况，待地面 监护人员处理、调整，同意后方可缓慢下降，直至地面。 9、工具和拆下的材料应采用系绳溜放到地面，不得在高处随意放置或向下抛掷。 10、高处作业区域下方应设围栏和警告标志，禁止行人通过和在起吊物件下逗留。 11、高处安全带高挂低用。 12、作业结束后应及时清理作业现场，特别注意工具/材料遗留在高处而掉落伤人。 13、施工人员了解施工程序，禁止蛮干。 14、高处作业期间可能与其他生产活动相互干扰，需提前沟通确定预防措施。 15、作业现场安全防护要求：

是□ 否□ 不适用□
其它安全预防措施（可附页）：
检查人： 检查时间： 年 月 日 时 分
监护人意见：
作业负责人意见：
监护人： 日期： 年 月 日
作业负责人： 日期： 年 月 日
作业
起止时间
年 月 日—— 年 月 日 8:00-12:00,13:00-17:00
结果
正常□ 变更□ 中断□ 撤销□
非正常原因
高处作业工作许可证
许可证编号：
作业单位：
作业地点：
作业高度 米
作业级别 级
预计作业时间：年 月 日—— 年 月 日 8:00-12:00,13:00-17:00
作业内容
作业执行人姓名：
资质证编号：
作业负责人：
联络电话：
危害辨识及风险评估（可附页）
安全措施（可附页）
个人防护用品缺陷
选择合格安全防护用品
是□ 否□ 不适用□
配备必要的联络工具，并指定专人负责联系？
是□ 否□ 不适用□
登不坚固的结构(如彩钢板屋顶、石棉瓦、瓦棱板等轻型材料)作业前，保证其承重的立柱、梁、框架的受力能满足所承载的负荷？
是□ 否□ 不适用□
与其它作业交叉进行时，应按指定的路线上下，不得上下垂直作业。如果需要垂直作业时应采取可靠的隔离措施？
监理单位审批意见
审核人：
日期： 年 月 日
批准人
意见
批准人：
日期： 年 月 日
高处作业工作许可证
（第二联：现场记录）
许可证编号：
安全措施
落实情况
落实人：
日期： 年 月 日
现
场
安
全
措
施
检
查
已对作业人员进行安全教育？

项目名称：
申请单位
作业班组
作业高度
m
分包单位 安全员
作业内容
高处作审批表
填表日期：
申请人
编号：
联系电话
作业人数
作业类别 分包单位 旁站人员
作业地点
□临边 □洞口 □攀登 □悬空 □操作平台 □交叉 □其它
项目部 旁站人员
安全措施
作业时间 起止： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
检查情况
分包单位审批
分包项目负责人：
验收人
项目部审批
建造总监/责任工程师： 安全总监/专职安全员：
审批有效期至
月日时
悬空作业、交叉作业、设备设施安拆、 顶升、降节和检修等危险性较大高处作 业由建造总监、安全总监负责审批。
备注
1、高处作业前由分包单位根据施工任务安排，填写高处作业审批表，分包安全员、项目负责人审核后 提交项目部责任工程师。 2、项目部责任工程师、专职安全员对现场检查作业条件、劳动防护用品检查合格，并对作业人员交底 后，根据危险性分级进行审批，一次最长审批时间不超过 7 天。 3、悬空作业、交叉作业、设备设施安拆、顶升、降节和检修等危险性较大高处作业由建造总监、安全 总监负责审批，最长审批时间不超过 1 天。
检查项目 方案、交底或作业指导书中已明确安全技术措施。 安全防护设施、安全操作平台检查验收合格。 对作业人员进行了安全技术交底。 作业人员身体状态良好，无饮酒、高血压、超龄、疲劳作业等现象。 作业人员已配备安全防护用品，且能够正确使用。 安全带有可靠挂设点，且已明确告知作业人员。 排除雨、霜、雾、雪等恶劣天气影响。 其它：

