腹泻个案调查表

细菌性痢疾个案调查表表号：甬卫统BD制表机关：宁波市疾病预防控制中心1、编号a.病例编号 B1A□□□□□□□□□□□□b.调查日期c.调查单位d.调查者2、基本情况a.病人姓名b.性别c.出生日期d.文化程度e.职业f.住址g.工作单位h.联系电话i.发病地点j.发病日期k.就诊单位l.报告日期m.住院日期n.出院日期3、临床表现a.起病b.发热c.食欲减退d.恶心e.呕吐f.腹泻g.大便性状h.腹痛i.腹痛性状j.腹胀k.里急后重4、实验室检验a.大便培养b.显微镜检查年月日1、男2、女年月日1、文盲2、小学3、初中4、高中5、大专以上1、工人2、农民3、干部4、学生5、饮服行业6、其它年月日年月日年月日年月日1、急2、缓1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、水样2、稀便3、米泔样4、粘液便5、洗肉水样6、脓血便7、其它1、是2、否1、阵发性绞痛2、隐痛3、胀痛4、持续性疼痛5、其它1、是2、否1、是2、否1、阳性2、阴性3、未检1、阳性2、阴性3、未检B1B □□/□□/□□B2B □B2C □□/□□/□□B2D □B2E □B2J □□/□□/□□B2L □□/□□/□□B2M □□/□□/□□B2N □□/□□/□□B3A □B3B □B3C □B3D □B3E □B3F □B3G □B3H □B3I □B3J □B3K □B4A □B4B □5、流行病学a.曾否患过本病b.发病时间c.发病地点d.诊断单位e.饮水来源f.饮用水有无消毒g.饮用同一水源的人群中有、无病人h.是否有不洁饮食史1、毛蚶、牡蛎或其它生食海产品2、市售熟食（如麻油鸭、烤鸡等）3、奶制品4、冷饮5、其它i.首例病人姓名j.发病日期k.病前5天内有无接触菌痢病人l.患者姓名m.接触方式n.喝生水o.饭前便后洗手p.防蝇设备6、疫源地处理a.病人是否隔离b.隔离日期c.隔离方式d.是否消毒e.首次消毒时间f.消毒对象g.终末消毒时间7、调查小结a.传染来源分析b.传染方式判断1、是2、否年月日1、自来水2、井水3、河水4、塘水5、湖水6、其它1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否年月日1、是2、否9、不知道1、同住2、同餐3、同玩4、同院5、同班6、同托1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否年月日1、住院2、家庭1、是2、否年月日1、饮用水源2、食具3、厕所4、其它年月日1、外地感染2、本地感染9、不详1、食物型2、水型3、接触4、苍蝇9、其它B5A □B5B □□/□□/□□B5E □B5F □B5G □B5H □B5H1 □B5H2 □B5H3 □B5H4 □B5J □□/□□/□□B5K □B5M □B5N □B5O □B5P □B6A □B6B □□/□□/□□B6C □B6D □B6E □□/□□/□□B6F □B6G □□/□□/□□B7A □B7B □。

一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50岁以上3. 职业：（1）学生（2）工人（3）农民（4）医生/护士（5）教师（6）公务员（7）其他4. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶5. 居住地：（1）城市（2）农村二、腹泻情况6. 您最近是否出现过腹泻症状？（1）是（2）否7. 腹泻持续时间：（1）1天以内（2）1-3天（3）3-7天（4）7天以上8. 腹泻次数：（1）每天1-2次（2）每天3-5次（3）每天5次以上9. 腹泻的主要症状：（1）水样便（2）脓血便（3）黏液便（4）无特殊症状10. 腹泻伴随症状：（1）腹痛（2）发热（3）呕吐（4）乏力（5）其他11. 腹泻是否影响睡眠？（1）是（2）否12. 腹泻是否影响工作或学习？（1）是（2）否三、饮食及生活习惯13. 您的饮食习惯：（1）规律饮食（2）不规律饮食14. 您的饮食结构：（1）均衡饮食（2）偏食15. 您的饮食习惯是否改变？（1）是（2）否16. 您是否经常食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物？（1）是（2）否17. 您是否经常饮酒？（1）是（2）否18. 您是否经常熬夜？（1）是（2）否19. 您是否有不良卫生习惯？（1）是（2）否四、就医情况20. 您是否曾因腹泻就医？（1）是（2）否21. 您就医的医疗机构：（1）公立医院（2）私立医院（3）社区卫生服务中心（4）其他22. 您就医的主要目的：（1）确诊腹泻原因（2）治疗腹泻症状（3）预防腹泻复发23. 您就医后，腹泻症状是否有所缓解？（1）是（2）否24. 您对目前的就医效果满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意五、其他25. 您是否愿意参加腹泻相关的研究或临床试验？（1）愿意（2）不愿意26. 您对腹泻防治有何建议？（1）______（2）______（3）______感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见对我们改进腹泻防治工作具有重要意义。

