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康复相关的医疗文书书写要求和质控标准-------416医院康复医学科一、康复治疗医疗文书基本要求：同一般病历。
二、主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
三、现病史：应围绕主诉，叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
2.功能障碍的内容、性质及程度。
3.功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
4.以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
四、过去史：重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意患者对以往疾病压力的反应。
五、系统回顾：为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对患者残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
六、个人史：注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
七、家族史：应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
八、心理社会史：目的是收集有关患者环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
九、体格检查1.应包括临床体格检查中的全部内容。
2.神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨酷系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
3.日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
4.专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
十、诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
十一、质控标准：康复医学科病历质控甲级病历率95%以上，3日内病历归档80%以上， 7 日内病历归档100%。
三级医院康复科基本标准一、科室、面积和床位（一）科室：独立设置门诊和病区.至少设置物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、支具与矫形器治疗室等，并具备相应的临床康复评定功能。
（二）康复医学科门诊和治疗室用房不少于1000平方米.(三)床位：至少为医院总编制床位数的3%，每床净使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米.二、人员（一）每康复医学科病床至少配备0.25名康复医师，其中至少有2名具有副主任医师以上职称；（二）每康复医学科病床至少配备0。
5名康复治疗师；（三）每康复医学科病床至少配备0.3名护士。
三、设备（一）功能评定与实验室检测设备至少配备运动心肺功能及代谢功能评定设备、肌电图与临床神经电生理学检查设备、肌力和关节活动评定设备、平衡功能评定设备、语言评定设备、作业评定设备等.（二）康复治疗专业设备1。
运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、划船器、手指训练器、股四头肌训练器、肩及前臂旋转训练器、滑轮吊环、助力平行木、电动起立床、治疗床及悬挂装置、PT凳、移位机、功率车、踏步器、助行器、骨关节训练器、训练用阶梯、训练用球、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、生物反馈训练设备、减重步行训练架及专用运动平板、儿童运动训练器材等。
2.物理因子治疗：至少配备低频电疗设备、中频电疗设备、高频电疗设备、直流电疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、磁治疗设备、传导热治疗设备、冷疗设备、功能性牵引治疗设备等。