4、作业现场警示有□无□
5、
申请部门现场监督人员意见：
申请部门主管意见：矿长意见：来自安环部意见：总经理部意见：
作业完成情况检查：□是□ 否
使用部门确认签字：
备注：
1.作业高度在2－5米的高处作业，由作业部门主管批准，并进行现场监护，不需办理书面的审批表；
2.作业高度在5-12米（含5米）的高空作业前须办理审批表；
3.12米以上的高处作业不得由本公司员工完成，必须委托具有专业建筑施工资质的承包商进行；
4.申请部门在进行审批时需填写一份此表格，交综合科保存。
高空作业审批表
年月日
申请部门
申请人
部门主管
作业地点
作业时限
作业高度
作业内容：
高空作业人员
身体状况
是否接受培训
现场监督人员
是否接受培训
是□否 □
是□否 □
是□否 □
是□否 □
是□否 □
是□否 □
是□否 □
是□否 □
是□否 □
是□否 □
安全防护措施：
1、作业现场隔离是□否□
2、作业现场监护有□无□
3、防护用品使用是□否□

是□
否□
易滑动、易滚动的工具、材料堆放在脚手架上时，是否采取了防坠落措施
是□
否□
是否配备交流是否通畅
是□
否□
现场危险作业视频是否可视，非应急抢修项目是否提前一天在集团安管系统报备
是□否□
作业审批确认
所有的安全措施已落实到位，可以作业。
作业时间：从 ( 日期/时间) ：...............................................到 ( 日期/时间) ：.......................................
高处作业审批表
（编号：- GCSP-）
申请人姓名：
所属单位：
日期：
申请人签名：
作业内容及涉危作业类型：高处作业
作业地点:
风险辨识：
安全措施
是否编制了高处作业方案
是□
否□
作业人员是否持有合格的上岗资格证书
是□
否□
作业人员是否佩戴合格的安全防护用品 (安全帽、安全带、安全鞋等)
是□
否□
作业现场是否架设警示标识、搭设防护围栏
是□否□
是否对安全绳、安全帽等安全防护装备进行了检查并确保有效
是□否□
需要在雨天工作时，是否采取了可靠的防滑措施
是□
否□
存在可能危及高处作业安全的设备设施、物料及能源时，是否采取了封闭、封堵、切断能源等可靠的隔离 (隔断) 措施，并上锁挂牌或设专人看管
是□否□
高处作业使用的工具、材料、零件等是否装入工具袋
作业人员签名
开始作业时间
结束作业时间
结束作业确认签名
现场负责人签名 ：..................................................................时间..........................日期...........................

6。 作业结束前，应检查是否有物体遗留在高处，避免物体坠落伤人;作业完毕后应及时清理作业后的维修垃圾及杂物。
交底人签字： 作业负责人签字： 日期:
作业前监护人检查记录
检查内容：
1.高处作业时间在高处作业审批的期限内;
2.作业人员经过安全教育；
3.作业人员清楚施工作业内容、条件与措施及应急预案；
4.作业人员正确穿戴合格的劳保用品；
危险作业种类(登高作业≥5米的登高）/等级
作业活动描述
作业主管部门/项目负责人
相关方作业单位/作业负责人
作业所在现场单位/部门
作业所在现场位置
作业主管部门交底人
现场部门监护人
作业时间
年 月 日 时 起 年 月 日 时止
主要安全技术措施和配备的防护器材
主要安全技术措施:
1.作业人员身体条件符合要求；
2.作业人员着装符合工作要求；
2.进入作业现场必须按规定正确使用个人防护用品，维修工具及材料禁止乱丢乱放；
3.作业现场严禁吸烟、酒后作业、严禁在作业时打闹、严禁违章作业及违章指挥;
4.高处作业严禁抛扔工具、器件及材料等，严禁手持器物登高作业；作业周边有物体坠落的可能时，应戴安全帽;
5。作业过程中若发现高处作业的安全设施有缺陷或隐患务必及时报告并立即处理解决，对危及人身安全的隐患应立即停止作业;
5.已对现场进行复查,确认作业现场无安全隐患；
监护人签字: 作业负责人签字: 日期：
作业延期批准记录
同意作业时限延长至：
批准人签字： 日期：
3.佩戴合格的安全帽；
4。佩带安全带，安全带要高挂低用；
5.梯子或现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程规定；
6.高处作业有充足照明。