腹泻症候群病例信息调查表一、基本信息1.1患者姓名*：（联系人姓名）1.2性别* ：口男口女1.3出生日期*：年月日口阳历口阴历1.4患者工作（学习）单位：联系电话：1.5家庭现住址（详填）*：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（社区）组（号）1.6患者职业*：（只能选择一项）口幼托儿童口数屦儿童口学生（大中小学）口教师口保育员及保姆口餐饮食品业口商业服务口医务人员口工人口农民口牧民口渔（船）民口干部职员口离退人员口家务及待业口军人口海员口长途驾驶员口其他口不详1.7流行病史*：周围是否有类似病人：口有口无口不详如果有，人数：__ __人与患者关系：口同学口家人口同事口其他二、临床信息2.1发病日期*：20_ ___年月__ __日2.2就诊日期*：20___ _年月日2.3就诊前腹泻天数*：__ __天，一天内最多腹泻次数*：次2.4粪便性状（可多选）*：口水样便口米澍样便口粘液便口脓血便口洗肉样便口鲜血样便口黑便口其他2.5就诊前有无呕吐*：口有口无若有*：则呕吐天数为：____天，一天内最多呕吐次数*：次呕吐物性状为：口胃内容物口水样口血性呕吐物2.6就诊前是否采用口服补液治疗？口是口否口不详2.7是否有其他明显的临床症状*：口发热（体温：℃）口脱水口呼吸道症状口神经系统症状口无2.8就诊时是否做过粪便常规检测*：口是口否若是，则检测结果为：WBC：个/HP; 检测结果：口阴性口+口++口+++口++++RBC: 个／HP; 检测结果：口阴性口+口++口+++口++++ 2.9初步诊断*：是否为死亡病例*：口是口否口不详三、标本采集情况*3.1粪便标本：____g／ml 采集日期：20 年月日填表人姓名：填表日期：20 年月日。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解腹泻的流行情况、原因及预防措施，我们特此开展本次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的配合！以下为问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的职业：（）学生（）工人（）农民（）公务员（）教师（）其他二、腹泻经历5. 您是否曾经有过腹泻经历？（）是（）否6. 如果您有过腹泻经历，请回答以下问题：（1）最近一次腹泻发生的时间：（）1个月内（）1-3个月内（）3-6个月内（）6个月以上（2）腹泻持续天数：（）1天（）2-3天（）4-7天（）7天以上（3）腹泻症状：（）水样便（）黏液便（）脓血便（）其他（4）腹泻伴随症状：（）发热（）腹痛（）恶心呕吐（）脱水（）其他三、腹泻原因7. 您认为导致您腹泻的主要原因是什么？（）食物不洁（）水源污染（）细菌感染（）病毒感染（）寄生虫感染（）药物副作用（）其他8. 您在腹泻期间是否接受过治疗？（）是（）否9. 如果接受过治疗，请回答以下问题：（1）治疗方式：（）口服药物（）静脉注射（）其他（2）治疗效果：（）治愈（）好转（）无效（）其他四、预防措施10. 您认为以下哪些措施可以有效预防腹泻？（）注意饮食卫生（）勤洗手（）定期消毒（）饮用安全饮用水（）其他11. 您在日常生活中是否采取以上预防措施？（）是（）否五、其他信息12. 您是否愿意接受腹泻相关知识培训？（）是（）否13. 您对腹泻预防有哪些建议？（）________感谢您的参与！请您认真填写问卷，您的宝贵意见对我们非常重要。

祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况选择相应的选项。

2. 如有其他意见或建议，请在最后一题中填写。

3. 请在规定时间内完成问卷，以便我们进行统计分析。

4. 本问卷不记名，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

尊敬的家长：您好！为了解我国儿童腹泻的发病情况、影响因素及防治措施，我们特设计此问卷调查。

您的回答将有助于我们更好地了解儿童腹泻的相关信息，为儿童健康提供科学依据。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子性别：（）男（）女2. 您孩子的年龄：（）0-1岁（）1-3岁（）3-6岁（）6-12岁3. 您家庭所在地区：（）城市（）农村4. 您孩子的居住环境：（）自住房（）租房（）单位宿舍二、腹泻病史5. 您孩子是否曾患过腹泻？（）是（）否6. 若有，请您回答以下问题：（1）最近一次腹泻发生时间：（）（2）腹泻持续时间：（）（3）腹泻次数：（）（4）腹泻伴随症状：①发热（）②呕吐（）③腹痛（）④血便（）⑤其他（）三、饮食习惯7. 您孩子每天的饮食情况：（）规律饮食（）不规律饮食8. 您孩子每天饮水量：（）充足（）不足（）过量9. 您孩子是否经常食用以下食物？（）水果（）蔬菜（）肉类（）乳制品（）海鲜（）零食10. 您孩子是否挑食？（）是（）否四、卫生习惯11. 您孩子是否有良好的卫生习惯？（）是（）否12. 您孩子是否经常洗手？（）是（）否13. 您孩子是否使用一次性餐具？（）是（）否五、生活环境14. 您孩子居住环境是否通风？（）是（）否15. 您孩子居住环境是否整洁？（）是（）否六、其他相关信息16. 您孩子是否接种过腹泻疫苗？（）是（）否17. 您孩子是否曾接受过腹泻治疗？（）是（）否18. 您对儿童腹泻防治有何建议？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您的孩子健康成长！。

洛阳市重点肠道病传染病监测——腹泻病人采样登记表一、一般情况1、监测年份：重点监测月份：2、监测县区名称：3、监测医院名称：二、发病情况1、病例采样序号：2、病人姓名：3、性别：4、年龄：5、职业（1幼托儿童2散居儿童3学生4教师5保育员及保姆6餐饮食品业7公共场所服务人员8商业服务9医护人员10工人11农民工12农民13牧民14渔船民15海员及长途司机16干部职员17离退人员18家务及待业19不详20其他）6、现住址：7、发病日期：8、采样日期：三、临床症状A11、腹泻次数：（24小时内最多腹泻次数，≥3次）A12、发热：（1有2无9未登记） A121、最高体温：℃A13、腹疼：（1有2无9未登记）A14、腹胀：（1有2无9未登记）A15、呕吐：（1有2无9未登记）A16、脱水：（1有2无9未登记）A17、其他：（1有2无9未登记）B、大便性状B11、水样便：（1有2无9未登记）B12、稀便：（1有2无9未登记）B13、脓血便：（1有2无9未登记）B14、黏液便：（1有2无9未登记）B15、血便：（1有2无9未登记）B16、米泔水样便：（1有2无9未登记）C、食入可疑食物名称：D、临床诊断：四、实验室检测项目和结果1、样品采集：样本名称：粪便2、采样前是否使用抗生素：1使用2未用3未登记3、霍乱弧菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出4、志贺杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出5、伤寒/副伤寒杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出6、O157出血性大肠：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出7、小肠耶尔森菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出8、空肠弯曲菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出9、沙门氏菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出10、其他病原体：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出11、实验室检测时间：12、采样者：采样单位：13、检验者：检验单位：。

报告
数字100市场研究公司在2012年7月20日，对态度8调查网646受访者进行了问卷调查，其中56%的受访者为女性，44%的受访者为男性，39%的受访者在25-35岁之间，36%的受访者年龄在25岁以睛，16%的受访者年龄
较高，四成受访者经常是连续拉几次，25岁以下的受访者比例较高，一成三的受访者表示自己两总情况差不多
吃了变质的东西时拉肚子，男性受访者与年龄在35-45岁之间的受访者比例较高，二成九的受访者表示是在吃了不该放在一起吃的东西时拉肚子，25岁以下的受访者比例较镐，一成八的受访者表示不好说，男性受访者的比
受访者表示自己会肚子叫，35-45岁之间的受访者比例较镐，四成受访者表示自己会放屁，男性受访者与25岁
的受访者认为都没有帮助，男性受访者的比例要高于女性，45岁以上的受访者比例较高，二成受访者表示有助。

