溶栓的风险管理课件
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急性脑梗死静脉溶栓(rtPA)
1
血管再开通
通过血管再开通的情况来判断治疗的有效性，如血管造影或颅脑CT检查。
2
神经功能改善
评估患者的神经功能改善情况，如NIHSS评分的下降程度。
3
生活质量
关注患者的日常生活质量改善情况，如活动能力和认知功能的恢复。
rtPA溶栓的并发症和风险提示
颅内出血
rtPA溶栓治疗可能增加颅内出血 的风险，需密切监测患者的血压 和出血症状。
rtPA溶栓治疗的原理
rtPA溶栓治疗是通过将组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rtPA）注射入血管，促使血栓溶解，从而恢复脑血流， 减轻脑梗塞区的缺血和缺氧病变。
rtPA溶栓的适应症
1 时间窗为内
2 神经功能受损
rtPA溶栓治疗适用于发病 时间窗内的急性脑梗死患 者，通常为发病3小时内。
患者需符合特定的神经功 能受损评分标准，如国际 卒中量表 (NIHSS)。
rtPA溶栓的治疗注意事项
严密监测
rtPA溶栓治疗期间需要严密监测 患者的生命体征和神经功能， 及时发现并处理可能的并发症。
抗凝治疗
溶栓后患者可能需要进行抗凝 治疗以预防再梗死，但需注意 出血的风险。
康复与护理
溶栓后的康复与护理至关重要， 包括早期康复训练、合理饮食 和症状管理。
rtPA溶栓的疗效评估
过敏反应
个别患者对rtPA溶栓治疗可能出 现过敏反应，如荨麻疹、呼吸困 难等。
神经功能பைடு நூலகம்化
部分患者在溶栓治疗后可能出现 神经功能恶化的情况，如脑水肿 或脑内血肿的扩大。
3 实施条件达标
rtPA溶栓治疗需要在特定 的医院设施和专业医生的 监护下进行。
rtPA溶栓的禁忌症
1 出血风险高
急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识解读PPT课件
目前存在问题和挑战
临床证据不足
尽管已有一些研究支持替奈普酶在急性缺血性卒中治疗中的有效性 ，但仍需要更多高质量的临床试验来进一步验证其疗效和安全性。
治疗时间窗限制
目前替奈普酶的治疗时间窗相对较短，需要在症状出现后尽快给药 ，这对医疗机构的救治能力和患者的及时就医提出了更高要求。
药物可及性与费用
替奈普酶作为一种新药，其可及性和费用问题也是目前面临的挑战之 一。
临床效果评价指标体系建立
评价指标选择
选择具有代表性、可量化、能反映患者治疗效果和预后情 况的指标，如神经功能缺损评分、生活能力评分等。
01
评价标准制定
根据国内外相关指南和专家经验，制定 适合中国患者的评价标准，包括治愈、 显效、有效和无效等。
02
03
评价方法
采用多中心、随机、对照试验等方法 ，对患者进行客观、准确的评价，确 保评价结果的科学性和可靠性。
目的和背景
提高急性缺血性卒中治疗水平
通过解读专家共识，推广替奈普酶静脉溶栓治疗，提高我国急性缺血性卒中整 体治疗水平。
指导临床实践
为临床医生提供替奈普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的具体建议和指导，促 进规范化和个体化治疗。
急性缺血性卒中现状
高发病率和高死亡
率
急性缺血性卒中是我国居民主要 的致死和致残原因之一，具有高 发病率和高死亡率的特点。
急性缺血性卒中替奈普酶静脉 溶栓治疗中国专家共识解读
汇报人：xxx 2023-12-27
目 录
• 引言 • 替奈普酶静脉溶栓治疗原理及作用机制 • 急性缺血性卒中患者筛选与评估 • 替奈普酶静脉溶栓治疗方案及实施细节 • 临床效果评价与长期随访管理策略 • 专家共识总结及未来研究方向展望
脑梗死动脉溶栓与取栓的护理PPT参考课件
对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形 成患者只给予局部区域性溶栓。
9
术中和术后管理
术中全程心电监护，使血压维持在稍低于 160/100mmHg；
监测凝血功能，使活化凝血时间ACT维持在 250s以上；如术中出现恶心、呕吐等颅内压 增高症状，立即终止溶栓并急查头颅CT。
术后24小时内全程心电监护，术后即刻和24 小时后常规复查头颅CT以了解有无颅内出 血。
4.动静脉瘘：穿刺方向不准确（覆膜支架覆盖、 超声下压迫、外科修补）
5.夹层或闭塞：导丝有阻力植入（覆膜支架覆盖）
22
如何避免或减少穿刺点并发症？