3。
作业治疗：至少配备日常生活活动作业设备、作业游戏设备、木工作业设备、黏土或橡皮泥作业设备、编制作业设备、手眼协调作业训练设备、模拟职业作业设备等。
4。
言语治疗：至少配备录音机、言语治疗设备、吞咽治疗设备、言语治疗用具（实物、图片、卡片、记录本)，非言语交流用计算机（智能化电脑控制系统)或交流板、可单幅播放的数码录像机等。
三级康复医院复评标准实施细则信息科随着医疗服务质量的不断提升和医疗行业的规范发展，三级康复医院的复评工作显得尤为重要。
信息科作为医院管理和服务的重要支撑部门，在复评标准实施细则中也承担着关键的职责。
一、信息系统建设与管理1、医院信息系统（HIS）三级康复医院的 HIS 应具备完善的功能，包括门诊挂号、收费、住院管理、医嘱处理、病历书写与管理等。
系统应稳定运行，数据准确无误，具备良好的兼容性和扩展性，以满足医院不断发展的业务需求。
同时，要确保患者信息的安全和隐私保护，严格遵守相关法律法规。
2、电子病历系统（EMR）电子病历是医疗服务的重要记录，信息科要确保 EMR 系统的规范使用和有效管理。
病历的书写、存储、检索和共享应符合标准，具备完整的病历模板和规范的书写流程，保证病历内容的真实性、准确性和完整性。
此外，还要实现与其他信息系统的无缝对接，如检验检查系统、医嘱系统等，提高医疗工作的效率和质量。
3、康复治疗信息系统针对康复治疗的特点，建立专门的康复治疗信息系统。
该系统应涵盖康复评估、治疗计划制定、治疗过程记录、治疗效果评价等功能，为康复治疗的规范化和精准化提供支持。
同时，要便于康复治疗师进行操作和数据录入，提高工作效率。
4、信息安全管理信息安全是信息科工作的重中之重。
建立健全的信息安全管理制度，包括网络安全、数据备份与恢复、用户权限管理等。
定期进行信息安全风险评估和漏洞扫描，及时采取措施防范和应对安全威胁。
加强员工的信息安全意识培训，提高对信息安全的重视程度和防范能力。
二、数据质量管理1、数据采集确保各类医疗数据的准确采集，包括患者基本信息、临床诊疗数据、康复治疗数据等。
明确数据采集的责任部门和人员，规范采集流程和标准，避免数据缺失和错误。
2、数据校验建立数据校验机制，对采集的数据进行及时校验和纠错。
通过数据逻辑校验、重复数据检查等手段，保证数据的一致性和准确性。
3、数据整合与共享整合医院内部各个信息系统的数据，实现数据的互联互通和共享。
康复医院复审准备及要求
康复医院复审准备工作要做到以下几点：
1. 规范化管理：建立和完善各项规章制度，确保制度的执行。
2. 健全内部管理：制定完善的工作流程和岗位职责，明确责任。
3. 加强人员培训：提高员工的业务素质和服务水平，确保服务
质量。
4. 完善设备设施：建立健全设备设施维护管理制度，确保各项
设备设施正常运转。
5. 注重服务质量：优化服务流程，提高服务质量，在服务中注
重人性化和标准化，提高患者满意度。
康复医院复审要求主要包括以下几点：
1. 应具备规范有序的医院管理制度及流程，确保医院各项管理
工作有序开展。
2. 应具备一支业务素质高、服务水平高的技术专业队伍，具备
高水平的康复医疗服务能力。
3. 应具备高水准的医疗设备设施，保证医疗设备设施正常、安
全运行。
4. 应具备完善完备的质量管理体系，确保医疗服务质量达到行
业标准。
5. 应具备高效、便捷的信息化服务平台，提高业务工作效率。
为了顺利通过复审，康复医院需要关注并落实准备工作，提高
服务质量和管理水平，达到行业标准。
同时，医院应遵守相关法规，确保各项工作合规合法。
国家临床重点专科康复医学科评分标准（征求意见稿）
一、本标准分五个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占150分，“医疗技术队伍”占120分，“医疗服务能力与水平”占370分，“医疗质量状况”占260分，“科研与教学”占100分。
二、申报国家临床重点专科应当具备以下基本条件：1.所在医院应当为三级医院，医院认真落实医药卫生体制改革和公立医院改革各项任务；2.专科所在医院应当积极开展对口支援工作，开展患者预约诊疗服务，并推行单病种管理；3.专科整体实力强，医疗技术水平高，医疗安全保障好；4.专科病房应当开展了优质护理服务，且实施临床路径管理的患者数量达到治疗出院患者总数的2%。
三、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。
