消化道出血的诊治流程

上消化道出血诊治流程文档上消化道出血是指发生在食管、胃和十二指肠等消化道上部的出血情况。

这是一种常见的急诊情况，如果不及时正确处理，可能会造成严重的后果甚至危及生命。

因此，准确地诊断和治疗上消化道出血非常重要。

以下是上消化道出血的诊治流程。

一、诊断流程1.临床表现：上消化道出血的主要临床表现为呕血、黑便以及贫血等。

患者可能会有咯血、鼻衄等出血症状。

2.体格检查：医生需要进行全面的体格检查，包括血压、心率、体温等，以了解患者的整体情况。

同时，还需要查看患者口腔、咽喉、腹部等部位是否有明显出血的表现。

3.实验室检查：进行相关实验室检查，包括血常规、凝血功能、肝功能、电解质等，以了解患者的血液情况和病因。

4.诊断性内镜检查：通过胃镜、食管镜等内镜检查方法，直接观察消化道黏膜是否有溃疡、破裂等出血表现。

内镜检查是明确出血原因的最佳方法。

5.影像学检查：如CT、MRI等检查，可以帮助医生了解出血的范围和程度，排除其他相关病因。

二、治疗流程1.稳定患者：对于出血量少、无明显血压下降、生命体征相对稳定的患者，可以采取保守治疗措施，包括休息、禁食、静脉输液等，观察患者的病情变化。

2.内镜止血：如果出血原因明确且为可内镜治疗的病变，可进行内镜止血。

常用的内镜止血方法有电凝止血、注射止血剂等。

3.血管介入治疗：对于无法通过内镜治疗的大出血病例或难以根治的病例，可以进行介入治疗，通过血管径路向出血部位注射止血剂或进行血管栓塞。

4.外科手术治疗：如果内镜和血管介入治疗无效，或出血量大、生命体征不稳定，患者需要紧急外科手术。

外科手术主要包括止血、缝合或切除病变部位等。

5.并发症处理：在治疗过程中，需要及时处理并发症，如静脉补液、输血、纠正凝血功能障碍等。

三、术后护理和康复1.术后密切监测：对于在治疗过程中有大量出血的患者，术后需要密切监测患者的生命体征，并进行相关实验室检查，包括血常规、凝血功能等。

2.休息与护理：术后患者需要充分休息，避免过度劳累。

急诊上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2021全文版）急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每年发病率为(100~180)/10万，病死率为2%~15%，规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。

近5年急性上消化道出血临床诊治出现许多进展，因此，中国医师协会急诊医师分会组织急诊科、消化科、介入科、外科等多学科专家，在2015版共识的基础上，对急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行2020版(第三次)更新。

2015版专家共识主要立足于急性上消化道出血的病情评估、循环稳定、药物选择及止血治疗等几个方面。

在2015版基础上此次更新重点对诊治流程进行重新优化。

同时，专家组成员对共识内容在风险分层、动态评估、治疗策略、内镜干预时机和特殊人群用药管理等方面进行广泛讨论和修改，从而最终达成共识陈述。

此次更新参考国内外最新的循证指南及文献资料，并结合我国急诊临床实际，使用改良Delphi法达成共识陈述。

每一条陈述内容需要获得至少80%全体专家的赞成。

此次更新注重循证医学，经全体专家会议讨论后，证据等级被分为三级(见表1)。

一、急诊诊治流程此次共识仍秉承急诊“降阶梯思维”理念，按照“3次评估，2次治疗”对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建，力求临床的可操作性和实用性，供急诊医师参考，见图1。

二、紧急评估、诊断与分层救治1 紧急评估陈述1：首先应评估患者意识、气道、呼吸和循环。

在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合格拉斯哥-布拉奇福德评分(GBS) 判断病情危险程度(证据水平：高，一致率：100%)。