医生：穿刺、包扎、术后治疗措施。 护士：有效的护理宣教、密切观察病情、给予必 要的护理措施、及时向医生报告病情变化。 患者：疾病、操作的要求、依从性。
给予钙通道阻滞药以防止导管或血栓刺激引起的血 管痉挛。
11
动脉溶栓的并发症及处置方案
出血：尽可能严把适应症，尽可能减少溶 栓药量，严密控制血压，术后血压应小于 160/100mmHg。术后24小时内不使用抗血 小板药物。
再灌注损伤：严格时间窗把握，脱水，清 除自由基
脑血管痉挛：尼膜同，术中减少血管刺激
15
围手术期护理要点
1. • 术前护理 2 • 术后护理 3 • 常见并发症的观察及处理
16
术前准备
1.心理护理。
2.术前6小时禁饮食。 3.备皮。 4.抗生素或碘剂过敏试验。 5.左上肢置入静脉留置针。 6.测量并记录生命体征（血压<180/100mmHg) 、 双侧足背动脉搏动强度及双足皮温。 7.术前30分钟排空大小便。
10
或100g肝素加入 500ml生理盐水后静滴（4-7滴/min）维持2-3d
9
术中和术后管理
术中全程心电监护，使血压维持在稍低于 160/100mmHg；
监测凝血功能，使活化凝血时间ACT维持在 250s以上；如术中出现恶心、呕吐等颅内压 增高症状，立即终止溶栓并急查头颅CT。
术后24小时内全程心电监护，术后即刻和24 小时后常规复查头颅CT以了解有无颅内出 血。
4.动静脉瘘：穿刺方向不准确（覆膜支架覆盖、 超声下压迫、外科修补）
5.夹层或闭塞：导丝有阻力植入（覆膜支架覆盖）
22
如何避免或减少穿刺点并发症？
医生：穿刺、包扎、术后治疗措施。 护士：有效的护理宣教、密切观察病情、给予必 要的护理措施、及时向医生报告病情变化。 患者：疾病、操作的要求、依从性。
给予钙通道阻滞药以防止导管或血栓刺激引起的血 管痉挛。
11
动脉溶栓的并发症及处置方案
出血：尽可能严把适应症，尽可能减少溶 栓药量，严密控制血压，术后血压应小于 160/100mmHg。术后24小时内不使用抗血 小板药物。
再灌注损伤：严格时间窗把握，脱水，清 除自由基
脑血管痉挛：尼膜同，术中减少血管刺激
15
围手术期护理要点
1. • 术前护理 2 • 术后护理 3 • 常见并发症的观察及处理
16
术前准备
1.心理护理。
2.术前6小时禁饮食。 3.备皮。 4.抗生素或碘剂过敏试验。 5.左上肢置入静脉留置针。 6.测量并记录生命体征（血压<180/100mmHg) 、 双侧足背动脉搏动强度及双足皮温。 7.术前30分钟排空大小便。
10
或100g肝素加入 500ml生理盐水后静滴（4-7滴/min）维持2-3d
溶栓病人护理查房PPT
进行。
03
完善培训机制
建立完善的护士培训机制，提高护士对溶栓病人护理知识和技能的掌握
水平。同时，鼓励护士积极参加学术交流活动，不断拓宽知识面和提升
专业技能。
THANKS
感谢观看
病史
01
包括高血压、糖尿病、冠心病等相关疾病史
溶栓前症状
02
如胸痛、呼吸困难等
溶栓前检查
03
心电图、心肌酶谱等异常结果
溶栓治疗目的与方案简述
治疗目的
溶解血栓，恢复冠脉血流，挽 救濒死心肌等
溶栓药物
如尿激酶、链激酶等
治疗方案
静脉溶栓、冠脉内溶栓等
溶栓后效果评估
症状缓解情况、心电图及心肌 酶谱变化等
当前病情及护理重点提示
对患者及其家属的健康教 育不够充分，需加强相关 知识的宣教力度。
护士培训不足
部分护士对溶栓病人的护 理知识和技能掌握不够熟 练，需加强相关培训和学 习。
下一阶段工作目标设定
01
提高护理质量
通过加强护理记录和健康教育等工作，提高溶栓病人的护理质量。
02
加强团队协作
进一步加强医护人员之间的沟通和协作，确保溶栓病人护理工作的顺利
运动康复
根据患者病情和身体状况，制定个性 化的运动康复计划，促进心脏功能恢 复。
用药指导
告知患者按时按量服用药物的重要性 ，并注意观察药物不良反应情况。
05
日常生活注意事项和健康教育推 广
规律作息时间安排建议
早睡早起，保证充足睡眠
建议病人每晚22:00前入睡，早晨6:00-7:00起床，确保每天7-8小 时的睡眠时间。
治疗效果初步判断标准介绍
01
02
溶栓后脑出血及血管性水肿PowerPoint幻灯片课件
第十二页，共二十七页。
溶栓后脑出血及血管性水肿PowerPoint-幻灯片
第十三页，共二十七页。
溶栓后颅内出血(chū xiě)的管理方案
• 1. 疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐
等）：
