未定年级医疗机构传染病防治监督检查评价表

医疗机构传染病防治工作监督检查表机构名称法定代表地址联系人床位数医院工作人员数联系电话医疗机构类型：三级□二级□一级□未评级□传染病医院□专科疾病防治所（站）□采供血机构□一、组织机构及制度（一）建立传染病防治工作领导小组是□否□（二）制订传染病防治相关规章制度是□否□二、传染病疫情报告管理工作（一）传染病疫情报告制度有□无□（二）负责传染病疫情报告管理部门（三）专人负责疫情报告是□否□（四）疫情报告方式网络直报□报告卡□电话□传真□其他□（五）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□（六）是否设置感染性疾病科是□否□检查下述登记卡册：门诊日志□住院登记簿□传染病疫情登记簿□报告卡□（七）门诊日志与住院病人登记本登记项目齐全是□否□（八）传染病疫情登记本登记项目填写齐全是□否□（九）传染病疫情报告卡填写符合要求是□否□（十）检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，查找传染病病人或疑似病人例，传染病疫情登记本登记例，并与传染病报告网络核对1、漏报传染病病人例、疑似病人例2、缓报传染病病人例、疑似病人例3、瞒、谎报传染病病人例、疑似病人例三、医院感染控制与消毒管理制度（一）设医院感染管理部门是□否□或专人负责医院感染控制工作是□否□（二）制订医院感染控制、消毒隔离等相关制度是□否□（三）是否开展传染病预检分诊工作是□否□（四）是否建立医院感染流行、暴发报告制度是□否□（五）是否建立消毒产品进货验收制度是□否□进货验收责任科室是：（六）是否按规定开展消毒监测工作是□否□组织开展消毒监测责任科室是：（七）医院开展的消毒监测项目：1空气□，2物体表面□，3医务人员手□，4紫外线灯□，5使用中消毒液□，6无菌器械保存液□，7消毒灭菌器□，8内窥镜□，9透析液□。

四、消毒隔离制度落实情况（一）检查现场使用的消毒剂种，有卫生许可证的有种，有卫生部批件的有种，说明书与卫生部批件相符的有种。

（二）现场检查使用的消毒器械种，有卫生许可证的有种，有卫生部批件的有种，说明书与卫生部批件相符的有种。

医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价工作方案一、工作内容（一）分类监督。

根据医疗卫生机构的类别和级别、传染病防治重点及风险程度，将医疗卫生机构分为医疗机构、疾病预防控制机构和采供血机构三类，其中医疗机构按照级别分为二级及以上医院、一级医院和未定级医疗机构（较大规模的未定级民营医院根据住院床位总数视同为同等级医院），进行分类分级监督。

监督检查的内容包括综合管理、预防接种、法定传染病疫情报告、传染病疫情控制、消毒隔离制度执行情况、医疗废物处置、病原微生物实验室生物安全管理和监督抽检8项。

（二）综合评价。

各地市卫生计生行政部门在本年度完成对医疗卫生机构8项内容的监督检查后进行综合评价（评价表见附件1-5），采用标化分作为医疗卫生机构综合评价的最终得分。

评价结果分为优秀单位、合格单位、重点监督单位。

评价原则为：1.优秀单位：标化分大于85分、关键项合格且本年度未因违反传染病防治法律法规受到行政处罚；2.合格单位：标化分60-85分且关键项合格；3.重点监督单位：标化分小于60分或关键项不合格。

（三）结果干预。

各地要对综合评价结果予以通报，加大对重点监督单位的监督检查力度，督促整改到位。

对违法违规行为，依法予以查处。

综合评价结果要与日常管理相结合，将评价结果纳入日常管理措施中，与医疗机构不良行为记分、等级评审、校验、医疗卫生机构绩效评价、规范化基层医疗机构评审等工作相衔接，加强动态监管。

二、工作开展范围工作开展按照“全覆盖”和“分步走”的原则进行。

全覆盖是指工作开展全覆盖，即各地均要按计划、按要求逐步开展这项工作。

分步走是指各地可以根据本地实际情况分步逐年增加综合评价医疗卫生机构的数量。

一级及以上医院、疾病预防控制机构和采供血机构应当全部纳入综合评价范围。

未定级医疗机构综合评价比例逐年增加，2018年、2019年、2020年分别达到5%、10%、15%以上，争取到2023年达到30%以上。

三、职责分工我委监督处负责本辖区医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价工作的组织协调，制订工作实施方案并组织实施。