意识评估：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。

气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。

呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。

循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。

条件允许时行有创血流动力学监测。

2 诊断典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。

胃液、呕吐物或大便潜血阳性，提示可能为出血患者。

上消化道出血诊治流程出血病人注意要点：1有无休克表现（尿少，四肢凉，脉细，血压下降），头晕，心慌，呕血，口渴，尿少，出汗情况，注意血压，尿量，脉搏呼吸，肠鸣音，腹部情况，大便颜色，量，2注意排除口咽，牙龈出血吞咽，3主要病因：a消化性溃疡，b肝硬化c 食管贲门粘膜撕裂综合征（剧烈呕吐是主要诱因d 胃癌e应激性溃疡4主要表现：黑便（进食铁剂，铋剂，动物血及肝脏会引起黑便，注意鉴别）呕血贫血（HB低于70g/l，需输红悬）5问诊病史注意黑便，呕血，量色及时间，有无血块，是否有牙龈出血，是否坚持劳作，肝病者注意有无皮肤瘙痒，既往史：肝病史，出血史疫水接触史，手术史，药敏史，糖尿病，高血压，烟酒史，家族史（有无乙肝及癌症病史）6查体：注意生命体征，面色，四肢有无水肿，温度，肠鸣音，腹部有无压痛反跳痛（如有腹痛，腹部压痛注意，胰腺，淀粉酶检查，CT排查）长期医嘱：1护理等级，病重或病危，暂禁食，留家属，生命体征监测，计尿量，有腹水，水肿者利尿，注意，血压情况，如有血压下降，先不考虑水肿，待血压稳定后边补边脱先小剂量利尿，逐步增加乙肝肝硬化并上消化道出血医嘱模板：1按感染科常规护理，一级护理，病危，暂禁食，监测血压，脉搏，Q2H，计24小时尿量NS 100ML+ 奥美拉唑40mg(或洛赛克进口) ivgtt bid 或q8h, NS 50ML+善宁0.3mg 微量泵入Q12H泵完，云南红药2片tid NS 10ML+血凝眉1KU iv qd bid ,止血敏，止血芳酸如有感染，酌情vitk1 使用,加用抗生素临时医嘱：三大常规，大便潜血，肝肾功能，电解质心肌酶谱血凝四项，乙肝六项，病毒量测定，血气分析（病危者），定血型，（出血量大）输血前五项(酌情)，配交叉（输红悬时需要，输新鲜血浆不需）AFP 肝胆胰脾B超，或CT等检查,脑垂体，休克者补液（平衡盐，林格氏液），代血浆，休克治疗原则，休克者红悬和新鲜血浆都用，还原性谷胱甘肽，门冬氨酸鸟氨酸，（肝病者出血警惕肝性脑病）反复与患者家属交待病情，告知病危或病重卧床休息，不进食，期间注意血球分析复查HB ，病情监测过程中注意生命体征，尿量，血量，肠鸣音活跃否，输血前：定血型配交叉输血五项，输血同意书，输血申请单，签字，输血医嘱：输“”型新鲜血浆200ML，生理盐水100ML冲管，输“”型红悬2u,生理盐水冲管，输血过程中注意滴速，红悬不要挤压，易破坏红细胞，出血病人48小时未出血，考虑流质，肺结核咯血诊治流程咯血病人注意要点：1询问病史注意血量，色有无血块，咯血前有无喉部瘙痒，面色，指末端，（备注：小咯血指24小时出血量小于100ml, 中量咯血指24小时出血量100-500ml,大咯血指24小时出血量在500ml以上）2 交待病情：患者绝对卧床休息，温凉饮食，出血时尽量咯出，不要吞咽，防止窒息，（咯血量多，呼吸困难者吸氧），交待患者咯血时不要过于紧张，大咯血不易致死，易致窒息死亡，3注意鉴别是咯血还是呕血，咯血者血中带痰泡沫，呕血者血中带胃内容物，4问诊病史时注意伴随症状，既往史有无结核，治疗与否，服药时间，手术史，有无糖尿病，心脏病史，高血压病史，药敏史，乙肝病史，家族中有无结核病史，肝病史，婚育史，查体注意生命体征，尿量，心肺听诊，要求每位医师全身体格检查，详细询问病史。