• （1）停止 r-tPA 输注； • （2）立即抽血进行检查：PT、PTT、血小
板计数、纤维蛋白(xiān wéi dàn bái)原、血型、交叉 配血；
第三页，共二十七页。
颅内出血(chū xiě)
• 2.危险因素
• （1）年龄：每增加(zēngjiā)10岁，出血率提高 1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是 脑血管淀粉样变有关。
• （2）给药时间：严格在时间窗内给药出血发 生率低于10%。
• （3） 溶栓药的剂量与类型：剂量越大，越容 易发生继发性脑出血。
• （4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出 血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24小时内应 用肝素及 阿司匹林 溶栓后脑出血及血管性水肿PowerPoint--
幻灯片
第四页，共二十七页。
颅内出血(chū xiě)
• 2.危险因素
• （5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严 重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。 大面积脑梗死时，即使溶栓血管也难再通，并 且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期 有梗死征象者不推荐溶栓治疗。
溶栓和血管性水肿(shuǐzhǒng)
• 不常见 。 (chánɡ jiàn) • 参照2013年美国AHA/ASA急性缺血性卒中
患者早期处理指南中文版
溶栓后脑出血及血管性水肿PowerPoint-幻灯片
第十九页，共二十七页。
溶栓和血管性水肿
临床表现：典型的口舌血管神经性水肿：舌、唇或
溶栓后脑出血及血管性水肿PowerPoint-幻灯片
第十三页，共二十七页。
溶栓后颅内出血(chū xiě)的管理方案
• 1. 疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐
等）：
• （1）停止 r-tPA 输注； • （2）立即抽血进行检查：PT、PTT、血小
板计数、纤维蛋白(xiān wéi dàn bái)原、血型、交叉 配血；
第三页，共二十七页。
颅内出血(chū xiě)
• 2.危险因素
• （1）年龄：每增加(zēngjiā)10岁，出血率提高 1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是 脑血管淀粉样变有关。
• （2）给药时间：严格在时间窗内给药出血发 生率低于10%。
• （3） 溶栓药的剂量与类型：剂量越大，越容 易发生继发性脑出血。
• （4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出 血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24小时内应 用肝素及 阿司匹林 溶栓后脑出血及血管性水肿PowerPoint--
幻灯片
第四页，共二十七页。
颅内出血(chū xiě)
• 2.危险因素
• （5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严 重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。 大面积脑梗死时，即使溶栓血管也难再通，并 且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期 有梗死征象者不推荐溶栓治疗。
溶栓和血管性水肿(shuǐzhǒng)
• 不常见 。 (chánɡ jiàn) • 参照2013年美国AHA/ASA急性缺血性卒中
患者早期处理指南中文版
溶栓后脑出血及血管性水肿PowerPoint-幻灯片
第十九页，共二十七页。
溶栓和血管性水肿
临床表现：典型的口舌血管神经性水肿：舌、唇或
溶栓出血风险管理
制定溶栓指南和流程
制定详细的溶栓指南和操作流程，规范医护人员的治疗行为，降低 出血风险。
定期评估和改进
定期对溶栓出血风险管理进行评估和改进，不断完善预防和控制措 施，降低出血风险。
05 溶栓出血风险管理效果评 估
评估方法
风险评估量表
使用专门设计的风险评估量表，对患者的溶 栓出血风险进行评估。
实验室检查