尊敬的家长：您好！为了更好地了解婴幼儿腹泻的现状，提高婴幼儿的健康水平，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请注明）2. 您的联系方式：（请注明，以便后续联系）3. 您的宝宝性别：（）□ 男□ 女4. 您的宝宝出生日期：（）5. 您的宝宝所在地区：（）□ 城市地区□ 乡镇地区□ 农村地区二、腹泻情况6. 您的宝宝是否曾出现过腹泻？（）□ 是□ 否7. 如果您的宝宝曾经出现过腹泻，请回答以下问题：（1）宝宝腹泻的频率是多少？（）□ 每天□ 每隔一天□ 每隔两天□ 偶尔（2）宝宝腹泻的主要症状有哪些？（可多选）□ 水样便□ 腹泻伴有发热□ 腹泻伴有呕吐□ 腹泻伴有腹痛□ 腹泻伴有血便□ 其他（请注明）：___________（3）宝宝腹泻持续的时间是多久？（）□ 1-3天□ 4-7天□ 8-14天□ 15天以上（4）宝宝腹泻的原因可能有哪些？（可多选）□ 食物不洁□ 感染□ 过敏□ 环境因素□ 其他（请注明）：___________（5）宝宝腹泻期间，您是否采取了以下措施？（可多选）□ 限制饮食□ 增加水分摄入□ 使用抗生素□ 寻求医生帮助□ 其他（请注明）：___________三、家庭护理情况8. 您的宝宝腹泻期间，家中是否有其他成员也出现腹泻？（）□ 是□ 否9. 您的宝宝腹泻期间，家中是否采取了以下措施？（可多选）□ 分离餐具□ 定期消毒□ 注意个人卫生□ 其他（请注明）：___________10. 您认为以下哪些因素对宝宝腹泻的恢复有影响？（可多选）□ 饮食卫生□ 环境卫生□ 家长护理□ 医疗条件□ 其他（请注明）：___________四、其他11. 您对婴幼儿腹泻的预防措施有何建议？（请注明）12. 您对本次问卷调查有何意见或建议？（请注明）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您的宝宝健康成长！——完——注：本问卷仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。

尊敬的家长：您好！为了更好地了解儿童腹泻的发病情况、影响因素及预防措施，我们特开展此次问卷调查。

本问卷旨在收集客观、真实的数据，为我国儿童腹泻的防治工作提供科学依据。

您的回答将对我国儿童健康事业产生积极影响。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子姓名：（）2. 性别：（）A. 男B. 女3. 年龄：（）4. 家庭住址：（）二、腹泻症状及发病情况5. 您的孩子是否曾经出现过腹泻症状？（）A. 是B. 否6. 若有，以下症状是否出现过？（可多选）A. 腹泻B. 腹痛C. 呕吐D. 发热E. 脱水F. 其他（请说明）：__________7. 发病频率：A. 经常（每月1次以上）B. 偶尔（每月1次以下）C. 很少（每年1次以下）D. 从未发病三、腹泻原因及影响因素8. 您认为孩子腹泻的主要原因是什么？（可多选）A. 食物不洁B. 饮水不洁C. 环境卫生差D. 个人卫生习惯差E. 感染病毒或细菌F. 其他（请说明）：__________9. 孩子腹泻是否与以下因素有关？（可多选）A. 季节变化B. 气候因素C. 生活习惯D. 家庭环境E. 饮食结构F. 其他（请说明）：__________四、腹泻治疗及预防措施10. 孩子腹泻时，您通常采取以下哪种治疗方法？（可多选）A. 服用止泻药B. 饮食调整C. 多喝水D. 使用抗生素E. 其他（请说明）：__________11. 您认为以下哪种预防措施对儿童腹泻的预防效果较好？（可多选）A. 注意饮食卫生B. 增强儿童体质C. 保持室内外环境卫生D. 提高个人卫生习惯E. 定期接种疫苗F. 其他（请说明）：__________五、其他意见及建议12. 您对儿童腹泻的防治工作还有什么意见或建议？（请简要说明）感谢您的耐心填写！祝您的孩子健康成长！【调查机构名称】【调查时间】【联系方式】。

