延庆格兰口腔正畸治疗知情同意书
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亲爱的患者，欢迎您来我诊所进行正畸治疗，牙齿正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。疗效的好坏与您的配合直接相关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：一、矫正疗程
牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。\\
二、接受正畸治疗必须注意的问题
1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。
2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎，牙周炎,牙齿脱钙，龋齿等影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗，费用不予退赔。
3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来诊所处理。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。
4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。
5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。
6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。7．患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。
8．现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前颞下颌关节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。
9．正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收,极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。
10. 治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专科医院、相关科室会诊、治疗，费用另计。
11.转诊病人在结算清楚治疗费用的情况下，可以带走病历、模型的复制品，所有颌面像的拷贝和X光片。
12．所有的病历、模型、各种检查资料由诊所保管。患者不得带走，主治医师有做学术交流、发表论文、引用的权利。
三、保持问题
治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。在人的一生当中，牙齿的咬合会因很多情况而自然改变位置。如：智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良的口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置的改变，这些因素都不是矫正医师所能控制的。若出现发生复发情况，只能重新进行矫治并收取费用。
四、矫正资料
患者的病历、牙合模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，患者应配合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用。资料均由医院保存使用，患者个人不得随意带走，如果患者需将有关资料带出本院，应征得同意，并且办理相关手续.
五、治疗计划
六、治疗费用
治疗费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。可采取分期付款制：粘接托槽当日付所有费用的一半，欠款于矫正结束前必须交清，付款后双方签字确认记录在案。您的治疗
费用是_______ 元。（包括 / 不包括保持器费用。）
如果您同意以上治疗计划，阅读并理解以上注意事项及可能出现的问题，并遵从医嘱愿意配合治疗，按期交纳治疗费用，请签字：
患者签字：
医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系：
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