四、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
五、学科带头人是指具有正高级职称、临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。
六、学科骨干是指在专科内某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作为学科带头人后备力量的高级职称人员。
七、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。
其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上。
卫生部康复医疗服务示范医院（三级综合医院）评选标准（试行）卫生部康复医疗服务示范医院（三级综合医院）是指其康复医学科符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》各项要求；能与院内相关临床科室密切合作，全面开展早期、专业的康复医疗，有效改善患者整体治疗效果；能充分发挥区域辐射带动作用，与专业康复机构和基层医疗机构建立双向转诊关系，实现分层级、分阶段康复；能承担区域内康复专业人员培训任务和康复医疗服务质量控制工作的三级综合医院。
一、康复医疗服务能力（一）临床早期康复诊疗能力。
康复医学科能与相关临床科室密切协作，深入其他临床科室开展早期康复诊疗服务，促进患者功能恢复，提高整体治疗效果，为患者转入专业康复机构或回归社区、家庭做好准备并提供个性化康复指导方案。
（二）康复医疗服务能力。
康复医学科科室诊疗制度完善，流程规范，院内会诊、转诊渠道通畅，同时具备神经系统疾病、骨与关节伤病、内脏疾病、儿童疾病以及疼痛等疾病和损伤的急性期规范化康复诊疗能力。
对于患者在治疗期间可能出现紧急、意外情况具备完善的处置预案和处置能力。
科室达到以下指标：平均住院日≤21天；年住院患者量≥600人次；年门诊和住院患者总康复治疗量≥20万人次；床位使用率≥90%；院内年会诊量≥2500人次。
（三）医疗服务质量控制与持续改进。
康复医学科配备有完善的康复医疗质量管理与控制制度并能有效实施，医疗质量持续改进，并达到以下指标：门诊处方合格率≥99%；甲级病案合格率≥95%；科室药占比≤25%；科室住院患者康复功能评定率达到100%；年康复治疗技术差错率≤0.5%（在康复治疗过程中发生技术差错的人次数/接受康复治疗的患者总人次数）；各类康复设备完好率≥98%。
二、区域辐射能力（一）按照三级综合医院功能定位开展康复医疗服务。
在区域康复医疗服务体系中充分发挥三级综合医院康复医学科作用，立足于患者疾病急性期的早期介入，与相关临床科室和下级医疗机构密切协作，改善患者预后，预防残疾发生，减轻残疾程度。
三级医院骨科复审规范与要求骨科复审是医疗机构对已经进行骨科手术的患者进行定期检查和评估的过程。
对于三级医院骨科来说，复审工作的准确性和规范性非常重要，可以提高手术治疗效果，确保患者术后康复。
本文将介绍三级医院骨科复审的规范与要求。
一、骨科复审的目的和意义骨科复审的目的是评估手术治疗的效果和患者康复情况，及时发现并解决手术并发症、感染、再骨折等问题，了解手术方法的优劣，为骨科手术提供宝贵的经验和指导。
复审可以改善骨科手术的质量，提高患者满意度，减少不必要的医疗纠纷。
二、复审的时间和频率复审的时间和频率应根据手术的类型和患者的情况而定。
一般来说，骨科复审的时间分为术后即刻、术后一周、术后三个月和术后一年等阶段。
术后即刻一般用于评估手术过程中的并发症和操作的准确性；术后一周主要观察伤口情况和判断固定情况；术后三个月用于评估骨折愈合情况和功能恢复；术后一年主要评估手术效果和长期康复情况。
三、复审项目和检查指标骨科复审的项目和检查指标应包括术前病情及手术方式的记录，手术过程中的操作记录，术后伤口情况的观察记录，疼痛评分，骨折愈合情况及复位情况的判定，功能恢复情况，术后并发症和感染的评估，医患双方交流记录等。
除了常规的体格检查和影像学检查外，还应包括病史、术前术后功能评估量表、X光片、CT、MRI等检查项目。
四、技术要求和标准骨科复审应由医生或专业的骨科团队进行评估，需要具备专业的知识和丰富的临床经验。
医生应具备准确判断和鉴别术后疼痛、局部感染、愈合情况和并发症的能力，熟悉并掌握复杂和特殊骨折的处理方法，熟悉常用的骨科手术器械和材料。
