家庭经济情况调查表及认定申请表

经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
附件2：
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
附件1：
陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况

嘉应学院学生家庭经济情况调查表
填写要求：
1、本表仅供家庭经济困难学生填写。

2、学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的校纪处分。

3、本调查表用黑色墨水笔或者黑色签字笔填写才有效。

4、学生所在学院要严格根据实际情况进行审核。

文学院汉语言专业
注：请学生本人将已填好的调查表复印一份并于报到时交所在学院，原件由学生本人留存。

嘉应学院家庭经济困难学生认定申请表
学院：___________________专业：___________________班级：
工作小组及学院认定工作组认真审查，在□处打√，如实填写后上交学生工作部（处）。

年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：重庆医科大学
学生本人基本情况
姓 名
XX
性 别
X
出生年月
X年X月X日
民 族
X
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
与《家庭情况调查表》一致
学 院
系
不填
专 业
年 级
班
在校联系电话
本人电话
学生陈述申请认定理由
日期不填
学生签字：本人签字年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□三等勾此项
陈述理由
情况属实
日期不填
评议小组组长签字：组长签字年月日
B.家庭经济困难□二等勾此项
C.家庭经济特殊困难□一等勾此项
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：

青岛农业大学海都学院Байду номын сангаас生及家庭情况调查表
系别：年级：专业班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
单位名称（加盖公章）：
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生本人
学生家长或监护人
意见：
签章：
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
意见：
经办人签字：

健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：中州大学学院：特殊教育学院专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址

年龄
与学生关系
工作（学习）单位
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
职业
年收入（元）
健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
村委会（街道居委会或父母所在单位）
关于该生家庭经济状况的证明
乡、镇政府（街道办事处或区政府）民政部门
关于该生家庭经济状况的证明
（加盖公章）
经办人签字：
年月日
盖章单位联系电话：
邮政编码：
（加盖公章）
经办人签字：
年月日
盖章单位联系电话：
邮政编码：
签章
学生（签字加手印）
家长、监护人（签字加手印）
高等学校家庭经济困难学生认定申请表

附件2：
东南大学家庭经济困难学生认定申请表
学校： 院（系）： 专： 年级：
项 目
困 难 情 况
学 生
选 择
辅导员
审核
A 类
A1、父母一方完全丧失劳动能力，且具备一个B类或C类条件（B1 或B2除外）；
A2、孤儿且无“有固定收入亲友”资助；
A3、除本人外，有2个以上（含）高中以上（含）学生在读，且难以提供其生活费和学杂费的；
A4、单亲或父母离异且未再婚，并且具备一个B类条件（B3除外）；
A5、军烈属、少数民族居住地区家庭经济困难的少数民族学生。
A6、家庭遭受重大自然灾害或者突发性灾祸，损失重大，造成家庭经济困难的。
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
B 类
B1、父亲大部分或全部丧失劳动能力；
B2、母亲大部分或全部丧失劳动能力；
B3、单亲或父母离异且未再婚，并且人均收入低于国家规定的“相对贫困线”，或具备一个C类条件（C6、C7除外）；
B4、除本人外，有1个以上（含）高中以上（含）学生在读，或2个（含）初中以上（含）学生在读，且难以提供其生活费和学杂费的；
B5、城市低保户、农村特困户及艰苦边远地区家庭子女。
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
C 类
C1、父亲长期患病；
C2、母亲长期患病；
C3、除父母外，其他家人患重病；
C4、家庭人口在5人以上（不含已婚及已工作子女），或除本人外，1个以上（含）学生在读初中以上（含）学校；
年 月 日
公章：
年 月 日
C5、父母年龄均在60岁以上（含），缺少劳动力或难以提供其生活费和学杂费的；

□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
书院
意见
经评议小组推荐、本书院认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学生事务服务中心意见
经学生所在书院提请，本机构认真核实，
职业
年收入（元）
健康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
新乡医学院三全学院家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
书 院
专业
学号
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。