腹泻病例个案登记表病例类型：□门诊病例□急诊病例□住院病例1.一般情况1.1患者姓名：患儿家长姓名：1.2性别：（1）男（2）女1.3出生日期：年月日（阳历，若为阴历则在月份上加“1”）1.4年龄（月）1.5家庭住址：（1）城市（2）农村1.6联系电话：2.入院情况2.1发病日期：年月日2.2就诊日期：年月日2.3就诊前腹泻天数天，平均每天腹泻次。

2.4粪便性状（可多选）（1）水样便（2）米泔样便（3）粘液便（4）脓血便（5）洗肉样便（6）鲜血样便（7）黑便（8）其他2.5就诊前有无呕吐：（1）有（2）无（若无，则跳转至第2.7题）2.5.1 若有呕吐，则呕吐天，平均每天呕吐次2.5.2若有呕吐，呕吐物性状为：（1）胃内容物（2）水样（3）血性呕吐物2.6就诊前是否采用口服补液治疗？（1）是（2）否2.7就诊前是否有其他明显临床症状：（1）呼吸道症状（2）神经系统症状（3）其他（4）无2.8就诊时是否做过粪便常规检测（1）是（2）否（若否，则跳至第3.1题）2.8.1若做过粪便常规，则检测结果为：WBC RBC3. 样本信息采集3.1是否收集标本：（1）是（2）否（若“否”，则结束此表的调查）3.2收集标本日期年月日3.3该标本是否做过细菌分离：（1）是，结果见下一行；（2）否分离结果：①霍乱②伤寒副伤寒③细菌性痢疾④其他⑤阴性3.4标本采集前患者是否使用抗生素？（1）是（2）否填报人：调查日期：年月日填表说明：（1）出生日期:指患儿的阳历生日，如为阴历，则在阴历生日的月份上增加1，例：如果某患儿阴历生日为2009年5月23日，则在出生日期一栏应该填写：2009年6月23日。

如果只知道患儿的出生年月不清楚具体日期，则将该患儿的出生日期一律定为15日。

（2）年龄的计算方法:患儿的年龄指“月龄”，根据患儿的入院日期与出生日期之差计算得出，如未满一个月则年龄为0，如某患儿出生日期为2005年12月30日，而入院日期为2006年2月28日，则该患儿的年龄为1个月，如果该患儿的出生日期为2005年12月27日，则年龄为2个月。

腹泻病例个案登记表
相关编码
患者编码/ 病例号（条形码）：
丹东市合作区浪头医院
１．一般情况
1.1患者姓名：患儿家长姓名：
1.2性别：（１）男（２）女
1.3出生日期：年月日（阳历，若为阴历则在月份上加“１”）1.4年龄：（月）：
1.5家庭住址：（１）“城市”（２）“农村”
1.6联系电话：
２．入院情况
2.1发病日期：年月日
2.2就诊日期：年月日
2.3就诊前腹泻天数天，平均每天腹泻次
2.4粪便性状（可多选）：（１）水样便（２）米泔样便（３）粘液便（４）脓血便（５）洗肉样便（６）鲜血样便（７）黑便（８）其它
2.5就诊前有无呕吐：（１）有（２）无（若无，则跳转至第2.7题）
2.5.1若有呕吐，则呕吐天，平均每天呕吐次
2.5.2若有呕吐，呕吐物性状为：（１）胃内容物（２）水样（３）血性呕吐物2.6就诊前是否采用口服补液治疗？（１）是（２）否
2.7就诊前是否有其他明显的临床症状：
（１）呼吸道症状（２）神经系统症状（３）其它（４）无2.8就诊时是否做过粪便常规检测（１）是（２）否（若否，则跳转至第3.1题）2.8.1若做过便常规，则检测结果为：RBC
３．标本采集信息
3.1是否收集标本：（１）是（２）否（若“否”，则结束此表的调查）
3.2收集标本日期：年月日
3.3该标本是否做过细菌分离：（１）是，结果见下一行；（２）否
分离结果：①霍乱②伤寒③细菌性痢疾④其它⑤阴性
3.4标本采集前患者是否使用抗生素？（１）是（２）否
填报人：调查日期：年月日注明：请在选择项目名称序号上打（√）。