15
15米以上进行高处作业应配有通讯联络工具。
16
其他补充
安全措施
危害识别
车间负责人
安全科机动科
主管厂长
完工时间
年月日时分
车间负责人
8
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
9
垂直分层作业中间有隔离措施。
10
梯子或绳梯分和安全规程规定。
11
在石瓦棉等不承重物上作业应搭设固定承重板，并站在承重板上。
12
高处作业应有充足的照明，按装临时灯，防爆灯。
13
其他措施：佩带1、过滤式呼吸机；2、空气呼吸器。
14
高处作业应有充足的照明，按装临时灯或防爆灯。
高处作业审批表
工程名称
填写人
施工单位
作业地点
作业内容
作业类型
作业高度
施工单位监护人
现场人员姓名
施工区域监护人
派工单位监护人
作业时间
年月日时分
至年月日时分
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
患有高血压、心脏病、贫血病、癫痫病等不适于高处作业人员，不得从事高处作业
2
高处作业人员必须着装符合要求，带好安全帽，衣着要灵便，禁止穿硬底和带钉易滑鞋
3
作业人员必须佩带安全带，安全带要高挂低用，严禁用绳子捆在腰部代替安全带
4
作业人员携带工具袋，随身携带的工具、零件、材料等必须装入工具袋
5
在邻近地区设有排放有毒、有害气体及粉尘超标烟
6
六级风以上和雷电、暴雨、大雾等恶劣气候条件下，禁止进行露天高处作业
7
高处作业场所离架空电线保持规定的安全距离（高处作业人员距普通电线1米以上，普通高压线以上，并要防止运送来的导体碰到电线）。

附件2：
高处作业审批表
施工单位
申请日期
高处作业部位
作业高度
本次作业内容
预计本次作业时段
日时分至日时分
检查内容及要点
是否符合要求
施工单位是否针对作业内容，进行危险源辨识，制定相应的安全措施，并对作业人员进行安全技术交底。
施工单位是否制定高处坠落事故应急演练脚本，并开展防高坠现场演练或桌面演练，相关作业人员、现场管理人员是否熟悉紧急状况时的逃生路线和基本救护方法。
是否设置监护人负责作业现场的安全确认，作业期间的安全监护，作业人员之间，作业人员与监护人之间是否有可靠的联络方式。
其它安全措施是否落实。
申请人： 监护人： 年 月 日
项目部审查意见：
验收人： 年 月 日
监理审查意见：
现场监理： 年 月 日
注：
1、《高处作业审批表》每个作业面每次作业前须申报一次，一式三份，申请人、验收人、现场监理各一份。
高处作业前，是否对高处作业人员进行班前安全教育。
人员是否经施工单位培训合格。建筑架子工、高处作业吊篮安装拆卸工，是否按规定取得高处作业特种作业操作证。
高处作业人员是否经体检合格，未患有高血压、心脏病、贫血病、癫痫以及其他不适于高处作业的疾病。
高处作业人员是否按照规定穿戴符合国家标准的劳动保护用品，使用的材料、器具、安全带、设备等是否符合要求。
高处作业是否根据实际情况搭设符合要求的安全通道、作业平台，脚手架、防护网、防护栏等设施或水平生命线装置。
安全设施（上下通道、作业平台、临边孔洞围护、生命绳、安全网）是否牢固、可靠。
原则上夜间不安排高处作业，如夜间作业，是否有充足的照明。
供高处作业人员上下用的梯道、电梯、吊笼等是否符合有关标准要求，作业人员上下时是否有可靠的安全措施。

符合要求□不符合要求□
9
其它安全措施。
符合要求□不符合要求□
作业队负责人意见
申请高处作业机械、人员符合要求，满足高处作业要求，同意作业。
签字：时间：2023年 月 日
安全员审批意见
申请高处作业满足以上安全条件，同意作业。
签字：时间：2023年 月 日
现场生产经理审批意见
申请高处作业已满足作业条件，同意作业。
公路项目
高处作业审批表
建设单位：
监理单位：
施工单位：
施工位置：
记录人：
时间：2023年月
高处作业审批表
单位：
工程名称
作业时间
2023年月日8：00至
2023年月日18：00
作业队
申请人
作业范围
序号
主要安全措施
确认符合要求
备注
1
对患有职业禁忌症、疲劳过度、视力不佳、酒后人员及心理状态不佳等，不准进行高处作业。
单位：
工程名称
作业时间
2023年月日8：00至
2023年月日18：00
作业队
申请人
作业范围
序号
主要安全措施
确认符合要求
备注
1
对患有职业禁忌症、疲劳过度、视力不佳、酒后人员及心理状态不佳等，不准进行高处作业。
符合要求□不符合要求□
2
高处作业前，技术负责人应对作业方案、技术要求进行交底。
符合要求□不符合要求□
符合要求□不符合要求□
5
六级以上大风以及暴雨、雷电、浓雾等恶劣天气情况时不准室外高处作业。
符合要求□不符合要求□
6
高处作业与其他作业交叉进行时，上下垂直作业面的工作应错开时间分别作业，若必须同时进行作业时，须采取安全可靠的隔离措施。高处作业过程中，严禁上下抛掷物品。