溶栓治疗主要应用于急性心肌梗死、急性脑梗死等血栓栓塞 性疾病的治疗。
溶栓出血风险
溶栓治疗在溶解血栓的同时，也可能 导致出血的风险增加。出血可以发生 在全身各个部位，如颅内、消化道、 泌尿道等。
出血的严重程度也各不相同，轻微出 血可能仅表现为皮肤瘀斑、牙龈出血 等，而严重出血可能导致颅内出血、 消化道出血等，危及生命。
溶栓出血的严重性
溶栓出血的严重性取决于出血的部位和程度。轻微出血通 常不会对患者的生命造成威胁，但严重出血可能导致休克 、器官功能衰竭甚至死亡。
颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症之一，可引起颅内压 升高、脑疝等严重后果，甚至可能导致昏迷或死亡。消化 道出血也可能导致失血性休克、多器官功能衰竭等严重后 果。
结果
患者溶栓成功，未出现严重出血并发症，预 后良好。
案例二：失败的风险管理
患者情况
患者为老年女性，因急性脑梗接受溶栓治疗。
风险评估
治疗前未进行全面的风险评估，忽略了患者的凝 血障碍和高血压病史。
风险控制措施
未采取相应的预防措施，如使用抗凝剂或减少溶 栓剂用量。
案例二：失败的风险管理
结果
患者溶栓后出现颅内出血，预后不良。
详细了解患者的病史，包括既往 出血史、家族出血史、用药史等，
以评估患者发生出血的风险。
制定详细的溶栓指南和操作流程，规范医护人员的治疗行为，降低 出血风险。
定期评估和改进
定期对溶栓出血风险管理进行评估和改进，不断完善预防和控制措 施，降低出血风险。
05 溶栓出血风险管理效果评 估
评估方法
风险评估量表
使用专门设计的风险评估量表，对患者的溶 栓出血风险进行评估。
实验室检查
溶栓治疗主要应用于急性心肌梗死、急性脑梗死等血栓栓塞 性疾病的治疗。
溶栓出血风险
溶栓治疗在溶解血栓的同时，也可能 导致出血的风险增加。出血可以发生 在全身各个部位，如颅内、消化道、 泌尿道等。
出血的严重程度也各不相同，轻微出 血可能仅表现为皮肤瘀斑、牙龈出血 等，而严重出血可能导致颅内出血、 消化道出血等，危及生命。
溶栓出血的严重性
溶栓出血的严重性取决于出血的部位和程度。轻微出血通 常不会对患者的生命造成威胁，但严重出血可能导致休克 、器官功能衰竭甚至死亡。
颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症之一，可引起颅内压 升高、脑疝等严重后果，甚至可能导致昏迷或死亡。消化 道出血也可能导致失血性休克、多器官功能衰竭等严重后 果。
结果
患者溶栓成功，未出现严重出血并发症，预 后良好。
案例二：失败的风险管理
患者情况
患者为老年女性，因急性脑梗接受溶栓治疗。
风险评估
治疗前未进行全面的风险评估，忽略了患者的凝 血障碍和高血压病史。
风险控制措施
未采取相应的预防措施，如使用抗凝剂或减少溶 栓剂用量。
案例二：失败的风险管理
结果
患者溶栓后出现颅内出血，预后不良。
详细了解患者的病史，包括既往 出血史、家族出血史、用药史等，
以评估患者发生出血的风险。
TPA溶栓治疗制度
TPA溶栓治疗制度1. 前言TPA溶栓治疗是一种常用的治疗急性缺血性中风的方法，可以有效恢复患者脑功能和减轻残疾程度。
为了确保患者的安全和治疗效果，本医院特订立本制度，以规范TPA溶栓治疗的操作流程和管理要求。
2. 适应症与禁忌症2.1 适应症以下情况下，可考虑进行TPA溶栓治疗：•符合急性缺血性中风的诊断标准•中风发病时间在4.5小时内•无明显出血倾向•估计溶栓治疗能够获益大于风险2.2 禁忌症以下情况下，患者不适合进行TPA溶栓治疗：•出血性中风、缺血性中风无法区分或辨别困难•发病时长超出4.5小时•患者有严重的活动性出血或内脏出血•目前使用抗凝剂（如普通肝素）紊乱的患者•高血压，收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg•严重肝功能障碍或高凝状态•具备已知的TPA溶栓治疗禁忌症，如颅内器质性病变、脑肿瘤、颅内出血等3. TPA溶栓治疗操作流程3.1 评估与确认1.急诊医生接诊急性缺血性中风患者，依照急性中风治疗指南进行初步评估，并尽早进行脑影像学检查。
2.在符合TPA溶栓治疗适应症的患者中，专科医生进行认真评估、确认患者的资格，并获得患者本人或家属的知情同意书。
3.2 治疗准备1.患者入院后，医护人员需监测和记录患者的生命体征，包含血压、心率、体温等。
2.准备所需药物和仪器，包含TPA溶栓剂、注射器、输液泵、静脉置管器械等。