感染性腹泻病流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）：口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详1.6现住址：1.7户口地：1. 8工作（学习）单位：1.9联系人：，联系电话（办公室）：（住宅）：（手机）：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间：年月日口口口口口口2.4首诊单位：2.5诊断医院：2.6报告时间：年月日口口口口口口2.7住院时间：年月日口口口口口口2.8出院时间：年月日口口口口口口3.临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻（l）有（2）无3.1.2每天最多腹泻次数：3.1.2.1粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜（5）脓血（6）其他3.1.2.2腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.2.3粪便量（1）多（2）少3.1.2.4粪便气味（1）恶臭（2）无恶臭3.1.3呕吐（1）有（2）无呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.4全身中毒症状3.1.4.1发热（1）有（2）无口3.4.2最高体温℃口3.1.4.3头痛头晕（1）有（2）无口3.1.4.4食欲不振（1）有（2）无口3.1.4.5乏力（1）有（2）无3.1.4.6腹胀（1）有（2）无3.1.4.7腹鸣（l）有（2）无3.1.5腓肠肌疼痛（1）有（2）无3.1.6失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度3.1.7临床类型（1）重（2）中（3）轻3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他：3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学（3）血清学口采样时间：标本名称：3.2.3病原学检验结果报告时间：年月日口口口口口口3.2.4粪便检验结果红细胞：白细胞：脓细胞：3.2.5血清学检验结果：3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡3.4死因：4.流行病学调查（病前5天内）4.1接触史4上1接触过同样病人（1）有（2）无4.1.2接触时间：年月日口口口口口口4.1.3接触地点：4.1.4接触方式4.1.4.1同吃（1）有（2）无4.1.4.2同住（1）有（2）无4.1.4.3护理（1）有（2）无4.1.4.4其他（1）有（2）无4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称：购买地点：4.2.7在外就餐史（1）有（2）无口4.2.8就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口4.2.9海水产品（1）吃（2）未吃口4.2.10海水产品种类：4.2.10.1食用方法（1）生吃（2）半生吃（3）煮熟（4）其他：口4.2.10.2食用地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他：口4.2.10.3 同餐人数：同餐者发病人数：4.2.10.4同餐日期：5. 简述控制措施：6.调查小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。

腹泻病人个案调查表
姓名性别年龄职业家庭住址联系电话
主要症状体征，实验室检查结果与就诊经过
流行病学史：
生活史、接触史、共同就餐人员表现、
与患者接触情况
初步诊断
腹泻病人疫点建议采取的措施
一、人群方面：生活饮食起居2便、活动注意事项；
二、环境方面：水源管理、食品卫生、环境卫生（垃圾、污
水、地面、厕所与粪便管理）；
三、生产生活
四、重点人群、重点地域
诊断明确后控制措施的调整意见
一、人群方面：生活饮食起居2便、活动注意事项；
二、环境方面：水源管理、食品卫生、环境卫生（垃圾、污
水、地面、厕所与粪便管理）；
三、生产生活
四、重点人群、重点地域
关于工作报告
初步调查报告
进程报告
结案报告
工作总结。