10 其他补充安全措施
用电部门负责人审批意见
安全员
接线及管理员
完工验收 验收人： 年 月 日
临时用电作业审批表
申请作业部门： 项目名称 电源接入点 临时用电人 临时用电时间 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 作业地点 用电设备及功率 工作电压 年 月 日 起至 年 月 日 确认 编号：
安全措施 安全临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源，电气元件和线路应达到相应的防爆 等级和要求 临时用电的单相和混用线应采用五线制 临时用电的线路架空高度在室内不低于2米，道路不低于2.5米 临时线路不得采用裸线，不得在脚手架上架设 露天临时用电配电盘、箱等均有防雨措施 临时用电设施应安装有漏电保护装置，应采用一机一闸一保护 用电设备、线路容量、负荷应负荷要求 在临时用电现场挂设静止合闸标识
年月日其他补充安全措施用电部门负责人审批意见接线及管理员临时用电的线路架空高度在室内不低于2米道路不低于25米临时线路不得采用裸线不得在脚手架上架设露天临时用电配电盘箱等均有防雨措施临时用电设施应安装有漏电保护装置应采用一机一闸一保护用电设备线路容量负荷应负荷要求在临时用电现场挂设静止合闸标识临时用电时间年月日起至年月日安全措施安全临时爆等级和要求临时用电的单相和混用线应采用五线制临时用电作业审批表申请作业部门