同时，医生还应与患者建立良好的沟通和交流关系，尊重患者的权益，树立良好的医疗道德和职业操守。
五、复审过程的记录与存档骨科复审过程的记录应包括检查项目、检查指标、结果评估和意见建议等内容。
记录应准确、完整、详细，并包括患者的基本信息和医生的签名。
所有的复审记录应建立健康档案，并按照相关规定进行妥善保管，保护患者的隐私和信息安全。
等级医院评审康复科等级医院评审资料4.11.1.24.11.1 目录康复医学科的设施应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。
4.11.1.2住院患者康复治疗。
【C】1.有住院患者治疗的相关规定。
2.住院患者的康复治疗由康复医生会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。
3.康复治疗计划有康复专业人员实施。
支撑材料：1.医院制订的住院患者康复治疗规范和程序。
2.与其他临床科室团队协作工作模式资料。
3.康复治疗计划范本。
【B】符合“C”，并1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需要康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
支撑材料：1.从病案室有关科室抽查相关病例，核查是否有康复医师（治疗师）会诊或治疗记录，开始实施的的时间。
2.核查职能部门所提出的整改意见落实情况。
【A】符合“B”，并1、满足住院患者的康复需求2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合理率100%。
支撑材料：1.询问患者，了解对医院康复医生（治疗师）的服务水平和满意度，满意率≧90%2.抽查病案是否真实、准确、完整，符合率100%。
1.医院制订的住院患者康复治疗规范和程序平江县第一人民医院康复医学科治疗管理规范一、医师管理规范（一）医师医疗质量管理条例1、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方和治疗单，并介绍患者到相关治疗室治疗。
各亚专业医师负责接待本亚专业住院患者。
征询治疗师意见，确定治疗方案（包括康复护理目标、方案）、开医嘱、送交治疗单和安排患者到相关治疗室治疗并请治疗室在医嘱单上签字。
安排患者每日治疗时间，并告之注意事项；亚专业住院医师不在病房是由值班医生负责。
2、医疗安全制度医师必须向患者说明病情、诊疗计划及社保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、特殊治疗知情同意书（骨干节伤病患者知情同意书、瘫痪患者知情同意书等）；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等感觉运动障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、再卒中等意外事故发生。
文案编辑词条B 添加义项?文案，原指放书的桌子，后来指在桌子上写字的人。
现在指的是公司或企业中从事文字工作的职位，就是以文字来表现已经制定的创意策略。
文案它不同于设计师用画面或其他手段的表现手法，它是一个与广告创意先后相继的表现的过程、发展的过程、深化的过程，多存在于广告公司，企业宣传，新闻策划等。
基本信息中文名称文案外文名称Copy目录1发展历程2主要工作3分类构成4基本要求5工作范围6文案写法7实际应用折叠编辑本段发展历程汉字"文案"(wén àn)是指古代官衙中掌管档案、负责起草文书的幕友,亦指官署中的公文、书信等;在现代，文案的称呼主要用在商业领域，其意义与中国古代所说的文案是有区别的。
在中国古代，文案亦作" 文按"。
公文案卷。
《北堂书钞》卷六八引《汉杂事》:"先是公府掾多不视事，但以文案为务。
"《晋书·桓温传》:"机务不可停废，常行文按宜为限日。
" 唐戴叔伦《答崔载华》诗:"文案日成堆，愁眉拽不开。
"《资治通鉴·晋孝武帝太元十四年》:"诸曹皆得良吏以掌文按。
"《花月痕》第五一回:" 荷生觉得自己是替他掌文案。
"旧时衙门里草拟文牍、掌管档案的幕僚，其地位比一般属吏高。
《老残游记》第四回:"像你老这样抚台央出文案老爷来请进去谈谈，这面子有多大!"夏衍《秋瑾传》序幕:"将这阮财富带回衙门去，要文案给他补一份状子。