3.患者需要进行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等相关检查。
3.3 治疗过程1.依据患者体重，计算出TPA的剂量，并将TPA溶栓剂置于幕地黄溶液中。
2.患者需在监护室内紧密监测，医护人员需定期记录生命体征及病情变动。
3.TPA溶栓剂由专科医生依照标准操作规程进行静脉推注，推注时间为60分钟。
4.在药物推注过程中，医护人员需监测患者的血压、心率、体温等情况，并随时注意患者出血情况。
3.4 治疗后1.TPA溶栓治疗后的患者需紧密监测察看，至少察看24小时。
2.医护人员需定期记录患者的生命体征、神经功能评估结果和出血情况，并及时报告主治医生。
轻型卒中患者的溶栓治疗进展PPT课件
有效性。
长期随访观察
03
对患者进行长期随访观察，评估溶栓治疗的远期效果和安全性
。
05
溶栓治疗面临的挑战与问题
药物研发方面的挑战
寻找更安全有效的溶栓药物
目前溶栓药物在疗效和安全性方面仍有提升空间，需要进一步研 究和探索。
确定最佳治疗时间窗
针对不同类型和严重程度的轻型卒中患者，确定最佳溶栓治疗时间 窗是关键问题之一。
第三代溶栓药物
瑞替普酶
是t-PA的变异体，具有更强的溶栓作用和更长的半衰期，使 用方便。
替奈普酶
是一种新型的溶栓药物，具有高效、安全、方便的特点，目 前在临床试验阶段。
03
溶栓治疗策略优化
早期溶栓治疗
治疗时间窗扩展
随着医学进步，溶栓治疗时间窗从传 统的4.5小时扩展至6小时，甚至24小 时，让更多患者受益。
研究溶栓药物与抗凝药物的协同作用，提高 治疗效果并降低出血风险。
溶栓与神经保护治疗联合
探索溶栓药物与神经保护药物的联合应用， 减轻神经功能损伤，改善患者预后。
溶栓与介入治疗联合
结合介入技术，研究溶栓药物在局部血栓部 位的定向输送和释放，提高溶栓效果。
基于大数据和人工智能的精准溶栓治疗
利用大数据和人工智能技术，分 析患者基因、临床表型等信息， 预测个体对溶栓治疗的反应，实
提高药物靶向性
如何提高药物在血栓部位的靶向性，降低全身性出血风险，是药物 研发的重要方向。
临床应用中的困惑与难题
筛选合适的患者人群
针对不同患者人群，制定个性化的溶栓治疗方案，提高治疗效果 。
优化给药途径和剂量
根据患者病情和个体差异，优化给药途径和剂量，确保安全有效 的溶栓治疗。
溶栓患者应急预案
一、背景溶栓治疗是一种紧急治疗手段，用于急性心肌梗死、脑梗死等疾病，以恢复血管通畅，挽救患者生命。
然而，溶栓治疗存在一定的风险，如出血、过敏反应等。
为保障患者安全，提高救治成功率，特制定本应急预案。
二、组织架构1. 应急指挥部：由医院院长担任总指挥，分管副院长担任副总指挥，各相关科室负责人为成员。
2. 应急小组：包括医疗救治组、护理组、药品供应组、信息联络组、后勤保障组等。
三、应急响应流程1. 发现溶栓患者（1）医护人员在接诊过程中，发现疑似溶栓患者，应立即启动应急预案。
（2）医疗救治组迅速评估患者病情，确认溶栓治疗指征。
2. 报告与通知（1）医疗救治组立即向应急指挥部报告，启动应急响应。
（2）应急指挥部通知相关部门及人员，做好应急准备工作。
3. 应急处置（1）医疗救治组对患者进行紧急救治，包括建立静脉通道、吸氧、心电监护等。
（2）护理组协助医生进行溶栓治疗，密切观察患者病情变化。
（3）药品供应组及时提供所需药品。
（4）信息联络组保持与上级医院、相关部门的沟通，确保信息畅通。
4. 后续处理（1）医疗救治组对患者进行后续治疗，包括抗凝、抗血小板聚集等。
（2）护理组做好患者病情观察及护理工作。
（3）应急指挥部总结经验，完善应急预案。
四、应急保障措施1. 人员保障（1）加强医护人员培训，提高应急救治能力。
（2）成立应急小分队，定期进行应急演练。
2. 药品保障（1）储备充足的溶栓药物及急救药品。
（2）确保药品质量，定期检查药品有效期。
3. 设备保障（1）配备完善的急救设备，如心电图机、心电监护仪、呼吸机等。
（2）确保设备完好，定期进行维护保养。
4. 信息保障（1）建立应急信息管理系统，确保信息畅通。
（2）加强与上级医院、相关部门的信息沟通。
五、总结本应急预案旨在提高我院溶栓治疗救治成功率，保障患者生命安全。
各相关部门要高度重视，严格执行本预案，确保应急响应及时、高效。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程与溶栓后管理
ESO Guidelines Ischaemic Stroke Update, Jan 2009.