□B64除父母外，直系亲属患病以及直系亲属上学经济负担重
□B65父母患病经济负担重
□B66除父母外，直系亲属患病经济负担重
□B67直系亲属上学经济负担重
注：此表由学生家庭所在地村委会或居委会根据学生及家庭情况，在对应指标内容前□内打√。
（村委会或居委会审核填写部分）
□有□无
若有，请
详细说明
身体需要特殊照顾
□是□否
若是，请
详细说明
家庭通讯信息
家庭详细通讯地址
邮政编码
家庭联系电话
村委会（居委会）联
员
情
况
称呼
姓名
年龄
工作（学习）单位及职务
年收入（元）
健康状况
宗教信仰
无
教派名称
……………………………………………………………………………………………………………………
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学
生
基
本
信
息
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
身份证号码
联系电话
个人特长
宗教信仰
□有□无
教派名称
低保家庭或农村五保户
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
孤残
□是□否
属不适应某种场合或某种活动的特异体质
□是□否
若是，请
详细说明
重大疾病史
□B23患有一般疾病需要长期治疗
□B24残疾
B3
家庭成员劳动力情况
□B31父母双方因残疾或年迈（父亲超过60岁、母亲超过55岁）完全丧失劳动能力
□B32父母双方因残疾或年迈（父亲超过60岁、母亲超过55岁）基本丧失劳动能力

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：年月日（加盖部门公章）注：本表仅供参考。

缘来一家人：这个表就可以使用，有需要的同学速度下载使用吧！。

政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明;
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述Байду номын сангаас由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院系意见
经评议小组推荐、本院系认真审核后,
单位名称：
加盖公章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用;可复印;请如实填写,到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后,交到学校;
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
关系
工作学习单位
职业
年收入元
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元;学生本学年已获资助情况
;
家庭遭受自然灾害情况：;家庭遭受突发意外事件：;
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：;
家庭成员失业情况：;家庭欠债情况：;
其他情况：;
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附表1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别

周口师范学院家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
家庭年收入
元
学院
专业
在校月消费
元
班级学号
在校联系电话
家庭详细地址
申请认定理由
学生签字：Leabharlann 月日诚信承诺本人保证填写的家庭情况调查表、认定申请表真实有效。
学生签字：年月日
民主评议
该生经评议小组测评结果如下：
家庭经济测评分值（X）:；
民主评议测评分值（Y）:。同意申请！
辅导员（班主任）签字：
年月日
认
定
意
见
经评议小组推荐，本学院认真审核，并运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出家庭困难程度测评分值（M）：。
初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结果见下栏。
学院认定工作小组组长签字：
年月日
学院推荐意见
学院推荐结果
A.家庭经济特殊困难□
B.家庭经济比较困难□
C.家庭经济一般困难□
D.家庭经济不困难□
年月日
（加盖学院公章）
学生资助管理中心意见
经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况：
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）

高等学校学生及家庭情况调查表
院（系）：专业年级：班级：
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表
注：此表一式两份，学院和学生资助管理中心各一份。

普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。

如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。

承诺人：
年月日
家庭贫困证明
学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下；
一、家庭人口人，家庭年收入约元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大
□其他填写
详细困难原因：（填写）
学生签名：
年月日
确属贫困家庭，特此证明。

村委会（街道居委会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班学号在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

民主评议推荐档次A. 家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B. 家庭经济困难□C. 家庭经济特殊困难□D. 家庭经济不困难□认定决定学院意见经评议小组推荐、本院认真审核后，□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在学院提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：年月日（加盖部门公章）附件2：高等学校学生及家庭情况调查表学校：学院：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：此表可复印使用。

