医疗文书书写有下列缺陷者予以处罚;

病历书写奖惩制度病历书写奖惩制度为全面提升医疗质量，促进社会保障及卫生事业的健康发展，我院认真贯彻执行国家、省、市对民营医院分类考核的标准，为规范医疗文书书写行为，提高医疗质量，保障医疗安全，医疗文书不但真实反映患者的病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。

为医疗科研教学提供及其宝贵的基础资料，为医院提供不可缺少的医疗信息。

在涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。

在医疗保险中，医疗文书是相关医疗付费的凭据。

结合我院实际拟定相关条例：一、医疗文书（包括门诊各种登记薄、病历、病程记录、处方、医嘱单、各类辅助检查的申请单、检查登记薄、报告单、治疗单、处置单等）书写符合卫生行政部门的规定，达到客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰整洁，易于辨认。

二、处方书写必须按2011年12月25日下发的书写格式执行，医生签名必须规范，字迹清晰整洁，易于辨认。

医院职能部门将定期或不定期进行检查，如有不规范者，每张处方扣罚5元。

三、通过评审达到甲级病历，每份奖励10元，不合格者扣罚10元。

四、严格执行院内病历交接签字手续，凡出院病历，各科室应于病人出院后十天内全部交护理部、医务科，超出十天未交者，每份处罚10元（科室负责人、当事人）。

五、科室主任、护士长严格把关，认真质控病历，如书写病 1历、医嘱单、新生儿记录、护理记录、住院排列、出院排列顺序等必须按有关规定，医生、护士签字，每项未填写扣5元。

六、病案首页、术前小结、手术同意书、麻醉同意书、手术护理记录、器械护士、巡回护士、医生、护士签字，包括年、月、日，每项漏签字、未填写扣罚5元。

七、住院病历不外借，我院各科室需要查阅病历时，到医务科办理借阅手续，并要求在十天内归还。

八、病案室做好防火、防潮、防丢失，凡丢失病历者，根据情况给予100元处罚，写出书面检查，并追究相应责任。

九、严守病历资料保密制度，住院病历原则上永久保存。

十、病历复印或复制按“医疗事故处理条例”的有关规定办理。

医疗文书书写质量控制办法根据国家卫生部、中药管理局制定的《处方管理工作办法》等要求我省的实施细则，为了进一步提高我院医疗文书书写质量，规范医疗行为，防止医疗纠纷发生，杜绝医疗事故，提高住院病历的甲案率的门诊病历、处方合格率，特制定本办法。

（一）、控制范围：凡涉及医疗活动的一切文字记录均属此控制范围，重点为住院病历。

（二）、控制标准与方法；1、各种医疗文书书写质量必须符合国家、省级、医院规定要求，凡不符合者均为不合格。

2、医疗文书的质量评价，按照《江西省〈病历书写基本规范（试行）实施细则》中的评价标准，采取个人自查、科室检查、质控部门抽查、病案管理工作委员会督查的方法进行。

3、质控部门对运行病历及归档病案标准评分、评等级、每月反馈，每季通报，年终评比。

病历归档程序：（1）出院病历首页填写严格按卫生部医发（2001）286号文件规定填写。

（2）经治医师按有要求在病人出院24小时内完成所有记录的文字填写。

（3）各质控医师、质控护士科主任在病人出院后48小时内完成对出院病历质量的审核工作，把好病历出科关。

（4）病案室每天派员到科室签收出院病历，做好登记统计工作及迟交病历催交工作，确保病案归档率达100%。

（5）病历归档后，由病案室负责保管；病案室质控人员要再次对每份病历进行审核，及进检查病案完整性的病案的规范排序，做好病案质控工作，把好的归档关。

4、奖惩规定：（1）、病历书写应当文字工整，字迹清晰，标点符号正确，书写过程出现错误时，用双钱划在错字上，严禁发涂、刮、粘贴等方法掩盖或去除原来字迹，进间记录按规定要求到分，签名完整，辩认清晰。

