《心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识》(2017)简读

中国心血管病预防指南（ 2017）发布心血管病死亡率、发病率及患病率持续增长，已经给我 国带来了沉重的社会及经济负担。

与此同时，面对心血管病高发的严峻形势，国内外心血管病预防工作也取得了许多进展。

为此，我们参考国内外最新临床研究证据，吸取国内外最新相关指南，在 2011 年《中国心血管病预防指南》的基 础上更新了内容，发表为《中国心血管病预防指南 （2017）》，以便更好地指导我国临床心血管病的预防工作。

本指南涵盖我国心血管疾病负担、基于中国特色的心血管病 风险评估、心血管病一级预防的具体措施、心血管病及冠心病等危症人群的二级预防等内容，本文仅就二级预防的部分内容进行阐述，感兴趣读者可订阅中华心血管病杂志2018 年第一期。

心血管病及冠心病等危症人群的二级预防一、卒中二级预防 （一）危险因素控制推荐意见如下：（1）缺血性卒中或 TIA 患者，发病数天后如果收缩压≥ 140 mmHg 或舒张压≥ 90 mmHg ，应启动降压治疗； 推荐收缩压降至 140 mmHg 以下，舒张压降至 90 mmHg 以下。

由于低血液动力学原因导致的卒中或 TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。

（2）对于非心原性缺血性卒中或TIA 患者， 无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险。

推荐 LDL-C降至 1.8 mmol/L （70 mg/dl ）以下。

（3）缺血性卒中或 TIA 患者发病后均应接受空腹血糖、 HbA1c 监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来 筛查糖代谢异常和糖尿病。

对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性卒中或TIA 事件， 推荐 HbA1c 治疗目标（二） 口服抗血小板药物在非心原性缺血性卒中 /TIA 二级预 防中的应用推荐意见如下： （1）对非心原性栓塞性缺血性卒 中或 TIA 患者， 建议予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。

心血管疾病患者要做好睡眠管理作者：丁荣晶来源：《家庭医药》2018年第07期有心血管疾病的患者出现失眠症状，当达到失眠症诊断标准或失眠问题严重時，常伴随心理、社会功能受损，并导致心血管疾病加重，这种情况被称为心血管疾病相关失眠。

心血管疾病患者的失眠与原发性失眠比较，有其独特的特点，它常与心血管疾病的症状、病情严重程度和治疗相关，对其处理不同于原发性失眠，须积极治疗心血管疾病和失眠症状。

失眠的定义为在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生睡眠持续时间、睡眠效率和质量不满意状况，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡、早醒，或自觉睡眠明显不足等。

有调查显示，社区人群失眠发生率为12%，心肌梗死患者发病前自述失眠率为50%，而其他疾病自述失眠率为33%；另一项研究显示，432例原发性高血压患者中，失眠患病率女性为60.9%，男性为38.7%，远远高于普通人群。

心血管疾病与失眠的关系密切。

研究发现，失眠是无心脏病史老年人发生首次心肌梗死的独立预测因素，也是心肌梗死后抑郁的标志之一；在睡眠时间减少的失眠症群体中患高血压病的风险最大；改善失眠可降低未来12年脑血管疾病的发病率和死亡率。

鉴于心血管病患者失眠发生率高，对心血管健康造成威胁，患者应对失眠问题给予足够重视，早期进行有效的预防和控制。

心血管疾病患者发生失眠的原因包括：心血管疾病各种症状所致失眠、冠状动脉缺血导致心脑综合征、心血管药物所致失眠、心血管手术后不适症状所致失眠、因疾病发生焦虑抑郁导致失眠、睡眠呼吸暂停以及原发性失眠。

常见的失眠类型包括：难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡、早醒、周期性肢体运动、多动腿综合征。

因此，治疗应该从对心血管病患者的系统评估开始。

与失眠相关的评估内容有——1.病史：临床症状、治疗措施和效果、合并症、个人史（酗酒、性格特征）、家族史（冠心病，高血压，精神障碍、失眠等）；2.体格检查：心血管系统和神经系统的体征；3.辅助检查：血液检查、心脏超声，必要时行冠状动脉CT、脑CT和多导睡眠记录仪检查；4.精神状态评估：焦虑、抑郁、紧张、担心等；5.使用症状量表评估患者的失眠和精神心理状态：如匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、综合医院焦虑抑郁量表（HADS量表）、Zung氏焦虑抑郁量表（SDS、SAS量表）等；6.完成1～2周的睡眠日记，包括上床睡觉的时间、早上起来的时间、夜间入睡潜伏期（指在灯熄灭后到睡着的时间）、夜间入睡后又醒来的次数和累计觉醒的总时间、最后醒来的时间、午睡或打盹累计时间、用药情况及睡眠质量。

《心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识》（2017）简读作者：朱明恕来源：《心脑血管病防治》2017年第03期中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2017）03-0161-03doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.01失眠是一种最常见的睡眠障碍，指个体对于睡眠时间与质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。

主要表现为入睡困难、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数i>2次）、早醒或醒后无恢复感，同时伴有因失眠造成的日间功能障碍等。

失眠可依其持续时间分为慢性失眠障碍（病程大于3个月）、短期失眠障碍（病程≤3个月）和其他失眠障碍（其他原因所致）。

近年来，失眠与心血管疾病的关系受到广泛关注。

越来越多的研究表明，心血管疾病与失眠并发率高，失眠对心血管疾病影响重大。

1心血管疾病合并失眠的流行病学流行病学显示，普通人群的失眠患病率约30%，其中10%患慢性失眠（病程>3个月）。

在心血管疾病患者中，失眠的比例较普通人群更高。

2失眠影响心血管疾病的机制睡眠与循环系统相互影响：睡眠的不同阶段会改变循环系统的活动，循环系统的异常活动会影响睡眠的结构，从而形成恶性循环，进一步加重心血管疾病的病情。