中国2010年新指南
推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病 3 h内（I 级推荐，A 级证据） 和 3-4.5 h （I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适 应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 （2）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，B 级证据）。
100% 75%
循证医学显示的有效手段——溶栓和抗血 小板治疗在1／4的急性缺血性脑卒中患者 中没有采用;而过多使用神经保护剂和中
药
75.9%
83.1%
50%
24.0% 25%
1.9%
0%
溶栓治疗 未接受抗栓治疗 神经保护剂
中药
中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志2009年4月
的发生率分别为23%、5.3%和25%
溶栓后颅内出血的处理措施
无症状性HT不需要任何处理，对症状性脑实质出血的 处理仍缺乏标准，所以推荐停用抗栓治疗等，按脑出 血处理
出血转化病情稳定后7-10天可再开始抗栓治疗；对于 需要应用抗凝进行二级预防的患者，如果判断再发血 栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药 物代替华法令
溶栓治疗不仅仅是将溶栓药物应用到病人体 内，之后对溶栓病人进行科学的管理和评价、 监测，对于溶栓治疗的成败也同样起着关键性 的作用
静脉溶栓治疗的关注点
有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的改变、 血管再通情况
安全性：溶栓治疗的并发症，包括出血、 再闭塞、再灌注损伤等
监测项目
生命体征的监测 临床神经功能的监测 凝血功能的监测 影像学的监测
中国2010年新指南
推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病 3 h内（I 级推荐，A 级证据） 和 3-4.5 h （I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适 应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 （2）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，B 级证据）。
100% 75%
循证医学显示的有效手段——溶栓和抗血 小板治疗在1／4的急性缺血性脑卒中患者 中没有采用;而过多使用神经保护剂和中
药
75.9%
83.1%
50%
24.0% 25%
1.9%
0%
溶栓治疗 未接受抗栓治疗 神经保护剂
中药
中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志2009年4月
的发生率分别为23%、5.3%和25%
溶栓后颅内出血的处理措施
无症状性HT不需要任何处理，对症状性脑实质出血的 处理仍缺乏标准，所以推荐停用抗栓治疗等，按脑出 血处理
出血转化病情稳定后7-10天可再开始抗栓治疗；对于 需要应用抗凝进行二级预防的患者，如果判断再发血 栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药 物代替华法令
溶栓治疗不仅仅是将溶栓药物应用到病人体 内，之后对溶栓病人进行科学的管理和评价、 监测，对于溶栓治疗的成败也同样起着关键性 的作用
静脉溶栓治疗的关注点
有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的改变、 血管再通情况
安全性：溶栓治疗的并发症，包括出血、 再闭塞、再灌注损伤等
监测项目
生命体征的监测 临床神经功能的监测 凝血功能的监测 影像学的监测
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HI II型： 在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血， 无占位效应
PH I型：不超过梗塞面积的30％的团块样出血， 有轻度的占位效应
PH II型：超过梗塞面积的30％的较浓密的团块样 出血，有显著的占位效应
研究显示，仅PH2型与溶栓后24小时 病情恶化和3月时死亡呈显著相关
ABCD
HT* Type 1
ABCD
• 表面出血（很常见） ，常为穿刺部位或血管 损伤处出血。
• 内出血 为胃肠道（常见） 、泌尿生殖道 （常见 ）、后腹膜（不常见） 、中枢神经 系统（常见）或实质脏器出血（罕见 ）。
0.0
<=0.01% 罕见 非常罕见
不常见
常见
>10% 很常见
症状性颅内出血是有害的
ABCD
• 1.Tanne D, et al. Circulation,2002,105:1679-1685 • 2.Wahlgren N, et al. Stroke, 2008,39;3316-3322 • 3.Hacke W, et al. Lancet,2004, 363: 768-774
ABCD
颅内出血的分类： • 症状性颅内出血（SICH)
可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住 院时间延长，导致残疾和死亡。
• 无症状性颅内出血(aSICH) 颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。
症状性颅内出血和无症状性颅内出血 ABCD
• ECASS I试验中的出血定义：
HI I型： 梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血， 无占位效应
剂量
<0.95mg/kg，并发严重脑出血的危险较低，
随剂量增加，出血率增加
(说明书上是0.9mg/kg计算用量)
Levy DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297