一页病历有10处双线或一页病历记录有5处以上正常修改或错误应重抄，若因刮、粘、涂、伪造等，造成该病历在医疗纠纷中举证不利，经治医师应负相应的赔偿责任。

2）、病案首页缺科主任、主治医师、住院医师签名的分别扣罚15元、10元、5元。

3）、入院记录、手术记录、转入记录超过24小时未完成各罚款20元。

医疗病历书写奖罚制度一、奖励措施1. 病历书写规范奖：对病历书写规范、内容完整、字迹清晰、无涂改的医生，每月评选一次，给予奖金奖励。

2. 病历质量优秀奖：对病历内容准确、逻辑清晰、诊断明确、治疗方案合理的医生，每季度评选一次，给予额外奖励。

3. 病历创新贡献奖：鼓励医生在病历书写中加入创新元素，如图表、流程图等，对提高病历可读性有显著贡献的医生，年度评选一次，给予特别奖励。

二、惩罚措施1. 病历书写不规范处罚：对病历书写不规范、字迹潦草、内容缺失的医生，给予警告并要求限期整改。

2. 病历错误纠正不及时处罚：对病历中出现错误，未及时纠正的医生，根据错误的严重程度，给予相应的经济处罚。

3. 病历涂改严重处罚：对病历涂改严重，影响病历完整性和可读性的医生，给予严重警告，并扣除当月绩效奖金。

4. 病历造假处罚：对病历造假、伪造医疗记录的医生，将依法依规进行处理，严重者将解除劳动合同。

三、监督与执行1. 建立病历质量监督小组，负责定期检查病历书写质量，并提出改进建议。

2. 明确奖罚标准，制定详细的评分细则，确保奖罚制度的公正性和透明性。

3. 加强对医生的培训，提高其病历书写的意识和能力，确保病历书写质量。

四、申诉与复核1. 医生对奖罚决定有异议时，可向监督小组提出申诉。

2. 监督小组应在接到申诉后15个工作日内完成复核，并给出处理意见。

五、制度更新1. 根据医疗行业的发展和医院实际情况，定期对奖罚制度进行评估和更新。

2. 鼓励医生提出建议，不断完善奖罚制度，以适应医疗工作的实际需要。

六、其他1. 本制度自发布之日起执行，由医院管理层负责解释。

2. 本制度与国家相关法律法规相抵触的，以法律法规为准。

医疗文书书写奖罚制度
一、总则
1. 本制度旨在规范医疗文书的书写，确保医疗记录的准确性、完整性和合法性。

2. 本制度适用于本医疗机构内所有从事医疗文书书写的医务人员。

二、奖励措施
1. 对于书写规范、内容准确、及时更新的医疗文书，给予书写人员以下奖励：
- 年度优秀医疗文书奖，颁发荣誉证书及奖金。

- 优先考虑晋升、进修等职业发展机会。

- 定期组织优秀医疗文书交流会，分享经验。

2. 对于在医疗文书书写中提出改进建议并被采纳的人员，给予一定的物质奖励或表彰。

三、惩罚措施
1. 对于医疗文书书写不规范、内容错误、遗漏重要信息的，根据情节轻重，给予以下处罚：
- 口头警告，并要求限期改正。

- 书面警告，并记录在个人档案中。

- 扣发当月绩效奖金或年度奖金。

- 严重者，可予以调岗或解聘。

2. 对于因医疗文书书写失误导致医疗事故或差错的，依法依规追究责任，并给予相应的行政处分或法律责任。

四、监督与执行
1. 医疗文书书写的监督工作由医疗质量管理部门负责。

2. 定期对医疗文书进行抽查，确保制度的执行。

3. 对于医疗文书书写的奖励与惩罚，由医疗质量管理部门提出建议，经院长办公会议审议后执行。

五、附则
1. 本制度自发布之日起执行。

2. 本制度的最终解释权归本医疗机构所有。

六、修订
1. 根据医疗文书书写的实际情况和相关法律法规的变化，定期对本制度进行修订。