细菌性痢疾流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名；若为14岁以下儿童，其家长姓名是1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居兀童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐钦食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退休人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办公室）（住宅）（手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口3.临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻（1）有（2）无口每天最多腹泻次数口口3.1.2粪便性状（1）水样（2）黏液血便（3）脓血便（4）其他口3.1.3里急后重（1）有（2）无口3.1.4恶心（1）有（2）无口3.1.5呕吐（1）有（2）无口3.1.6发热（1）有（2）无口最高体温℃口口口3.2诊断依据3.2.1诊断依据（1）临床（2）病原学（3）临床＋病原学口3.2.2检验结果（请将检验结果填写于下表）日期镜检培养红细胞白细胞志贺福氏鲍氏宋内3.2.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4.流行病学调查（病前1周内）4.1接触过同样病人（1）有（2）无口4.1.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.2接触地点4.1.3接触方式4.1.3.1同吃（1）有（2）无口4.1.3.2同住（1）有（2）无口4.1.3.3护理（1）有（2）无口4.1.3.4其他（1）有（2）无口4.2饮食情况4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称 ,购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食名称 ,购买地点4.2.7其他可疑食品名称 ,购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口4.2.12同餐者发病（1）有（2）无口同餐发病人数4.2.13饭前洗手（1）洗（2）不洗口4.2.14便后洗手（1）洗（2）不洗口5.控制措施5.1病人隔离（1）是（2）否口5.2隔离地点（1）住院（2）家庭（3）其他口5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗5.3.1病人的饮食用具（1）分开（2）未分开口5.3.2饮食用具消毒方法（1）煮沸（2）清洗（3）使用的消毒液名称口5.3.3排泄物（1）未处理（2）处理处理方法口5.3.4治疗倩况（1）连续服药（2）间歇服药（3）未服口5.4患病期间暂时调离工作岗位（1）是（2）否口5.5密切接触者登记姓名性别年龄与患者联系方式接触方式发病日期6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期。

附件1病毒性腹泻监测病例个案调查表编号□□□□□□□□一、基本情况1、患者姓名：2、性别：男□女□3、年龄：（周岁）4、工作单位/学校：5、工作部门/班级/班组：6、职业：学生□教师□农民（含长期外出务工者）□工人□干部□医护人员□家政、家务□自由业者（待业或下岗）□离退休□其他7、文化程度：学龄前儿童□小学□初中□高中或中专□大专及大专以上□其他8、儿童托管方式：散居儿童□幼托儿童□9、现住址：市县（市、区）乡（镇、街道）二、发病情况、临床表现、检验结果1、病例类型：门诊病例□住院病例□密切接触者□其他病例□2、发病时间：年月日时（上午/下午）3、初诊时间：年月日时（上午/下午）4、就诊医院：5、首发症状：6、主要临床表现：发热□，体温(最高) ℃；恶心□；呕吐□，次/天；腹泻□，次/天；腹痛□；其它（如腹胀、寒战等）7、粪便性状：水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样便□鲜血样便□黑便□其他8、检验项目及检验结果：大便常规：WBC计数 RBC计数血常规： WBC （109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）粪便ELISA抗原检测结果粪便PCR核酸检测结果三、流行病学1、发病前3天有无接触同类病人：□有□无；接触方式：a.同吃b.同住c.同活动最后接触时间：月日时；有无接触过患者呕吐物或粪便：□有□无最后接触时间：月日时有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a.有 b.无2、同住人，发病人（不含患者本人）3、发病前72小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）3.1今天3.2昨天3.3前天4、发病前72小时内饮水情况是否喝生水：□是□否饮用水来源：自来水□井水□河水□泉水□开水□桶装水□瓶装水□其它5、生活习惯5.1饭前便后洗手：每次都洗□有时洗手□偶尔洗手□从不洗手□5.2是否用洗手液或肥皂：□是□否5.3喜吃生冷食：是□否□6、其他情况：调查单位：调查者签名：时间：年月日时填表说明：编号为8位数字，左起1、2位为年份编号，第3、4位为市编号，第5、6位县编号，第7、8位为病例标本流水号。