主要内容
ABCD
• 溶栓继发脑出血的分类和影响因素
• 使用爱通立溶栓的利益和风险
• 降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处 理
已经发生坏死的血管暴露于正常的血压下，就会破裂出血。 • 其他：梗塞的面积、部位、残存血流量、血压升高、高血糖
应用溶栓剂后，
ABCD
继发颅内出血风险增加的潜在因素
• 血糖升高 • 糖尿病病史(>22.2mmol/l) • 基线症状严重 • 高龄 • 治疗时间延迟 • 既往有阿司匹林服药史 • 既往有充血性心力衰竭病史 • 纤溶酶原激活物抑制剂活性降低 • 违背了NINDS协议 • 强调所有因素都不能抵消rtPA的整体益处。
继发性脑出血相关因素--溶栓药物选择
rt-PA 链激酶
美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级 推荐的首选溶栓药物。 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。
尿激酶
只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶 栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA
*2007美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用 瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓 治疗。（III类建议，证据水平C)
继发性脑出血相关因素
• 治疗前早期CT检查已经有低密度改变的1 • 高血压2：SBP>180mmHg或DBP>100mmHg
ABCD
• 年龄1：>75岁，症状性脑出血随年龄增加而增加，年龄 每增加10岁，危险性增加1.6倍。（说明书上是80岁）
• 高血糖3：血糖增高1mmol/l，出血转化发生率增加7％
2008年欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南
继发性脑出血相关因素
• NIHSS评分高——病情严重(>25) • 血小板计数低<100×106/l • 血管再通所需时间较长 • 血糖水平较高>22.2mmol/l
ABCD
• Kidwell CS, et al. Stroke, 2002,33:717-724
ABCD
脑梗塞病人发生自发性脑出血的可能原因
• 闭塞血管再通：
ECI患者20天时血管自然再通率达到94.9%,第3，7，14天是再通率35％，60％， 77％。早在1951年Fisher发现，栓塞比血栓形成更宜形成再通。
• 侧枝循环形成：
• 可能的解释：
脑梗塞，特别是大面积脑梗塞，以及脑水肿，使得梗塞周围毛细血管 血管受压，缺血坏死，血管内皮细胞损伤，梗塞组织内的血管也有类 似表现，待水肿消退，侧枝循环开放，闭塞血管再通，发生再灌注，
Placebo
1.1%
26% 45.2%
21.0%
r-tPA
5.8%
39% 52.4%
18.0%
Delta
+4.7%
＋13% 合计＋20.2％ ＋7.2%
-3%
所有的继发性脑出血都和爱通立有关吗？ ABCD
中国脑血管病防治指南经过严格选择的<3H的AIS,应积极采用 溶栓治疗,首选rtPA,在无条件采用rtPA时可采用尿激酶替代
继发性脑出血相关因素
爱通立的溶栓时间和剂量
ABCD
3~6h
6h
6~8h
出血率
<10%
25%
53%
----------------------------------------------------------------------------
ABCD
溶栓的风险管理
主要内容
ABCD
• 溶栓继发脑出血的分类和影响因素
• 使用爱通立溶栓的利益和风险
• 降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处 理
主要内容
ABCD
• 溶栓继发脑出血的分类和影响因素
• 使用爱通立溶栓的利益和风险
• 降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处 理
与溶栓相关的继发出血的分类
HT* Type 2
PH** Type 1
PH** Type 2
ABCD
脑梗塞病人发生自发性脑出血的特点
• 时间：多出现在梗塞发生的5天以后。脑栓塞(ECI) 继发自发性HI是在一周～二周。
• 性状：多为斑点状或片状（多为梗塞后期），少 数为血肿型（多为梗塞早期）。
• 发生率：自发性出血转化约为5％
爱通立溶栓会增加出血吗？
ABCD
• 所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 (抗凝治疗也是如此）
• 爱通立的出血风险要低于尿激酶4/22(18%)、链激酶 • 尽管爱通立比安慰剂有更多的症状性出血率，但是没有
增加病死率。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组。
3小时时间窗
症状性颅内出血
恢复良好（mRS 0,1) NINDS(<3h) ECASSIII(3-4.5h) 病死率
PH I型：不超过梗塞面积的30％的团块样出血， 有轻度的占位效应
PH II型：超过梗塞面积的30％的较浓密的团块样 出血，有显著的占位效应
研究显示，仅PH2型与溶栓后24小时 病情恶化和3月时死亡呈显著相关
ABCD
HT* Type 1
ABCD
• 表面出血（很常见） ，常为穿刺部位或血管 损伤处出血。
• 内出血 为胃肠道（常见） 、泌尿生殖道 （常见 ）、后腹膜（不常见） 、中枢神经 系统（常见）或实质脏器出血（罕见 ）。
0.0
<=0.01% 罕见 非常罕见
不常见
常见
>10% 很常见
症状性颅内出血是有害的
ABCD
• 1.Tanne D, et al. Circulation,2002,105:1679-1685 • 2.Wahlgren N, et al. Stroke, 2008,39;3316-3322 • 3.Hacke W, et al. Lancet,2004, 363: 768-774