医疗机构传染病监督检查表医疗机构传染病监督检查表1.机构基本信息1.1 机构名称：1.2 机构地质：1.3 联系人：1.4 联系方式：1.5 营业执照号码：1.6 经营许可证号码：1.7 建立时间：2.传染病防控管理2.1 是否落实传染病预防控制措施？2.1.1 传染病防控制度是否建立并有效？2.1.2 是否建立传染病暴发事件报告和处置制度？2.1.3 是否定期开展传染病防控知识培训？2.2 传染病监测和报告制度2.2.1 是否及时报告传染病疫情信息？2.2.2 是否建立传染病监测信息网络系统？2.2.3 是否按要求开展传染病预防接种证明体检？2.3 患者感染防控2.3.1 是否建立患者感染防控制度？2.3.2 是否按要求对患者感染进行监测和报告？2.3.3 是否建立和执行抗菌药物合理使用制度？3.医疗废物管理3.1 是否规范医疗废物的分类、收集、储存、运输和处置？3.2 医疗废物分类和处理设施是否符合相关要求？3.3 是否建立医疗废物管理台账和档案？4.采供血服务4.1 是否按照相关规定进行献血者的评估和筛选？4.2 是否按照规定进行献血者血样采集和体检？4.3 是否建立血液管理台账和档案？5.消毒供应管理5.1 消毒设备是否按照标准检测和验证？5.2 是否按照规定进行器械清洗、消毒和灭菌？5.3 是否建立消毒供应管理台账和档案？6.法律名词与注释6.1 传染病预防控制措施：指医疗机构为预防和控制传染病而采取的各项措施。

6.2 传染病暴发事件报告和处置制度：指医疗机构建立的传染病暴发事件的报告和处置的制度。

6.3 传染病监测信息网络系统：指用于传染病疫情监测的信息网络系统。

6.4 患者感染防控制度：指医疗机构建立的患者感染的预防和控制的制度。

6.5 抗菌药物合理使用制度：指医疗机构建立的抗菌药物合理使用的制度。

6.6 医疗废物管理台账和档案：指医疗机构建立的医疗废物管理的台账和档案。

6.7 采供血服务：指医疗机构提供的采集和供应血液及其衍生品的服务。

医疗机构传染病防治检查表单位名称：医院级别：一、组织机构及制度（一）建立传染病防治工作领导小组是□否□（二）制订传染病防治相关规章制度是□否□（三）对有关人员进行的传染病防治知识培训是□否□二、传染病疫情报告管理工作（一）专人负责疫情报告是□否□（二）检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，查找传染病病人或疑似病人例，传染病疫情登记本登记例，并与传染病报告网络核对1、漏报传染病病人例、疑似病人例2、缓报传染病病人例、疑似病人例3、瞒、谎报传染病病人例、疑似病人例三、医院感染控制和消毒管理制度落实情况（一）住院床位总数在100张以上的医院设立独立的医院感染管理部门是□否□专人负责医院感染控制工作是□否□（二）开展传染病预检分诊工作是□否□制定发热病人就诊流程并在门诊急诊处公示是□否□（三）二级以上综合医院的设置感染性疾病科是□否□（四）按规定开展消毒监测工作是□否□（五）医院开展的消毒监测项目：1空气□，2物体表面□，3医务人员手□，4紫外线灯□，5使用中消毒液□，6无菌器械保存液□，7消毒灭菌器□，8内窥镜□，9透析液□。