请注意，以上内容为模板性质，具体实施时需根据实际情况和相关法律法规进行调整和完善。

病历质量书写奖罚制度一、目的为提高医疗服务质量，确保病历书写的规范性和准确性，根据相关法律法规和医疗行业标准，特制定本奖罚制度。

二、适用范围本制度适用于所有参与病历书写的医务人员，包括但不限于医生、护士、医技人员等。

三、奖惩原则1. 公平公正：奖惩决定应基于事实和证据，确保公平公正。

2. 及时性：奖惩应在核实事实后的合理时间内执行。

3. 教育为主：对于违规行为，应以教育和预防为主，惩罚为辅。

四、奖励措施1. 对于病历书写规范、内容准确、及时性高的医务人员，给予以下奖励：- 年度优秀病历奖：颁发荣誉证书，并给予一定的物质奖励。

- 定期评选病历书写标兵，进行表彰和奖励。

2. 对于在病历书写中创新方法、提高效率的医务人员，给予特别奖励。

五、惩罚措施1. 对于病历书写不规范、内容错误、不及时的医务人员，给予以下惩罚：- 警告：对于初次违规者，给予警告并要求立即改正。

- 罚款：对于屡次违规者，根据情节轻重，处以一定金额的罚款。

- 降级或停职：对于严重违规且影响患者安全的行为，给予降级或停职处理。

2. 对于伪造、篡改病历等严重违规行为，将依法依规进行处理，并可能涉及法律责任。

六、监督与执行1. 成立专门的病历质量监督小组，负责病历质量的监督检查工作。

2. 定期对病历进行抽查，确保病历书写质量。

3. 对于奖惩决定，应有明确的记录，并接受上级部门和社会的监督。

七、附则1. 本制度自发布之日起执行，由医院管理层负责解释。

2. 对于本制度未尽事宜，按照国家相关法律法规和医院内部规定执行。

请根据实际情况调整上述内容，确保其符合具体医院或医疗机构的要求和标准。

2020年新编继续医学教育试题答案-医院医疗质量及安全管理医院医疗质量及安全管理未学习医疗质量及安全管理概述1、医院医疗质量管理定位应当：DA、保证学科定位、硬件发展和人才培养配套B、构筑科学、有效的质量监控体系，理顺医院管理人员岗位层级关系，提高执行力C、构建全员医疗质量和安全文化和核心价值观D、以上都是2、现代医院管理体系基本组成要素不包括：DA、人员B、资产C、部门D、以上都是3、科学管理方法的基本原理不包括：BA、科学管理代替经验管理，提高生产效率B、无秩序的个人行动C、追求个人和公司获益最大化D、追求员工潜能发挥最大化4、关于医疗安全的说法不正确的是：BA、发生在医院的诊疗过程中B、因为医疗机构及其医务人员责任心不强导致患者C、医疗设备问题属于医疗缺陷D、对患者造成不良影响或损害5、一般组织的管理特点：DA、提供医疗服务的组织B、针对明确目标所进行一系列协作活动C、运营、管理受外界环境制约D、以上都是6、医院长期可持续发展战略目标的核心部分：AA、医疗质量B、医院效益C、患者满意D、患者医疗费用7、医疗管理说法不正确的是：AA、泰勒医疗质量管理理论奠基人B、多纳比第安研究核心问题是医疗服务质量C、公认《医疗质量评估和监测》为医疗质量研究领域的“圣经”D、多纳比第安创造了医疗质量“结构－过程－结果”三维理论8、关于医疗服务质量说法不正确的是：BA、医疗服务质量指广义的医疗质量B、不包括诊疗的内容C、医疗服务质量包括医疗的连续性和系统性D、医疗费用是否合理属于医疗服务质量9、广义医疗质量强调：BA、医疗服务工作效率B、满意度C、医疗的连续性和系统性D、医疗费用是否合理10、关于管理的说法不正确的是：BA、人类组织活动的一个基本手段B、先有管理，后有组织C、创新是管理的基本