ABCD
颅内出血的分类： • 症状性颅内出血（SICH)
可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住 院时间延长，导致残疾和死亡。
• 无症状性颅内出血(aSICH) 颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。
症状性颅内出血和无症状性颅内出血 ABCD
• ECASS I试验中的出血定义：
HI I型： 梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血， 无占位效应
剂量
<0.95mg/kg，并发严重脑出血的危险较低，
随剂量增加，出血率增加
(说明书上是0.9mg/kg计算用量)
Levy DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297
主要内容
ABCD
• 溶栓继发脑出血的分类和影响因素
• 使用爱通立溶栓的利益和风险
• 降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处 理
已经发生坏死的血管暴露于正常的血压下，就会破裂出血。 • 其他：梗塞的面积、部位、残存血流量、血压升高、高血糖
应用溶栓剂后，
ABCD
继发颅内出血风险增加的潜在因素
• 血糖升高 • 糖尿病病史(>22.2mmol/l) • 基线症状严重 • 高龄 • 治疗时间延迟 • 既往有阿司匹林服药史 • 既往有充血性心力衰竭病史 • 纤溶酶原激活物抑制剂活性降低 • 违背了NINDS协议 • 强调所有因素都不能抵消rtPA的整体益处。
继发性脑出血相关因素--溶栓药物选择
rt-PA 链激酶
美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级 推荐的首选溶栓药物。 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。
尿激酶
只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶 栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA
*2007美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用 瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓 治疗。（III类建议，证据水平C)
继发性脑出血相关因素
• 治疗前早期CT检查已经有低密度改变的1 • 高血压2：SBP>180mmHg或DBP>100mmHg
ABCD
• 年龄1：>75岁，症状性脑出血随年龄增加而增加，年龄 每增加10岁，危险性增加1.6倍。（说明书上是80岁）
• 高血糖3：血糖增高1mmol/l，出血转化发生率增加7％
2008年欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南
继发性脑出血相关因素
• NIHSS评分高——病情严重(>25) • 血小板计数低<100×106/l • 血管再通所需时间较长 • 血糖水平较高>22.2mmol/l
ABCD
• Kidwell CS, et al. Stroke, 2002,33:717-724
ABCD
脑梗塞病人发生自发性脑出血的可能原因
• 闭塞血管再通：
ECI患者20天时血管自然再通率达到94.9%,第3，7，14天是再通率35％，60％， 77％。早在1951年Fisher发现，栓塞比血栓形成更宜形成再通。
• 侧枝循环形成：
• 可能的解释：
脑梗塞，特别是大面积脑梗塞，以及脑水肿，使得梗塞周围毛细血管 血管受压，缺血坏死，血管内皮细胞损伤，梗塞组织内的血管也有类 似表现，待水肿消退，侧枝循环开放，闭塞血管再通，发生再灌注，
Placebo
1.1%
26% 45.2%
21.0%
r-tPA
5.8%
39% 52.4%
18.0%
Delta
+4.7%
＋13% 合计＋20.2％ ＋7.2%
-3%
所有的继发性脑出血都和爱通立有关吗？ ABCD
中国脑血管病防治指南经过严格选择的<3H的AIS,应积极采用 溶栓治疗,首选rtPA,在无条件采用rtPA时可采用尿激酶替代
继发性脑出血相关因素
爱通立的溶栓时间和剂量
ABCD
3~6h
6h
6~8h
出血率
<10%
25%
53%
----------------------------------------------------------------------------
ABCD
溶栓的风险管理
主要内容
ABCD
• 溶栓继发脑出血的分类和影响因素
• 使用爱通立溶栓的利益和风险
• 降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处 理
主要内容
ABCD
• 溶栓继发脑出血的分类和影响因素
• 使用爱通立溶栓的利益和风险
• 降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处 理
与溶栓相关的继发出血的分类
HT* Type 2
PH** Type 1
PH** Type 2
ABCD
脑梗塞病人发生自发性脑出血的特点
• 时间：多出现在梗塞发生的5天以后。脑栓塞(ECI) 继发自发性HI是在一周～二周。
• 性状：多为斑点状或片状（多为梗塞后期），少 数为血肿型（多为梗塞早期）。
• 发生率：自发性出血转化约为5％
爱通立溶栓会增加出血吗？
ABCD
• 所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 (抗凝治疗也是如此）
• 爱通立的出血风险要低于尿激酶4/22(18%)、链激酶 • 尽管爱通立比安慰剂有更多的症状性出血率，但是没有
增加病死率。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组。
3小时时间窗
症状性颅内出血
恢复良好（mRS 0,1) NINDS(<3h) ECASSIII(3-4.5h) 病死率