05高处作业审批表一、概述在高处作业过程中，安全是至关重要的。

为了确保高处作业的安全性，企业需要严格遵守相关法规和标准，并使用高处作业审批表来记录和管理高处作业的过程。

本文将介绍05高处作业审批表的相关内容，包括表格编号、审批流程、填写说明和注意事项等。

二、表格编号05高处作业审批表的编号为“QR-05”，其中“QR”表示“高空作业”，“05”表示该表格的版本号。

通过编号，可以方便地对表格进行管理和跟踪。

三、审批流程1、作业申请人填写申请表，并提交给现场负责人审核。

2、现场负责人审核通过后，将申请表提交给安全管理部门。

3、安全管理部门对申请表进行复核，并给出审批意见。

4、审批通过后，安全管理部门将申请表存档，并通知作业申请人可以进行高处作业。

5、在高处作业过程中，安全管理部门需要对作业现场进行监督和检查，确保作业安全。

6、高处作业完成后，作业申请人需要将申请表提交给安全管理部门存档。

四、填写说明1、作业申请人：填写负责高处作业申请的工作人员姓名。

2、作业时间：填写高处作业的具体时间，包括日期和时间段。

3、作业地点：填写高处作业的具体位置和场所。

4、作业内容：详细描述高处作业的内容和目的。

5、危险因素分析：对高处作业过程中可能存在的危险因素进行分析和评估。

6、安全措施：制定并实施高处作业过程中的安全措施。

7、审批意见：审批人员根据申请表的内容，对高处作业进行审批并给出意见。

8、备注：对其他需要说明的事项进行补充说明。

五、注意事项1、在填写05高处作业审批表时，需要认真分析和评估危险因素，确保采取了有效的安全措施。

2、对于特别危险的高处作业，需要制定更加详细和全面的安全计划和措施。

高处作业培训课件一、概述高处作业是指在距离地面2米及以上的高度进行作业，涉及到的行业和工种非常广泛，如建筑、电力、造船、石油、化工、航空等。

在高处作业过程中，由于工作条件复杂，环境恶劣，安全问题突出，因此，对于作业人员的安全意识和技能水平要求较高。

操作人员姓名
_______________________
操作证号
_______________________
登高地点/大楼和层数
工序性质（如登高、悬空等）
□我证实已对上述地点根据预防措施检查表的各项条款进行检查，此项登高操作已取得应有授权。
监护人员签名：
日期：
作业时间
自
月日时
至
月日时
作业等级：
□2－5m一级高处作业
□5－15m二级高处作业
□15－30m三级高处作业
□特殊高处作业
登高申请人员签名：
施工方安全员审查意见：
施工方安全员签名：
施工方负责人审批意见：
施工方负责人签字：
审批日期：
□备有可使用/正常操作的安全带和安全帽等登高安全器具
□所用的登高工具保持良好状态
□施工人员已接受过安全教育
□登高作业人员应身体健康，无心脏病、高血压、癫痫、恐高症。饮酒后或精神萎靡者不得进行作业
□安全带在使用前因定期检查，检验是否有变形、裂口等
□登高作业过程中使用的工具必须有防滑功能
□作业区域设有隔离，禁止无关人员进入
□登高作业与其他作业交叉进行时，禁止上下垂直作业
如采用脚手架作业的检查（□是/□否）
□搭设时分立件的连接处必紧固牢靠，锁销锁定可靠
□脚手架必须放置平整、坚实的地平上
□脚手架作业层应有可靠的防护栅栏、挡脚板和围栏
如采用登梯作业的检查（□是/□否）
□登梯之前就应选择好安全带的挂靠点
□梯子的防滑措施应完好
如采用升降平台作业检查（□是/□否）
□各处联接件及紧固件是否松动
□平台应为水平，升降过程平稳
□支腿应完好无损，使用前应支好

10
使用移动脚手架，是否安装护栏，紧锁滑轮，5米以上禁止使用
11
作业上方有电源线是否切断电源
12
是否有其他特殊作业
其他措施
申请部门
签字： 时间：
审批部门
签字： 时间：
完工确认
签字： 时间：
说明：1、等级划分：特级：30米以上；一级：15-30米；二级：5-15米；三级2-5米；2、作业票据当天有效，特殊情况根据现场情况可以适当延期并说明3、审批程序：特级：总经理、分管主要分责任人，一级/二级：分管负责人、项目负责人，三级：项目负责人，班组长
3
作业人员是否按要求佩戴安全带，高挂抵用
4
使用吊篮高处作业人员是否佩戴安全带和生命带
5
现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程
6
禁止上下交叉作业
7
五级以上大风和雷电、暴雨、大雾等恶劣气候条件下，禁止进行露天作业
8
无挂扣安全带的现场，需设置生命带，拉设垂直度小于长度的5%
9
禁止踩在彩钢板等不承重的物体上作业
高处作业审批表
申请部门
申请人
作业时间
作业地点
作业内容
作业等级
（）级
施工项目负责人
监护人
作业人员
安全作业风险辨识：
火灾爆炸灼伤触电物体打击中毒窒息高处坠落其他
序号
高处作业安全措施
确认结果
确Hale Waihona Puke 人1患高血压、心脏病、贫血病、癫痫病、精神病以及其他不适于高处作业的人员，不得从事高处作业
2
作业人员着装符合要求，戴好安全帽、衣着灵便，禁止穿硬底和易滑鞋。

高处作业申请审批表
1. 项目名称：
2. 作业地点：
施工 单位 填写
3. 作业内容：
4. 施工单位：
5. 作业起止有效时间：
我已知道高处作业的有关安全要求，我将严格执行，绝不违章操作。
作业人员签名：
安全监护人签名：
施工负责人签名：
日期：
时间：
危害 识别
高处 作业 安全 措施
□高处坠落 落物打击
触电 其他
1. 患有职业禁忌证（如高血压、心脏病、贫血病、癫痫病、精神疾病等）、年老体弱、 疲劳过度、视力不佳及其他不适于高处作业。 2. 作业前应充分了解施工现场的环境。 3. 必须按高处作业要求配备和正确使用个人防护用品，衣着要求灵活、方便，应扣好 纽扣。禁止赤脚以及穿硬底鞋、拖鞋、高跟鞋、带钉鞋、易滑鞋。 4. 使用符合国家相关标准、具有检验合格证的梯具。 5. 按国家有关标准、规范要求搭设脚手架。 6. 应从规定的通道、梯子等指定的路线上下。严禁乘坐货梯或非载人的吊笼以及一般 的起重设备（如吊车臂架等）上下，严禁攀爬绳索、立杆或栏杆、脚手架、设备、围 墙、树木等方式登高，严禁在阳台之间等非规定通道进行攀登。 7. 靠近低压电源线路时，应距离低压电源线至少 2 米，距离 10 千伏以下高压线路至少 5 米，否则应采取绝缘屏护及防止误触电事故的措施。 8. 随身携带的工具、物件以及所用的物料应堆放平稳、牢固。 9. 严禁上下投掷工具、材料和杂物等。未采取安全措施，严禁上下同时垂直作业。 10. 任何孔洞都应该设有围栏或加盖。 11. 需要在彩钢板、石棉瓦等轻型屋面上工作时，必须采取安全行走的技术措施。 12. 夜间作业必须设置足够的照明设施。 13. 遇雷雨、大雾或五级以上（含五级）大风等恶劣气象条件下，不得从事露天高空作 业。