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识中国医师协会急诊医师分会1概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。

根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。

临床工作中大多数（80%-90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20%-50%）、胃十二指肠糜烂（8%-15%）、糜烂性食管炎（5%-15%）、贲门黏膜撕裂（8%-15%）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（GAve）（5%），其他原因有DieulAfoy病变、上消化道恶性肿瘤等。

成年人急性上消化道出血每年发病率为100／10万-180／10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。

上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。

如不及时诊治，有可能危及生命。

因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。

中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。

此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。

专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。

本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。

本共识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断。

2急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2．1一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。

其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。

不明原因消化道出血诊治推荐流程消化道出血是指血液从食管、胃、小肠或结肠等消化道部位出血的病症。

由于消化道出血原因复杂，病情危重，应及时进行诊断和治疗。

以下是不明原因消化道出血的诊治推荐流程：1.临床评估：对病人进行详细的病史询问，包括出血的频率、程度和症状等。

同时还需了解有无相关的医疗史，如消化道溃疡、上消化道出血手术等。

实施全身体格检查，注意查体包括血压、心率、皮肤黏膜等情况，检查是否有腹胀、腹痛或肝脾肿大等症状。

2.实验室检查：血常规、粪便隐血试验、肝功能、凝血功能等。

这些检查可以为后续进一步诊断提供重要参考。

3.内窥镜检查：内窥镜是诊断消化道出血的金标准，对于不明原因出血也是必不可少的检查手段。

通过胃镜、结肠镜等内窥镜进行检查，可以直接观察到消化道黏膜，了解病变部位、程度和性质等信息。

4.影像学检查：如经经内镜超声内镜、CT、MRI等。

这些检查可以辅助内窥镜的诊断，提供更全面的信息，确定病变的范围和性质。

5.必要时还要考虑其他特殊检查：如放射性同位素扫描、动态血管造影等。

6.病因诊断：根据临床病史、体格检查和上述检查结果，进一步确定出血的原因。

常见的病因包括消化性溃疡、胃食管反流病、胃肠道肿瘤、血管畸形、克隆病、异物刺伤等。

7.治疗方案：根据不同的病因和出血程度，制定相应的治疗方案。

对于不明原因消化道出血，可以首先采取保守治疗方法，如止血药物、镇静剂等。

如果保守治疗效果不佳，或病情较严重，需要考虑介入治疗或手术治疗。

常见的介入治疗方法包括内镜下止血、血管内栓塞术等。

8.随访和复查：治疗后，需要定期进行复查，评估病情的变化。

对于有慢性或复发性出血的患者，可能需要长期随访，定期进行内窥镜检查和影像学检查等。

总之，对于不明原因消化道出血的诊治，需要综合运用临床评估、实验室检查、内窥镜检查、影像学检查等手段，全面评估病情，确定病因，制定相应的治疗方案，及时干预治疗。

同时还需注意术后的随访和复查，以评估治疗效果和预防术后复发。

急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血是指十二指肠、食管、胆管、胰管、胃等部位出现病变出血，主要表现为黑便、呕血、乏力、头晕、晕厥等症状，若未及时进行有效诊治，则患者会出现生命危险。

所以，要规范、迅速、正确的诊断与治疗上消化道出血，以保障患者生命安全。

基于此，本文为大家讲讲急性上消化道出血急诊诊治流程，以供各位读者参考。

一、急性上消化道出血——紧急治疗期(1)初步诊断：紧急治疗期是指急性上消化道出血后的8h～48h，若此时病人有呕血、头晕、黑便、血压降低、心率增快、面色苍白等周围循环衰竭症状，可初步确诊为急性上消化道出血。

