枸橼酸抗凝理想选择

枸橼酸钠抗凝剂应用细节对于高危出血倾向的患者，局部枸橼酸钠抗凝法是CBP的一种有效的抗凝方式。

其应用原理同普通血液透析。

在CBP治疗中若使用及护理得当，使用局部枸橼酸钠抗凝方式既能获得满意的抗凝效果，又不会出现使用肝素抗凝出现的白细胞、血小板降低等并发症，对滤器的膜的生物相容性也有一定程度的改善。

（一）使用方法1.置换液组成与处方（1）市售血液滤过置换基础液：①含钙和镁的成品基础置换液（每袋4L）：输入速度2-2.5L/h 为宜，若治疗总时间为8-12小时，速度为3L/h。

②4%枸橼酸钠（200ml/袋）：输入速度210-240 ml /h。

调整幅度5-10 ml /h。

③根据患者的血电解质监测结果动态调整钾的输入量，一般以10%KCL6-10 ml /3L的浓度输入。

（2）无钙置换液的配置及处方调整（以4L基础液+枸橼酸钠为例）：①液体配制：将生理盐水3000 ml，灭菌注射用水820 ml，5%葡萄糖注射液150 ml，25%硫酸镁3.2 ml，10%葡萄糖酸钙28 ml 一并灌入无菌静脉高营养袋中。

配置好的置换液需在4小时内使用。

②4%枸橼酸钠：输入速度140-190 ml /h。

调整幅度：10 ml /h。

③每袋10%10%KCL6-10 ml。

若使用市售的血液净化置换基础液，应更加注意枸橼酸钠、碳酸氢钠的输入速度。

置换液输入速度以2000-3000 ml/ h不等，以前稀释输入方法为主。

对于低氧血症、肝功能受损的患者禁用枸橼酸抗凝，严重低钙血症（透析前游离钙﹤0.75mmol/L）的患者慎用枸橼酸抗凝，若使用枸橼酸应减量或加大置换量。

高钙血症不宜使用含钙血液置换基础液。

2.静脉用钙制剂的补充使用血液滤过置换基础液一般不需补充钙离子，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。

若血液净化治疗前游离钙﹤0.95mmol/L，治疗结束前可缓推10%葡萄糖酸钙10 ml；使用无钙置换液则应在静脉回血端（双腔静脉的静脉端用三通开关连接注射泵管）持续注入葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，一般多选用葡萄糖酸钙，以2 mmol/h的速率（10%葡萄糖酸钙24-26ml/ h）直接输入患者静脉内，以补充患者血循环中的钙离子，根据医嘱通过调节钙的泵入速度使血钙浓度达到理想范围。

北京雷根生物技术有限公司
枸橼酸钠抗凝剂(4%)
简介：
枸橼酸钠(sodium citrate)又称柠檬酸钠，能与血液中的钙离子结合形成螯合物，从而阻止血液凝固。

用于血液抗凝时浓度多用109mmol/L(即3.2%)。

枸橼酸钠抗凝剂(4%)与血液的比例一般采用1:9(V :V )，适用于凝血象和红细胞沉降率测定。

当魏氏法血沉测定时，抗凝剂(4%)与血液的比例采用1:4(V :V )。

本试剂仅适用于科研领域，不适用于临床诊断或其他用途。

组成：
操作步骤(仅供参考)：
1、 根据实验具体要求操作。

2、 一般情况下应10倍稀释后使用，即0.2ml 的枸橼酸钠抗凝剂(4%)可抗凝1.8ml 血液。

注意事项：
1、注意无菌操作。

2、为了您的安全和健康，请穿实验服并戴一次性手套操作。

编号 名称 R10126 Storage 枸橼酸钠抗凝剂(4%) 100ml RT 使用说明书 1份。

CRRT枸橼酸抗凝CRRT枸橼酸抗凝王帆139****6242目录CONTENTS1CRRT的抗凝选择2枸橼酸抗凝原理3枸橼酸抗凝的应用与关注点4枸橼酸中毒的预判与禁忌1CRRT的抗凝选择CRRT的构成与关键连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。

关键点2每天需要约40-50L的置换液关键点4滤器膜材料的选择关键点1需要既安全且有效的抗凝剂关键点3需要建立通畅的血管通路CRRT主要抗凝方式低分子肝素其它无肝素普通肝素枸橼酸CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。

肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物用法首剂30U/kg，维持5-10U/kg /h监测方式APTT/ACT>1.5-2倍优势疗效明显价格低廉监测方便代谢速度较快可被鱼精蛋白中和劣势HIT出血发生率高药代动力学多变（90min-3h）受ATIII水平干扰低分子肝素钠临床CRRT 使用日趋减少用法首剂15-30U/kg，维持5-10U/kg/h监测方式抗Xa浓度0.25-0.35U/ml优势HIT发生率低更强的抗X因子活性更加稳定的药代动力学更加稳定的抗凝效果劣势价格较贵代谢时间较长潜在出血风险较大不易被鱼精蛋白中和抗X因子活性不易检测无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择用法生理盐水预冲管路优势出血风险低劣势滤器寿命短血液丢失多超滤不能达标治疗时间不能达标护士工作强度大还有别的优势吗？枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流用法4%枸橼酸钠130-320ml/h(3-4mmol/L)监测方式滤器后游离钙0.2-0.4mmol/L优势不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性劣势操作复杂存在枸橼酸蓄积风险KDIGO指南推荐CRRT 抗凝首选枸橼酸对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝2枸橼酸抗凝原理枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制+枸橼酸钠Ca2+枸橼酸螯合钙肝脏、骨骼肌、肾脏皮质HCO3-+Ca2+三羧酸循环枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常heaterPV葡萄糖酸钙BLDSADVVPAUFR血液滤过置换液4%枸橼酸钠滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分3枸橼酸抗凝的应用与关注点用于IHD/SLED抗凝DACBE用于CRRT抗凝用于PE抗凝4%枸橼酸用于封管液用于HP抗凝枸橼酸的应用枸橼酸钠抗凝准备工作（成品置换液）STEP1：机器型号与治疗模式及参数选择STEP2：管路预冲—建议肝素盐水预冲STEP3：常规药品准备：抗凝血用枸橼酸钠溶液（4%）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）10%氯化钾（KCL）由置换液中直接补入时，应在置换液袋上做出明确标记；置换液加入钾时，应将置换液平置，加钾后需摇匀；血液滤过置换基础液(4L)；5%碳酸氢钠(NaHCO3)STEP4：1-2个液体输液泵、三通、延长管、注射器2小时内的动脉血气分析枸橼酸钠抗凝：管路连接及预冲先外接输液泵走枸橼酸（金宝机器直接从PBP泵走枸橼酸）将枸橼酸输液管路通过三通连接至血滤管路的动脉端（红色）再外接输液泵走碳酸氢钠（蓝色）管路预冲：有严重出血的高危患者建议采用生理盐水预冲枸橼酸的剂量与血流泵速相关枸橼酸钠速度为血流速度的2.2%-2.7%heaterPV血流速度通常为100-200ml/minBLDSADVVPA枸橼酸钠泵速(ml/h)=1.3～1.6x血流速(ml/min)UFR4%枸橼酸钠枸橼酸钠一开就应给足计量130-280ml/h推荐：血流150ml/min，枸橼酸200ml/h枸橼酸抗凝中的碱基调整1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢根10ml4%枸橼酸可代谢约7ml5%碳酸氢钠；考虑到会被滤器清除30%左右，实际代谢约5ml5%碳酸氢钠例如：200ml/h枸橼酸相当于100ml5%碳酸氢钠4%枸橼酸5%碳酸氢钠抗凝方式碳酸氢钠剂量枸橼酸抗凝（透析液+置换液）/1L ×62.5ml/h-1/2枸橼酸量枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整置换液速度(ml/h)5%NaHCO3速度(ml/h)当血流速度为150ml/min，枸橼酸速度为200ml/h时2000125-100=25303000187.5-100=87.5904000250-100=150150肝素/低分子肝素/无肝素抗凝（透析液+置换液）/1L×62.5ml/h枸橼酸抗凝（透析液+置换液）/1L×62.5ml/h-1/2枸橼酸量枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常heaterPV葡萄糖酸钙BLDSADVVPAUFR成品置换液枸橼酸钠滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分枸橼酸抗凝钙的平衡heaterPV葡萄糖酸钙BLDSADVVPAUF R4%枸橼酸钠上机前（2h内）测定基础离子钙<1.0mmol/L，应在做CRRT前输注葡萄糖酸钙10ml~20ml，再上机上机后血气结果游离钙<0.90mmol/L，可考虑外周缓推葡萄糖酸钙10ml上机同时，也可考虑持续泵葡萄糖酸钙5ml/h，后根据血气结果做微调枸橼酸钠抗凝：血气分析B点A点滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L患者外周血游离钙1.00–1.20mmol/LheaterPV葡萄糖酸钙BLDSADVVPAUFR4%枸橼酸钠监测安全性—体内监测抗凝效果—体外速度调整--根据血气分析滤器后游离钙（mmol/L)外周血游离钙（mmol/L)血流量调整（ml/min)枸橼酸调整（ml/h)5%碳酸氢钠调整（ml/h)>0.551.0-1.2减少20-30ml增加20-40ml减少10-20ml0.4-0.551.0-1.2减少10ml增加10ml或减少5ml0.20-0.41.0-1.2不变不变不变<0.201.0-1.2增加10ml减少10-20ml增加5-10ml<0.200.8-1.0密切观察PH值水平，必要时补钙<0.20<0.8若合并代谢性酸中毒进行性加重，应高度怀疑枸橼酸中毒，需立即停止枸橼酸输注，调整碳酸氢钠用量离子钙浓度与凝血关系Q4x4Q2hx4Day1Day2Q6–8h血气分析监测频率0h24h4枸橼酸中毒的预判与禁忌枸橼酸中毒的血气特征及原理1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性中性PH=7 .40中性酸性4%枸橼酸钠酸性PH<7.405%碳酸氢钠减量碱性当枸橼酸在体内不能充分代谢时1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性酸性PH<7.40中性PH=7.40中性酸性4%枸橼酸钠酸性PH<7.405%碳酸氢钠减量碱性枸橼酸中毒表现为酸中毒和低钙血症进入体内枸橼酸钙被代谢，游离钙再次释放出来游离钙进行性下降游离钙1.0-1.34%枸橼酸钠枸橼酸钙+游离钙<0.5游离钙1.0-1.35%碳酸氢钠减量枸橼酸抗凝应用的相对禁忌危险区域肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血压<90/6 0mmHg不可逆的低氧血症<60mmHg有氧代谢案例分析33岁青年男性，感染性休克，DIC，呼吸机纯氧维持，肝功能不全，PO26 5mmHg，去甲肾+多巴胺维持血压至90/60mmHg，床旁CRRT 治疗，贝朗。

crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。

采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。

在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。

为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。

若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。

采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。

对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。

2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。

这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。

全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。

需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。

局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。

3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。