12
已取得所需要的其它作业许可证，特种作业人员的证件有效；
13
现场设置警戒区域并有人监护，禁止无关人员入内；
14
作业区的孔、洞等已设盖板等防止人员、工具、材料坠落的措施；
15
作业通道畅通，无各类物料及工器具；
16
作业区存在有毒物质的区域已经准备防毒面具；
17
高处作业所需的水、电、气管道设置符合要求；
作业人员携带有工具袋及安全绳；
5
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定并经检查合格挂牌；
6
垂直分层作业中间有隔离设施；
7
梯子、绳子符合安全规定；
8
彩钢瓦等轻型结构的承重梁、柱承载力符合要求，作业板稳定牢固；
9
采光、夜间作业照明符合要求；
10
30m以上高处作业配备通讯联络工具；
11
安全员清楚作业过程中的安全防范措施，并明白如何监护；
高处作业审批表
项目名称：
作业单位（班组）：
作业人：
作业内容：
作业部位：
作业高度：
作业时间：
序号
高处作业安全确认（符合打√，不符合打X，不适用写/）
符合性
确认人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1
进行作业安全分析，高处作业人员全部掌握；
2
作业人员身体条件、着装符合工作要求；
3
作业人员佩戴安全帽、安全带等劳保符合要求，安全带高挂低用；
4
18
室外遇到暴雨、大雾及5级以上大风，停止作业；
19
其它安全措施：
申请人（施工单位或施工队）：
监护人：
审批意见：
审批人：
建设单位（业主）审批人：
监理单位（适用于按规定必须实行监理工程项目）审批人：

作 业 人（签署）：日期：
施工单位负责人/安全员（签署）：日期：
现场监护人（签署）：日期：
第四部分 签发
本人接受上述工作并已经阅读此许可证，明白所要执行的工作和所必须采取的预防措施。本人会确保属下员工遵守所列的安全措施。非本许可证注明的工作，本人及属下相关员工均不会擅自进行。
部门经理（签署）：日期：
特级、1级作业许可签发
风险管理部根据批准后的作业方案（高风险作业须有作业方案）同上述部门到现场检查复核需作业场地的安全防护措施，签署后报上级领导批准。
意见：
风险管理部（复核人）：日期：
任何人必须采取第二部分的防护及安全措施方可进行作业。（特级批准为总经理）
审批：日期：（1级）
审批：日期：（特级）
第五部分 转移
垂直分层作业，中间须有隔离措施
梯子或软梯符合有关安全规定
在不能承重物上作业时，须搭设承重板，并在承重板上作业
现场须有当值人员监护并配备对讲机或其他联络工具（请列明）
4.其它安全措施建议：
部门安全督导员签署：日期：
第三部分 安全措施复核
本人接受上述工作，明白所要执行的工作和所必须采取的预防措施。非本许可证注明的工作，本人不会擅自进行。
本人声明已将上述监护工作交与新监护人
现时监护人：日期：
本人批准监护工作转移
部门安全督导员：日期：
第六部分 撤离
本人声明上述工作工已完成暂停；所有人员已离开。
施工单位负责人：时间：监护人：时间：
第七部分 取消
本人声明此工作证及其副本已取消；所有设备：仍被隔离已解除隔离。
部门安，一份作业现场悬挂，一份风险管理部存档。
邻近地方无有毒气体、有害气体烟囱及排放口
2.必须佩带及采用的个人保护装备（穿戴“√”）