职能D、有效地利用人、财、物、时间、方法、信息等基本要素手术安全管理流程设计1、关于影响手术安全管理的因素包括D：A、确定影响医疗服务工作流程的瓶颈B、思想和目标上的认同C、构筑全员的核心价值观D、以上都是2、关于流程的说法不正确的是：BA、指一个或一系列连续有规律的行动B、图框表示各种操作的内容C、这些行动以确定的方式发生或执行D、行政或司法程序中，可以分为若干环节的总和、总称3、有效管理投入包括：DA、配备监控人员－-覆盖面B、授予一定权力－-监控力度C、建立科学体系－-管理人员能力和素质D、以上都是4、手术安全管理重点部门不包括：BA、ICU、急诊B、化验科C、手术科室、输血科D、消毒供应中心5、对交接单监控项目填写情况实施抽查的内容包括：DA、麻醉恢复状况评分——是否准确、合理B、交接时间记录——是否有空项C、责任者签字——是否空项、执业资质D、以上都是6、全麻病人术后管理流程设计采用的模式是：AA、“自律、提示、监督”一体化的“捆绑式”模式B、“零缺陷”质量管理模式C、医疗模式D、主任模式7、Donabedian医疗服务质量评价体系包括：DA、结构质量B、过程质量C、结果质量D、以上都是8、手术安全管理的目的不包括：CA、医疗安全B、医患满意C、流程优化D、诊疗连续9、手术安全管理流程设计的特点：AA、一段医疗服务的重点过程B、选择几个重要的衔接点C、要求明确、无歧义D、整个过程有科学依据10、全麻病人术后管理流程设计要点不正确的是：CA、技术流程和管理流程结合B、涵盖医学科学理论、专业共识或循证医学C、医疗效益是基准线D、围手术期病人管理规定保证管理到位医疗安全相关文书的设计原则1、医护人员职业角色和责任不正确的是：CA、完成患者本人和授权人对医疗服务需求B、履行法律赋予公民的权力C、维护病人健康、尊严、隐私，直接告知，不需要技巧性告知D、促进整个社会群体的健康水平和社会发展2、医疗技术鉴定或司法鉴定的主要依据：CA、患者陈述B、医生陈述C、病历D、检查记录3、医疗文书“以人为本”的服务理念不包括：AA、医院效益为基点B、强调“生物-社会-心理”一体化C、体现沟通有效性D、言简意赅、通俗易懂，不引起歧义4、医疗文书设计书写中问题：DA、格式/内容设计不规范B、重要项目缺失C、涂改（法律上视为无效）D、以上都是5、医疗文书书写要求不正确的是：DA、文字工整B、表述准确C、个性化体现D、字迹无关紧要6、提供服务的科学依据不包括：DA、对诊治风险告知应有科学依据B、对诊治效果和风险告知要真实C、行业协会认可的技术指南D、探索性技术应用可不告知患者避免恐慌7、医疗文书在医院管理中的地位不正确的是：DA、医疗文书是医生观察诊疗的效果和调整治疗方案的重要依据B、体现医生的专业特点、学术发展水平和医疗内涵质量的法律凭证C、医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置，需要医疗机构提供病历D、无法追溯患者安全管理8、维护义务人员自身权利体现在：DA、正确评估学科的学术地位B、严格执行有关法律和操作规范C、文献报道信息谨慎对待，尤其治疗方式D、以上都是9、医疗文书常见的种类不包括：AA、医疗服务信息B、检查申请单C、临床记录单D、告知同意书10、体现伦理要求的方面不包括：BA、器官移植B、常规检查C、新药品D、新技术医疗安全管理与病历书写要点1、完全民事行为能力人是指：CA、小于10岁者B、不能辨认自己行为的精神病人C、16-18周岁，以自己的劳动收入为主要生活来源者D、昏迷的病人2、操作规范不包括