（六）检查现场使用的消毒剂种，有卫生许可证的有种，有卫生部批件的有种，说明书与卫生部批件相符的有种。

（七）现场检查使用的消毒器械种，有卫生许可证的有种，有卫生部批件的有种，说明书与卫生部批件相符的有种。

四、医院感染管理（一）有无医院感染病例报告卡有□无□（二）开展医院感染漏报调查是□否□五、实验室生物安全防护（一）设立实验室负责人是□否□（二）指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况是□否□（三）制定了实验室操作安全规程是□否□（四）实验活动是否与生物安全防护级别相适应是□否□（五）有实验室与操作适应的防护设备是□否□六、医疗废物管理（一）医疗废物分类收集1、医疗废物包装物、容器符合标准是□否□2、医疗废物分类放置于专用的包装物或者密闭容器内是□否□3、医疗废物专用包装物、容器，有明显的警示标识和警示说明是□否□4、使用后的注射器针头、破碎玻璃片等锐利器具盛装在利器盒内是□否□（二）医疗废物运送工具1、医疗废物使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具是□否□2、医疗废物运送工具及时清洁和消毒是□否□（三）医疗废物的暂时贮存设施、设备1、建立医疗废物的暂时贮存场所是□否□2、远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所是□否□3、有严密的封闭措施防止非工作人员接触医疗废物是□否□4、有防鼠、防虫、防蚊蝇、防渗漏和雨水冲刷的安全措施是□否□5、有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识是□否□6、医疗废物的暂时贮存场所定期消毒和清洁是□否□（四）在运送过程中丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物是□否□（五）医疗废物与其他废物和生活垃圾混装是□否□（六）对医疗废物进行登记并保存登记资料的是□否□（七）高危险性废物是否进行消毒处理是□否□（八）不具备集中处置医疗废物条件的，按照要求自行处置医疗废物是□否□（九）对医疗废物处置人员采取职业卫生防护措施是□否□七、重点科室（一）医院消毒供应中心（供应室）1、周围环境清洁、无污染源，相对独立区域是□否□2、布局分为办公区域和工作区域是□否□3、工作区域划分为去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区是□否□4、去污区、检查包装灭菌区和无菌物品存放区之间设实际屏障是□否□5、工作区域的划分实现物品由污到洁，不交叉、不逆流是□否□6、去污区配置相应防护用品/设施是□否□7、去污区配置相应的设备设施是□否□8、检查、包装及灭菌区配备相应的设备设施是□否□9、清洁后物品不得有污迹或锈迹（检查方法：打开包检查）是□否□10、掌握灭菌过程中压力、温度、时间、装载量等参数，记录齐全是□否□11、物品包装应符合《消毒技术规范》要求是□否□12、包布干燥无破损，每个无菌包外贴化学指示胶带是□否□13、手术包中心部位放置化学指示卡是□否□14、化学指示卡有灭菌日期和失效日期是□否□15、灭菌后物品存放在无菌区的柜厨或架子内是□否□16、灭菌包外标识内容齐全是□否□17、按要求开展消毒、灭菌质量的监测是□否□(二)内镜室1、分别单独设置内镜诊疗室和清洗消毒室是□否□2、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行是□否□3、不同部位内镜的清洗消毒工作的设备分开是□否□4、配备相应的清洗消毒基本设备是□否□5、使用的多酶洗剂符合内镜清洗要求是□否□6、配备相应的个人防护用品是□否□7、清洗与消毒严格按规范要求的步骤、方法及要点进行。

医疗卫生机构传染病报告管理检查评分表被检查单位___________一、疫情管理（30分）得分（一）疫情管理组织及制度(3分)1、疫情管理组织(1分)疫情管理组织成员组成及职责：院领导（分,有□无□）、保健科负责人（分,有□无□）、具体工作人员（分,有□无□）。

2、疫情管理制度(2分)(1)自查制度（分）有□无□内容完善，符合实际情况（分）是□否□(2)奖惩制度（分）有□无□；内容完善，符合实际情况（分）是□否□(3)化验与放射阳性结果反馈制度（分）有□无□；内容完善，符合实际情况（分）是□否□（二）法定传染病报告知识了解情况(3分)1、抽查县级以上的医疗机构医生3名：A___分，B___分，C___分，平均___分。

2、抽查乡镇级医生2名：A___分，B___分，平均___分。

（三）门诊日志(12分)1、门诊日志分月归档（1分）是□否□集中管理（1分）是□否□2、基本项目（6分，每缺一项扣分,扣完为止。

）（1）门诊日志基本项目（3分）姓名（有□无□）性别（有□无□）年龄（有□无□）现住址（有□无□）职业（有□无□）诊断（有□无□）发病日期（有□无□）就诊日期（有□无□）初诊或复诊（有□无□）缺___项，得___分（2）出入院登记基本项目（3分）姓名（有□无□）性别（有□无□）年龄（有□无□）职业（有□无□）现住址（有□无□）入院日期（有□无□）入院诊断（有□无□）出院日期（有□无□）出院诊断（有□无□）转归情况（有□无□）缺___项，得___分3、填写情况（4分）每一项目均填写且符合逻辑视为完整。

抽查有关科室100人次门诊日志（出入院）登记，登记完整数___，登记完整率___%。

完整率100%得4分；95%≤完整率＜100%得分; 85%≤完整率＜95%得分；<85%不得分。

得___分。

（四）预防保健科资料（6分）1、自查记录(5分，每月一次)①门诊日志及出入院登记薄自查（2分）传染病标识（分，1例无标识扣分；低于5例者,1例无标识不得分）：查出传染病数___例,标识___例,得___分。