"文案音译文案英文:copywriter、copy、copywriting文案拼音:wén àn现代文案的概念:文案来源于广告行业，是"广告文案"的简称，由copy writer翻译而来。
多指以语辞进行广告信息内容表现的形式，有广义和狭义之分，广义的广告文案包括标题、正文、口号的撰写和对广告形象的选择搭配;狭义的广告文案包括标题、正文、口号的撰写。
对患者病情及所能承受能力确认规定为有效提升康复医疗服务水平，保障医疗质量和医疗安全，更好的为康复患者服务，依据卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》等相关规定，拟行本规定：1.康复医师应具有务实、严谨的科学态度，对工作负责，精益求精，对人对事正直、诚实。
2.对首次就诊或会诊的康复患者，康复医师应充分了解患者的康复去需求和经济承受能力，并进行准确、详实、科学的康复评定。
3.康复医师依据康复评定，结合患者的经济及身体的承受能力，制定合理而科学的康复治疗计划。
4.康复治疗计划形成后，康复医师应向患者及家属，授权委托人做出详细、耐心的解释，并听取其意见。
5.康复治疗计划在得到患者及家属、授权委托人肯定，签字后，开始实施。
6.康复治疗计划在实施过程中，随时听取并研究患者及家属、授权委托人的意见，并与其研究解决办法。
7.对患者病情及所承受能力确认的流程为有效提升康复医疗服务水平，更好的为为康复患者提供服务，特制定本规定。
：8.在对患者康复治疗前，康复医师应对患者病情进行系统综合的评定，根据患者病情初步判断患者是否可行康复治疗，对可以进行康复治疗的，按相关规定进行康复治疗。
对于病情暂不适合康复的，及时告知患者本人或家属，建议患者到其他科室就诊。
9.对需要进行康复的患者，康复医师应根据患者本人病情、康复评定结果及患者本人意愿、经济状况等个人条件，制定出适合患者的康复治疗方案，选择适合患者的治疗措施。
10.康复治疗计划形成后，康复医师应向患者及家属，授权委托人做出详细、耐心的解释，并听取其意见。
11.康复治疗计划在得到患者及家属、授权委托人肯定，签字后，开始实施。
12.康复治疗计划在实施过程中，随时听取并研究患者及家属、授权委托人的意见，并与其研究解决办法。
13.在病人康复治疗过程中，出现一下情况时一般应暂停康复治疗：1、T:超过38.5℃2、心率超100次/分。
3、血压大于160/100mmHg，或血压低于90/60mmHg患者.4、冠心病一周内心绞痛发作2次以上患者5、心功能二级以上患者，中度以上肝肾功能不全患者。
三级医院复审康复科准备材料一、科室介绍三级医院复审康复科作为医院的重要部门，致力于提供专业的康复治疗和护理服务。
经过多年的发展和积累，本科室已具备丰富的临床经验和专业技术，拥有一支高素质、熟练操作的医护团队。
二、科室业务范围复审康复科的业务范围主要包括以下几个方面：1. 健康评估和康复计划制定：通过对患者的身体和功能状态进行全面评估，制定个性化的康复治疗方案。
2. 运动疗法：通过科学的运动方式，促进患者的身体康复和功能恢复。
3. 物理疗法：运用物理因素来帮助患者恢复功能，如热疗、理疗、电疗等。
4. 言语疗法：针对语言和言语能力障碍的患者，通过训练和治疗，改善其语言表达能力。
5. 康复护理：提供日常生活护理和心理支持，帮助患者适应疾病和康复过程。
6. 康复辅助器具配置：根据患者的康复需求，提供合适的康复辅助器具，提高患者的生活质量。
三、申请材料准备在进行三级医院复审康复科申请时，需要准备以下材料：1. 申请表格：填写个人基本信息、病史和就诊情况等相关内容。
2. 住院医师病历：详细记录患者的病史、体检结果、康复治疗处方等。
3. 检查报告：包括各项检查项目的结果和解读，如CT、MRI、X光等。
4. 治疗方案：列明患者的康复治疗方案，包括各项康复手段和疗程等。
5. 医生推荐信：由主治医师或康复科主任出具的推荐信，介绍患者的病情和康复需求。
6. 患者本人照片：提供患者的近期照片，以便医院核实身份信息。
7. 其他相关材料：如患者的身份证明、社保卡等。
四、申请流程1. 提交材料：将准备好的申请材料递交给医院康复科相关业务窗口。
2. 材料审核：医院康复科将对申请材料进行审核，核实患者的病情和需求。
3. 初步评估：进行初步康复评估，制定初步的康复治疗方案。
4. 具体安排：医院康复科将为患者安排具体的治疗时间、床位等。
5. 康复治疗：根据康复治疗方案，进行系统、细致的康复治疗。
6. 治疗效果评估：治疗过程中，医院康复科将对患者的康复效果进行定期评估。