：CA、国家承认的教科书B、国家或行业指定的指南C、最新文献推荐D、国家或行业指定的操作规程3、关于病历的说法不正确的是：CA、写你所做B、认真C、省略D、谨慎4、书写下列文书的人员对应错误的是：BA、住院志、各类报告单--执业资质B、诊断、治疗意见--执业资质C、麻醉药品和精神药品--有资质的医生D、手术记录--术者书写5、病历影响真实性的问题不包括：CA、捏造病史或体检情况B、计算机打印病历出现拷贝错误C、辅检报告单未归入病历中D、涂改（法律上视为无效）6、医疗安全管理在病历中的体现：DA、技术及安全质量保障B、诊治过程的衔接C、各种应急处理及时性D、以上都是7、维护病人权益不包括：BA、享有公民的权力B、主治医师C、患者本人D、授权人8、输血治疗同意书的注意事项：DA、输血者在输血前必须完成输血治疗同意书B、输血前九项检测C、输血记录单要填写规范D、以上都是9、近亲属不包括：AA、关系密切的朋友B、兄弟姐妹C、爷爷奶奶D、孙子孙女10、法定代理人包括：DA、父母B、配偶C、成年兄妹D、以上都是未学习患者安全目标1、我国患者安全目标技术：DA、监控措施标准化B、克服督查人员非专业性和随机性C、累积数据和有效的持续改进手段D、以上都是2、关于安全的医疗服务及和谐的医患关系说法不正确的是：DA、促进整个社会稳定的一个重要因素B、体现医疗机构、服务受益者文化及文明程度C、体现了医疗机构和医务人员依法执业、依法管理、行业自律行为D、以医疗效益为前提的医疗质量和服务效率是整个医疗行业永恒的目标3、20世纪90年代中期震惊全社会的美国三大严重医疗事故除外下列哪个：D A、Betsy Lehman事件B、Willie King事件C、Ben Kolb事件D、Greg House事件4、患者安全解决方案说法不正确的是：BA、名似或音似的药品名称B、定义为可在医疗程序中防止或减轻患者的伤害的任何制度设计或干预C、浓电解质溶液控制D、准确部位实施正确的手术5、WHO患者安全事实包括：DA、改进患者安全的经济利益迫在眉睫B、像航空和核电站类的高风险行业的安全纪录好于医疗服务C、患者的经历和他们的健康是患者安全运动的中心D、以上都是6、WHO患者安全解决方案中不正确：CA、2007年5月2日WHO华盛顿/日内瓦推出九项患者安全解决方案B、帮助降低影响全世界数百万患者的健康服务相关伤害比率C、由中国和联合国负责发起和协调患者安全解决方案的制定和推广D、包括名似或音似的药品名称、患者身份识别等九项7、JCAHO制定的美国国家安全目标中始终没有变化的除外：BA、改进患者识别的准确性B、改进对患者状况变化的认识和反应性C、改进服务提供者沟通的有效性D、改进使用高度警惕药品的安全8、患者安全的核心内容：CA、杜绝医疗事故B、消灭部位错误、患者错误、程序错误的外科手术C、避免、预防及减少患者在医疗服务过程中所产生之不良反应与伤害D、改进服务提供者沟通的有效性9、全球患者安全管理策略发展说法正确的是：DA、从单纯的强调医疗诊治技术创新，到强调“以人为本、以病人为中心”患者安全的管理理念是医疗服务文化的改变B、呼吁改进现有的医疗服务体系，关注患者安全问题已经成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点C、患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注D、以上都是10、我国患者安全目标理念不包括：CA、克服随意性、侥幸和不良习惯B、提高法律意识C、监控措施标准化。