失眠影响心血管系统功能的可能机制主要包括自主神经系统功能紊乱、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱及炎症因子增加等。

自主神经系统功能紊乱是失眠影响心血管疾病的重要病理生理基础。

失眠也可通过激活交感神经-肾上腺髓质系统而增加肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺的分泌，引起心跳、呼吸加快、血压上升，使心脑血流量增加，诱发心绞痛，甚至心律失常、高血压、心力衰竭等并发症的发生。

此外，炎症因子，如NF-кB、C反应蛋白（CRP）等也是介导二者高并发及相互作用的生物机制。

3失眠与心血管及相关疾病的关系失眠直接影响心血管疾病的治疗及预后。

心血管疾病合并失眠的患者更易伴发焦虑与抑郁。

而焦虑、抑郁又进一步加重失眠及心血管疾病，形成恶性循环。

程志清教授心系疾病合并失眠治验拾萃章赛月【摘要】浙江中医药大学程志清教授,从事心血管疾病研究30余年,在高血压、病毒性心肌炎、冠心病等心系疾病合并失眠的辨证论治上经验丰富.临床上,高血压合并失眠者颇多,且高血压与失眠互为因果,有效地治疗失眠将有助于高血压的控制.高血压合并失眠证型多以肝阳(火)亢盛,阴虚阳亢、肾水不足,痰湿阻滞多见,程师每分型论治.病毒性心肌炎后遗症期合并失眠多因心气不足,心血亏损所致,治以益气滋阴,养心安神.冠心痛合并失眠多因痰浊、血瘀郁滞,气血运行不畅,加之肝气郁结,疏泄失常,阴阳失调而致失眠,治以活血化瘀,通络安神.程师经验,在临床上应用每得效验,值得后人借鉴.%Pro. CHENG Zhi -qing, from Zhejiang Chinese Medical University, is engaged in studying CVD(cardiovascular disease) for more than 30 years, and has rich experience in treatment based on differentiation of signs to such heart system diseases as hypertension, VMC (vital myocarditis) and coronary heart diseases accompanied with insomnia. The clinical hypertension is often combined with insomnia, and they are in relationship of cause and effect, so to effectively treat insomnia is helpful to hypertension control. Hypertension accompanied with insomnia is usually in types of excessive liver - Yang ( fire) , Yin deficiency and excessive Yang, insufficient kidney water and retardant sputum and dampness; Pro. CHENG treats it in different types. The VMC in sequelae period accompanied with insomnia is often caused by insufficient heart Qi and heart blood loss, and should be treated by tonifying Qi and reinforcing body fluid, tonifying heart and soothing the nerves. Thecoronary heart disease accompanied with insomnia is generally resulted from sputum turbid and blood stasis, sluggish running of Qi blood, added with pent - up liver - Qi, abnormal cathersis and unbalanced Yin and Yang, and should be treated by activating blood to remove stasis, dredging collaterals to calming nerves. Pro. CHENG's experience often gets a desired result in clinic, which is worthy of reference for future generations.【期刊名称】《中医药学报》【年(卷),期】2012(040)006【总页数】3页(P62-64)【关键词】程志清;心系疾病合并失眠;辨证论治;名医经验【作者】章赛月【作者单位】浙江省杭州市上城区红十字会医院,浙江杭州310002【正文语种】中文【中图分类】R249;R256.23浙江中医药大学程志清教授，长期从事心血管的临床、教学、科研工作，在中西医结合诊治高血压、病毒性心肌炎、冠心病及支架术后等方面建树颇多。

神经指南：中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）失眠是最为常见的睡眠问题之一。

流行病学研究显示，中国有45.4％的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠。

长期失眠影响个体的正常生活和工作，增加罹患各种健康问题的风险。

严重的睡眠缺失将降低患者的工作效率和警觉水平，甚至有可能引发恶性意外事故，造成巨大损失。

为规范国内失眠的诊断和治疗，相关领域的专家于2006年形成了《中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识》，进而于2012年在循证医学框架内经过广泛讨论推出《中国成人失眠诊断与治疗指南》。

该指南为临床医师提供了更加全面、规范，更具有操作性的成人失眠诊疗方案。

近年来，失眠相关的国际分类和诊断标准出现了调整，新型治疗药物上市，国内针对失眠的临床诊疗经验也在不断地积累和丰富，这些变化促成了本次修订工作。

本修订版由中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家组，结合国内失眠诊疗实践的现状，经广泛讨论后形成。

修订说明和适用范围专家组参考国际失眠相关指南和临床实践标准，回顾2012年1月至2017年8月新发表的文献资料，结合前版指南使用经验和当前具体国情，依照循证医学证据提出失眠的诊断和治疗推荐意见。

作为2012版指南的替代更新版本，本指南主要的变化包括：（1）更新了失眠分类和诊断标准；（2）新增临床评估相关推荐意见；（3）针对不同类型的患者提出具体的干预推荐意见；（4）根据新的证据更新和修订部分治疗推荐意见。

本指南适用于所有的临床医师，旨在提供易于临床操作且符合国情的中国成人失眠诊疗规范。

指南是针对临床特定问题进行广泛医疗实践后的总结，即使是较低级别的推荐，所涉及的临床实践仍强于单一的个人经验，理应成为临床实践的重要指导。

医师参照本指南时应结合患者具体病情，评估潜在风险，实施个体化的精准医学诊疗。

推荐等级的划分标准本指南参考牛津循证医学中心证据等级划分方法，对所获取的资料进行评估，确定证据等级，兼顾国内现有条件下的临床可操作性，经专家讨论给出相应的推荐意见。