上海市感染性腹泻流行病学个案调查表区（县）□□□□□□编号：□□□□一、基本项目姓名：﹍﹍﹍﹍性别：□（1、男2、女）年龄：□□岁病例/对照：□（1、病例2、对照）单位编码：□□职业：﹍﹍﹍﹍家庭地址：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍联系电话：﹍﹍﹍﹍﹍﹍工作（学习）单位名称：﹍﹍﹍﹍﹍﹍地址：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍发病日期：□□日□□月□□□□年□□时发病地点：﹍﹍﹍﹍初诊日期：□□日□□月□□□□年□□时初诊单位：﹍﹍﹍﹍复诊日期：□□日□□月□□□□年□□时复诊单位：﹍﹍﹍﹍确诊单位：﹍﹍﹍﹍﹍报告单位：﹍﹍﹍﹍﹍二、临床表现发热：□（1、有2、无）若有发热，则提温：□□. □℃腹痛：□（1、有2、无）若有腹痛，则腹痛性质：□（1、绞痛2、阵痛3、隐痛4、其他）腹痛部位：□（1、上腹部2、脐周3、下腹部4、其他）腹泻：□（1、有2、无）若有腹泻，则腹泻次数：□□次/天大便性状：□（1、水样便2、稀便3、黄色水样4、粘液5、脓血6、洗肉水样7、鲜血便8、其他）恶心：□（1、有2、无）呕吐：□（1、有2、无）若有呕吐，则呕吐次数：□□次/天呕吐物：□（1、食物2、水样3、胆汁4、其他）头痛：□（1、有2、无）头昏：□（1、有2、无）寒战：□（1、有2、无）全身无力：□（1、有2、无）里急后重：□（1、有2、无）青紫：□（1、有2、无）呼吸困难：□（1、有2、无）昏迷：□（1、有2、无）抽搐：□（1、有2、无）脱水：□（1、有2、无）三、实验室检查大便常规：白细胞﹍﹍﹍﹍只，红细胞﹍﹍﹍﹍只血常规：白细胞总数﹍﹍﹍﹍﹍﹍白分中性粒细胞﹍﹍﹍﹍%粪便细菌培养：采样日期﹍﹍﹍﹍﹍﹍检验结果﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍病人肛拭：采样日期﹍﹍﹍﹍﹍﹍检验结果﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍四、流行病学调查发病期五天接触病人：□（1、有2、无）若有，则接触方式：（1、生活2、学习3、同吃4、护理病人5、其他）接触传染源名单发病前五天外出史：□（1、有2、无）若有，则具体情况：□（1、旅游2、春秋游3、探亲4、访友5、其他）饮用水源：□（1、自来水2、自备水厂3、深井水4、井水5、河水）饮生水习惯：□（1、有2、无）饮水类型：□（1、开水2、纯水3、沙滤水4、自备带水5、混合水）茶具是否个人使用：□（1、有2、无）平时在学校（单位）工作、学习时间内的就餐方式：□（1、食堂2、饭盒公司提供饭盒3、回家就餐4、外面自行购买5、其他）病前一周内可疑饮食史：□（1、有2、无）可疑饮食类型：不洁食物□不洁瓜果□小水产品□河水产品□海水产品□熟食□摊贩排挡□盒饭□其他﹍﹍﹍进食可疑食品名称：﹍﹍﹍﹍﹍数量﹍﹍﹍烹调方式﹍﹍﹍发病前五天□（1、有2、无）参与过聚餐（宴请）聚餐（宴请）时间﹍﹍﹍﹍﹍地点：﹍﹍﹍﹍﹍就餐人数：﹍﹍﹍﹍﹍发病人数：﹍﹍﹍﹍﹍无、调查小结：被调查人（签字）﹍﹍﹍﹍﹍﹍调查单位：﹍﹍﹍﹍﹍﹍调查人：﹍﹍﹍﹍调查日期：﹍﹍﹍﹍﹍。

附表 1诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表编号□□□□一、基本情况：1、单位名称：2、单位电话：3、单位地址：4、患者姓名：被访家长/家属姓名5、性别： a.男 b.女□6、年龄（岁）：□□7、部门/班级/班组：8、入读方式：a.走读 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托□9、现住址：10、联系电话：二、发病及就诊情况：1、首发症状：发生时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时（Am/Pm）2、初诊时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时（Am/Pm）3、就诊医院：4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）：b.自行用药（药物名称及剂量）：c.未治疗四、临床及实验室检验结果：1、发病前3天有无接触同类病人：a有 b.无□接触方式：a.同吃b.同住c.同活动□最后接触时间：：月日时密切程度：a.非常密切 b.密切c.一般密切□有无接触过患者呕吐物或粪便：a有 b.无□最后接触时间：月日时有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a有 b无□有无共用厕所：a有b无□最后接触时间：月日时2、同住人，发病人（不含患者本人）接触方式：a.同吃b.同住c.同活动；□是否接触过同类病人呕吐物：a.是 b.否□小时前饮水史：饮用水来源：a.自来水 b.井水 c.河水 d.泉水 e.开水 f.桶装水 g.瓶装水h.其它□7、生活习惯7.1、饭前便后洗手： 1.是 2.否□7.2、喜吃生冷食： 1.是 2.否□8、其他情况：调查单位调查者审查者调查日期。