海军安庆医院关于医疗行为违规及医疗文书缺陷的处罚办法为进一步规范医疗行为，杜绝医疗事故，减少医疗缺陷和医疗差错的发生，保障医疗安全，凡医务人员在履行岗位职责，实施诊疗行为过程中，违反有关医疗规章制度或诊疗常规和医疗文书书写缺陷者，将按下列条款予以处理；一．对违反下列规章制度或诊疗常规者，处以50-100元罚款。

导致严重后果者尚要根据情节轻重按《海军安庆医院创建三级甲等医院奖惩实施细则》进行处理。

触犯法律者移交司法机关处理。

1．违反首诊负责制。

2．对急、危病人未及时处理或处理有困难耒请示上级医师或请专科医师会诊者。

3．对危、重病人未下病危（重）通知书，未给予足够关注者。

4．违反疑难、重危病例讨论制度（重危病人视病情随时讨论；入院三天未确诊者治疗组讨论；入院一周未确诊或治疗一周以上病情无好转者，全科室或全院相关科室讨论。

）5．违反会诊制度。

6．违反诊疗和技术操作常规。

7．对于新开展手术、重大手术、致残手术、70岁以上高龄患者与重危患者手术，术前科内未讨论及耒履行审批手续者。

8．侵袭性技术操作让实习、进修医生或尚无执业资质的住院医生独自操作者。

9．按规定需履行但未履行患者或家属知情同意和签字制度者（如相关知情同意书、病危病重通知书等）。

10．医技科室检查结果与临床诊断明显不符而且可能导致不良后果或出现危及生命的危急值（结果），不及时与临床取得联系者。

11．医技人员不遵守查对、登记要求，遗失标本及客观诊断资料者。

错误发送报告单者。

12．切除的组织标本未按规定作病理检查者（患者拒绝，要有患者签字）。

13．缺诊断依据所必须的医技检查项目（病人拒绝检查，需有病人签字）。

14．临床用药违反《中华人民共和国药典》、权威临床用药手册或药品说明书者。

15．越级手术而无具有相应资格上级医生指导。

麻醉科无故拖延手术。

二．对下列医疗行为出现违规者处以当事人罚款。

1．交接班记录本未按规定及时记录（交班重点；新入院病人、术后病人、重危病人），发现一次罚款20元。

住院病历质量奖惩制度为进一步提高我院医疗水平,坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据《病历书写基本规范》卫医政发[2010］11号等有关规定、规范的要求,结合我院实际，特制定本规定.一、病历评定标准以《病历书写基本规范》卫医政发［2010］11号为病历书写的基本要求,参照《住院病历质量评价标准》（2014卫计委）试用版为评分标准。

(一)乙级病历判定标准:1。

根据《住院病历质量评价标准》中的单项否决项目，病历中存在下列其中1条者即为乙级病历：（1）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

（2)未在24小时内完成入院记录或非执业（助理）医师书写。

(3)缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成。

（4）无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成.（5）有创诊疗操作记录非操作者签名或无有创诊疗操作记录.（6）缺病重（病危)患者护理记录。

7）病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论。

8）无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签名。

9）无麻醉记录。

10）缺手术安全核查记录。

11）缺手术器械清点记录.12）缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录、出院(死亡）记录未在患者出院（死亡）后48内完成、死亡病例讨论记录未在患者死亡后一周内完成。

13）手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺患方签名者.14）病案首页中主要信息未填写。

2。

单份病历评分≦90分、＞75分判定为乙级病历。

(二）丙级病历判定标准：1.根据《住院病历质量评价标准》中的规定,病历中存在3条或者3条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病历；2。

缺入院记录或非本科内有执业医师证者书写。

3。

单份病历评分≦75分判定为丙级病历。

二、优秀病历奖励条例（一）每月对各医生归档病历中判定为甲级病历的，按每份病历15元奖励.（二）全年无乙级及丙级病历（在院及归档）的医生奖励200元.三、缺陷病历惩处条例（一）出现乙级病历的医生扣除当月绩效30元/份，并退回病历限期修改达到甲级病历为止。

医疗文书书写管理制度第一章总则第一条为了加强医疗文书的管理，确保医疗文书质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构医疗文书的书写、审核、归档、保管和使用等工作。