请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。

附件3：内蒙古医学院经济困难学生认定结果汇总表院、部：负责人：经办人：时间：序号贫困档次姓名专业班级入学时间--毕业时间现从事岗位联系方式家庭情况及收入来源备注1 一级2 一级3 一级4 二级5 二级6 二级7 三级8 三级9 三级10 三级备注: 贫困档次中特殊困难用一级表示；困难用二级表示；一般困难用三级表示。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校:附件2：高等学校学生及家庭情况调查表附件3 ：生源地信用助学贷款授权委托书授权人（以下简称"授权人〃）：身份证号码：被授权人（以下简称“被授权人"）：身份证号码：授权事项：授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外），包括但不限于：1.按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同”）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件；和2.经国家开发银行及其分行事先书面许可，依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。

授权期限：本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。

声明及保证：授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可，不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。

任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。

签署:授权人（签字、捺印）：被授权人（签字、捺印）：见证人：重庆市酉阳县学生资助管理中心（签字、盖章）:日期：年月日附件4：生源地信用助学贷款相关知识一、什么是生源地信用助学贷款（简称生源地贷款）？指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。

二、生源地贷款需要担保吗？生源地贷款为信用贷款，学生和家长（或其他法定监护人）为共同借款人，共同承担还款责任。

三、共同借款人要承担哪些法律责任？共同借款人要督促学生按合同规定将贷款用于支付学费和住宿费。

在借款学生毕业后，督促其按期还本付息。

同时，借款学生毕业后出现不按期还本付息的，共同借款人要承担还本付息的义务。

四、申请贷款有些什么条件？学生及家庭应具备以下条件：（一）申请贷款学生1.具有中华人民共和国国籍；2.诚实守信，遵纪守法；3.已被根据国家有关规定批准设立、实施高等学历教育的全日制普通本科、高等职业学院和高等专科学校（含民办高校和独立学院）正式录取，取得真实、合法、有效的录取通知书的新生或高校在读学生；4.学生本人入学前户籍、其父母（或其他法定监护人）户籍均在本县。

附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生姓名性别出生年月民族（镇）注：请如实填写，可复印。

本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

到家庭所在地的乡或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

．附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：（镇）注：请如实填写，可复印。

本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

到家庭所在地的乡或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

．附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：（镇）注：请如实填写，可复印。

本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

到家庭所在地的乡或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

．附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生姓名性别出生年月民族（镇）注：请如实填写，可复印。

本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

到家庭所在地的乡或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

．附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：（镇）注：请如实填写，可复印。

本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

到家庭所在地的乡或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

．附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：（镇）注：请如实填写，可复印。

本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

到家庭所在地的乡或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

．附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：（镇）注：请如实填写，可复印。

本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

到家庭所在地的乡或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

．附表：高等学校学生及家庭情况调查表(2015版)学校：院（系）：专业：年级：（镇）注：请如实填写，可复印。

家庭经济困难学生认定申请表
申请人信息
姓名：___________ 学号：___________ 班级：___________
身份证号：___________ 联系电话：___________ 电子邮箱：___________ 住址：___________
家庭基本情况
家庭成员情况
成员姓名与申请人关系年龄工作单位/学校职业/学历
家庭收入情况
请填写家庭每月收入情况，包括工资、养老金、社保金、租金等。

收入来源月平均收入（元）
家庭负债情况
请填写家庭每月负债情况，包括房贷、车贷、信用卡等。

负债来源月平均支出（元）
申请理由
请简要描述家庭经济困难的具体情况，包括家庭收入较低、负债较高、生活水
平较低等方面。

申请材料
请提供以下材料：
•申请人和家庭成员身份证复印件
•申请人和家庭成员学生证（在校学生）
•申请人和家庭成员工作证（工作人员）
•家庭收入证明（工资单、社保卡等）
•家庭负债证明（贷款合同、信用卡账单等）
•其他相关证明材料
申请人声明
1.我承诺所填写的信息真实、准确，并愿意提供进一步的证明材料。

2.如有虚假申报，本人将承担申请结果被取消的后果。

3.我同意允许相关部门审核本人和家庭的经济状况。

4.我保证提供的材料都是合法、真实的。

申请结果通知方式
请注明您希望接收申请结果的通知方式（短信、电话、邮件等）以及联系方式：___________
申请日期：___________
申请人签字：___________。