临床用血管理及合理性评价检查表.

临床合理用血管理检查表检查项目分值检查方法扣分标准检查结果临床输血单 5 经治医师逐项、准确、清楚填写《临床输血申请单》，并由主治或主治以上医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科备血。

不合格扣5分，缺项、漏项扣0.5分/处输血治疗同意书 2 实施临床输血前应征得患者或其家属同意，医患双方共同签署《输血治疗同意书》存入病历单否，缺项、漏项扣0.5分/处适应症评估 5 开展输血前必须进行输血治疗适应症的评估并有记录。

输血前适应症的评估包括：病程记录中患者症状体征的描述；实验室检查的结果；手术患者出血量及生命体征检测记录等，综合分析输血治疗的原因。

无相关输血前适应症的评估记录扣5分用血检查10 严格执行用血审核、签发、报批权限及手续，急诊用血事后2个工作日内按程序补办手续。

报批率100% 超权限用血扣5分，备血量超过1600ML 无医务科审批扣10分成分输血指征 3 严格掌握各种成分输血指征，参照《临床输血技术规范》等有关规定，科学合理用血，不得浪费和滥用血液。

一般情况：手术及创伤患者，血红蛋白<70g/L，应考虑输血。

急性贫血或休克患者，失血量大于总血容量20%，可考虑输血，并根据患者的出凝血症状、体征及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。

手术、创伤患者，血红蛋白在70—100g/L之间，根轻度失血<600ML输血的扣3分；血红蛋白>100g/L 输血的扣3分（先天性心脏病患儿除外）。

据患者的贫血程度心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。

血容量损失<20%，应使用晶体及胶体液。

用血检查管理 5 慢性贫血的输血、红细胞制品输注原则，用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的急慢性贫血并伴缺氧症状。

洗涤红细胞用于血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿征得患者。

慢性贫血输血：Hb<60gL，或红细胞积压<0.2时考虑输注（地贫患儿除外）；血红蛋白在60—90g/L的病人，如合并有甲状腺机能亢进、心功能不全等合并症时，可以考虑输注。

山西省临床合理用血检查表受检单位: 得分：一、检查内容：表1.医院输血管理检查相关内容（55分“★”为一票否决项）项目分值检查内容检查方式/标准评分标准得分备注医疗机构输血管理医院是否成立输血管理委员会；职能部门的职责化分等。

查阅医院相关文件记录。

医院文件明确责任3临床输血管理委员会是否进行了临床用血规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。

查阅医务人员培训记录，记录应包括培训计划、培训教材、培训实施记录、培训评估结果和结论。

输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。

为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓；各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

2输血科设置输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

1．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。

人员数量符合规定要求：输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为 1:100（床）或 1:1000 单位（以红细胞成分计算）。

3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。

4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。

4设备必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合仪器设备不够适当扣分 2机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。

血液保存环境条件符合规定。

制度制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。

佛山市临床用血管理检查表
被检查单位：年月日确认人签名：
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表格设定依据法律法规：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）；《血液运输要求（WS/T 400-2012）》；《血液储存要求（WS/T 399-2012）》；《临床输血技术规范》；《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》；《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》；《关于开展2012年全省医疗机构临床用血专项检查的通知》
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医疗机构临床用血合理性评价表（手术科室）
编号：
临床输血指征掌握情况
填表人（签名）：
医疗机构临床用血合理性评价表（非手术科室）
编号：
临床输血指征掌握情况
填表人（签名）：。

**市人民医院合理用血评价记录表年月患者姓名性别年龄科别床号住院号临床诊断评价指标评价标准评价结果输血申请单填写是否完整规范项目填写完整，签名规范是□否□输血治疗知情同意书是否签订在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。

是□否□临床输血申请是否审核、批准同一患者一天申请备血量＜800ml的,医师申请，上级医师核准签字；800~1600ml的科主任核准签字；≥1600ml的报医务科批准。

是□否□输血前传染病9项是否检测输血前必须对患者进行HbsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒抗体、ALT检测，阳性结果必须记录并告知患者（家属）检测□未检测□输血前Hb是否测定输血前实验室检测应包括Hb≤60g/L%□≤70g/L%□70~100 g/L□＞100 g/L□输血前Hct是否测定输血前实验室检测应包括Hct ≤20%□≤30%□＞30%□输血前是否评估医务人员应当严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。

是□否□输血后是否效果评价临床医生在输血治疗后要对患者做出输血疗效的评价是□否□红细胞是否适应症输注（外科）1．血红蛋白＞100g/L,可以不输。

2．血红蛋白＜70g/L,应考虑输。

3．血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。

低血容量患者可配晶体液或胶体液（内科）用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。

血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。

是□否□FP、FFP是否适应症输注临床医生应严格把握FP、FFP输血适应症是□否□血小板是否适应症输注临床医生应严格把握血小板输血适应症是□否□输血不良反应卡是否回报输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。

是□否□无输血不良反应□总体评价合理（）不合理（）用血医师技术职称评价人。