第三条医疗文书是指在医疗活动中形成的、具有法律效力的医疗活动记录，包括门诊病历、住院病历、医嘱单、处方、手术记录、护理记录等。

第四条医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。

第二章医疗文书书写第五条医疗文书书写应当由具备相应资质的医务人员进行，不得由非医务人员代写。

第六条医疗文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或者墨盒，不得使用圆珠笔、铅笔或者红色墨水书写。

第七条医疗文书书写应当规范使用医学术语，文字表述应当清晰、简练、准确。

第八条医疗文书书写应当注明患者的基本信息、病情、诊断、治疗措施、用药情况、医疗费用等内容。

第九条医疗文书书写应当真实反映患者的病情变化和治疗过程，不得伪造、篡改、隐瞒。

第十条医疗文书书写完毕后，应当由书写人员进行签名或者盖章，并注明书写日期。

第三章医疗文书审核第十一条医疗文书应当实行分级审核制度，由医疗机构负责人指定专人负责医疗文书的审核工作。

第十二条医疗文书审核应当重点关注医疗文书的内容是否真实、准确、完整，是否符合规范要求。

第十三条医疗文书审核合格的，应当由审核人员进行签名或者盖章，并注明审核日期。

第四章医疗文书归档第十四条医疗文书归档应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、完整和便于查阅。

第十五条医疗文书归档应当按照医疗机构的档案管理要求进行，实行分类、编号、装订、归档。

第十六条医疗文书归档应当及时，不得延误患者就诊和医疗事故的处理。

第五章医疗文书保管和使用第十七条医疗文书保管应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、保密。

第十八条医疗文书使用应当按照医疗机构的内部管理规定进行，不得泄露患者隐私。

第十九条医疗文书应当作为医疗事故处理的重要依据，医疗机构应当妥善保管医疗文书，不得随意销毁。

.1、医疗风险是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危（wei）险因素,而这种因素虽然存在,但不一定会造成不良后果；有人称其为"遭受伤害的可能性"。

笼统称为,或者称为医疗缺陷。

2、医疗风险管理包括、评估及处置。

3、医疗风险评估及管控机构由两级构成。

科室由科室质量与安全管理小组负责,医院医疗风险管理由负责。

最高管理机构为医院质量与安全管理委员会。

发现医疗风险后,要及时向科主任及护士长报告并上报医务科。

4、上级医师对下级医师随时进行检查,重点检查医疗服务过程的各环节是否满足质量要求,是否有,排查风险发生的原因,防止不良医疗事件的再次发生。

5、医疗风险责任人警示处罚分为：书面检讨,通报批评,罚款,取销晋升资格,, 离岗待聘,追偿经济责任。

6、各临床、医技及相关科室必须环绕"患者第一、、医疗安全第一"宗旨, 完善医疗质量保障工作,落实各项规章制度。

7、手术记录必须在手术后 24 小时之内完成,必须亲自书写或者审阅手术记录并签字。

8、对于已经浮现的医患纠纷苗头,科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。

安排专人接待患者及家属,其它人员。

9、各医技科室在做有创检查时,必须配备抢救设备,并保证随时可用,在接到急诊检查申请后必须尽快安排。

急诊化验必须在接到标本后内出具结果<个别检查项目除外>。

10、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果,在职能部门人员、患者或者家属共同在场的情况下,即将对实物进行封存,实物由保管。

11、纠纷当事科室须在就事实经过写出书面报告 ,同时提出初步处理意见 , 上报医务科。

12、被黄色警示的责任人：罚款；下发《医疗风险〔投诉限期整改通知单》；全院通报。

13、如患者死亡,应动员家属进行尸解,并。

14、收治患者术前必须请儿科会诊15、对于危重患者和病情复杂的病例,以及的患者,必须及时报告医务科,组织院内会诊,必要时请院外专家会诊。

16、有可能迅速引起严重后果的医疗安全〔不良事件,应即将电话上报医务科〔夜间及节假日应统一上报医院总值班人员并至医务科邮箱或者通过院内 OA 系统上报医务科。