但要和其他疾病做好鉴别工作，例如饮食可影响便色的食物、服用铁剂等药物、其他部位病变出血进入食管导致的呕血等。

于此同时，对呕吐物、胃液、粪便等进行隐血试验。

(2)紧急处理：①密切监测患者的出血征象，记录便血、黑便、呕血的次数、性质、颜色、总量；②建立静脉通道，并准备好血浆，若患者收缩压＜90mmHg，或者其下降程度＞30mmHg，而红细胞压积＜25%、血红蛋白＜70g/L、心率＞120次/min，则要给予患者输血；③为患者快速输血、补液，以纠正其休克；④对急性上消化道出血患者进行药物治疗，可使用生长抑素、质子泵抑制剂(奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑等)、抗菌药物等进行治疗。

其中生长抑素药物能降低内脏血流、门静脉阻力，进而抑制胃蛋白酶与胃酸分泌，抑制胰腺肽类激素、胃肠道分泌。

而质子泵抑制剂可让胃内pH值提升，不仅能促进纤维蛋白凝块的形成、血小板聚集，以免血凝块溶解过早，进而预防再出血，并有利于止血，且对消化性溃疡还有一定的治疗效果。

抗菌药物不仅有利于止血，还能降低感染、早期再出血发生风险，进而提升患者存活率。

(3)病情紧急评估：①评估患者病情严重程度：若患者出血量＜500ml，血压、心率、血红蛋白等基本正常，有头昏症状，休克指数为0.5，则病情较轻；若患者出血量在500ml～1000ml，血压有所下降，心率＞100次/min，血红蛋白处于70g/L-100g/L，且存在少尿、口渴、晕厥等症状，休克指数1.0，则病情严重程度为中度；若患者失血量＞1500ml，收缩压＜80mmHg，心率＞120次/min，血红蛋白＜70g/L，且存在意识模糊、少尿、肢冷等症状，休克指数＞1.5，则病情严重。

消化道出血的诊治流程一、患者病史采集1.1 病史问诊采集患者病史时，需着重询问以下内容：•上一次出血的时间，持续时间和出血量；•既往是否有类似症状；•是否有消化不良、腹泻、便秘等症状；•是否曾有胃肠道病，如胃癌、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等疾病。

1.2 病史回顾病史回顾是为了确定患者的病情以及可能的导致消化道出血的相关因素。

需要考虑以下因素：•年龄、性别、职业和家族病史等基本情况；•疾病史、手术史、药物史、饮食史和生活习惯等。

二、临床检查2.1 体格检查体格检查主要是通过观察和触诊等方法，对患者的病情进行初步判断。

主要包括以下方面：•血压、脉搏和体温等生命体征；•听诊心肺和腹部等器官，检查有无明显异常。

2.2 辅助检查辅助检查是为了更准确地诊断患者疾病的方法，主要包括以下几种：•实验室检查：检测患者的血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能等指标；•影像学检查：胶囊内窥镜、结肠镜、胃镜等，以便检查消化道有无损伤或炎症；•病理学检查：通过对组织切片的观察，判断患者肠道组织有无病理变化。

三、诊断与治疗3.1 诊断根据患者病史、体格检查、辅助检查等综合判断，可以得出消化道出血的初步诊断。

如有必要，可以通过进一步检查获得更具体的诊断结果。

3.2 急救治疗对于急性重度出血的患者，应采取及时有效的治疗措施。

一般来说，应采取以下措施：•给予输血：输红细胞、血小板等，以补充失血量；•给予液体：保持血容量，维持水、电解质平衡；•给予止血药物：应根据患者实际情况进行选用；•实施内镜检查：有助于明确出血病灶的位置和性质。

3.3 保守治疗对于非急性出血的患者，可以考虑采用保守治疗。

保守治疗的主要措施包括：•对症治疗：根据患者症状采取相应的措施，如止血、止痛、抗感染等；•药物治疗：根据病情选择适当的药物进行治疗；•改变生活习惯：规律作息、戒烟限酒、饮食清淡等。

3.4 手术治疗如果保守治疗无效或存在危及生命的紧急情况，如出血量大、失血严重，可以采用手术治疗。