诊断学 呕血与便血 英文版-课件(PPT·精·选)

呕血、便血
消化道出血时，血液经肛门排出称为便血。 便血颜色主要取决于出血高低、出血量及
血液在胃内停留时间的长短，因此可表现 为鲜红色、暗红色、黑色等。 须经隐血试验才能确诊者，称为隐血。
一、病因（呕血）
呕血的原因很多，主要见于上消化道疾病，其中以消 化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血多见。
1.食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管异物、 食管癌、食管裂孔疝、食管外伤等。
2.胃及十二指肠疾病 消化性溃疡是上消化道出血最 常见的原因。急性胃粘膜病变、胃癌等。
3.肝、胆、胰疾病 肝硬化门静脉高压时食管、胃底 静脉曲张破裂出血，肝癌、胆石症、胆管癌、急 性胰腺炎、胰腺癌等。
消化性溃疡
胃溃疡出血
胃炎出血
食道胃底静脉曲张、出血
gastric cancer
一、病因（呕血）
4.胰腺疾病：急慢性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰 腺癌破裂出血。 5、血液疾病 急性再生障碍性贫血、过敏性子癜、 白血病等。 6.急性传染病 重症型肝炎、流行性出血热、细 菌性痢疾等。 7.其他 尿毒症、血管病、抗凝剂治疗过量等。
一、病因（便血）
下消化道疾病 1.小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、
钩虫病、小肠肿瘤。 2.结肠疾病：急性细菌性菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫
病、溃疡性结肠炎、结肠息肉等。 3.直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、
直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘。 4.肠道血管畸形：先天性血管畸形 上消化道疾病：根据出血量和速度不同可分为便血
呕血与便血
西藏大学医学院
Hematemesis and Hematochezia 呕血与便血
呕血、便血
呕血是指患者呕吐血液， 主要由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的

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病因
引起呕血的病因均可致便血，此外，便血还见 于下消化道疾病。
上消化道疾病
1.食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。
2.胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、 胃癌。
3.肝、胆道疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静 脉曲张破裂出血。胆总管壶腹部肿瘤、胆道寄生虫、胆石 症、胆道感染
1年的死亡率占60%。 门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%。
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食管静脉曲张
肝硬化门脉高压症
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胃底食管静脉 曲张破裂出血
门脉高压性胃病
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3、急性胃粘膜病变
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4、胃癌
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下消化道疾病：引起的多是便血
1、小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏 死性肠炎、小肠肿瘤、小儿肠套叠、Crohn 病, 小肠血管瘤, 空肠憩室炎或溃疡等。
2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变 引起的出血。
3
4
呕血、便血定义
呕血： 凡上消化道（食管、胃、十二指肠、胃-
空肠吻合术后的空肠）出血或肝、胆或胰腺等脏 器的出血返流入胃或者全身性疾病所致的急性上 消化道出血，血液经口腔呕出者，称为呕 血。 便血： 消化道出血, 血液由肛门排出成为便血.
第一篇 第十一节
呕血与便血
1
教学目标
1、掌握咯血与呕血的鉴别、呕血、便血的定 义、主要病因及临床表现。
2、熟悉呕血、便血的病因、伴随症状以及问 诊要点。
3、了解呕血、便血的发病机制。
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消化道出血
定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到 肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为上消化 道出血和下消化道出血。
（1）呕血的颜色取决于出血量多少及在胃内停留的时间长短， （多、短）血色为鲜红、暗红色或混有凝血块；（少、长） 呕血为棕褐色咖啡渣样（原因：HB与胃酸作用形成酸化正铁 血红素）

1) Hematemesis 呕 血 Bloody vomitus, either fresh and
bright red or older and “coffee ground〞 (hematin 酸化正铁血红素) in character
Hemoptysis? Nosebleeding?
Manner of bleeding presentation
Acute circulatory failure (急性周围循环 衰竭)
Differentiating（鉴别）
假性呕血 药物及食物 呕血与咯血的鉴别
二、病因〔causees〕
What is the causes of upper GI bleeding?
90% upper GI bleeding is due to four lesions in China:
肺炎〕、Pulmonary abscess〔肺脓肿〕 Immune diseases
Common causes
Cardiovascular disease MS〔二狭〕、 PE 〔肺梗死〕、 PAH 〔
原发性肺动脉高压〕、 deformity of blood vessle 〔血管畸形〕
Other less seen disease coagulation abnormalities〔凝血功能异
在大咯血病人中：
1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺结核：15－20％
Manifestation 临床表现
1、年龄
2、咯血量
3、颜色和性状
1.年龄
青壮年 常见于肺结核、支气管扩张症、 二尖瓣狭窄等
40岁以上有长期吸烟史 支气管肺癌 儿童 慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫

肿瘤、肠结核、肠套叠、Crohn
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四、问诊要点
1.便血的病因和诱因 2.便血量 3.患者一般情况 4.过去有否腹泻、腹痛、痔疮、肛裂、抗凝药物、胃肠手 术
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——胆道疾病？ 黄疸、发热，全身皮肤出血倾向 ——感染性疾病？
4、皮肤黏膜出血——血液病
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5、其他：
非甾类药
大面积烧伤
颅脑手术
严重外伤伴呕血——AGML 剧烈呕吐后呕血——Malorry Weiss’S
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6、头晕、黑朦、口渴、冷汗 ——血容量不足 肠鸣、黑便或便血 ——活动性出血
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五 问诊要点
3－4d
WBC
2－3d
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四
伴随症状
中青年人
1.上腹痛
慢性反复发作
周期性，节律性——消化性溃疡? 中老年人 慢性上腹痛 无规律，厌食，消瘦——胃癌?
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2、肝脾肿大 蜘蛛痣，肝掌
腹壁静脉曲张
脾大，腹水 肝大，肝区痛 肝区结节，质硬——肝癌？ ——肝硬化？
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3.黄疸
黄疸、寒战，发热伴右上腹绞痛
2000ml± 重度失血性休克 意识模糊(昏迷)、呼吸困难、无尿
皮肤花斑样，紫绀重
HR>120bpm、SBP<60mmHg
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（三）血象变化
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上消化道出血血液系统各指标变化
变 化 变化时间 高 峰 峰 值
恢复时间
BUN
网织红细胞
数小时
24h 2－5h
24－48h <40mg/dl
4－7d 5－15% 10-20×109/L
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三、临床表现
(一)消化道局部症状
上腹不适

化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管 静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。
临床表现
1. 呕 血 前 常 有 上 腹 部 不 适 及 恶 心 ， 随 后 呕吐血性胃内容物。
2. 颜 色 ： 出 血 量 多 且 在 胃 内 停 留 时 间 短 ， 则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在 胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕 褐色。
溃疡
恶性溃疡： 深、大而不规则，边缘不整齐，底部深而不 平，触之硬脆，易出血，活检可鉴别。
溃疡
良性溃疡： 圆形、椭圆形或线形，浅表或凹陷，底有苔（白、黄、 黑），周边整齐、肿胀。分期有：活动期（A），愈合 期（H），疤痕期（S）。
With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable. Hemostasis is achieved with several low volume injections of Histoacryl - glue. The right picture shows the therapeutic success.
This massive vessel with active bleeding was diagnosed in a 58 year- old patient, who presented with tary stools. The first picture shows the lesion after injection of fibrin glue. The right picture shows additionally applied hemoclips. Bleeding stopped at the end of the procedure, but reccurred twice before the patient had to be treated surgically. In dieu-la-foy ulcers an arterial vessel of abnormal size reaches the mucosa causing a tiny ulzeration by permanent compression of the mucosal layer.

临床表现
1、呕血(hemetemesis)
恶心→呕血→黑便
食管、胃→呕血→黑便
十二指肠——→黑便（多无呕血）
Hb + HCI — 酸化正铁血红蛋白
红色
咖啡色、棕黑色
时间短、量大——鲜红色、暗红色
时间长、量小——咖啡色、棕黑色
2、 失血性急性周围循环衰竭
出血量大、速度快 有效血容量 ↓ 回心血量 ↓ 心排量↓
一、定义(define)：
上消化道疾病或全身疾病所致的 急性上消化道出血，血液经胃从口腔 呕出。 纯呕血多位于幽门以上病变 呕血： 胃内积血大多超过250ml
呕血三大主要原因：
消化性溃疡 胃底食管静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 胃癌
急症胃镜检查： 48小时内，诊断率
49% 11.2% 20% 4.5% 84.7% 〉90%
61岁男性 反复 黑便1年
•空肠中上段钩虫 肿块
（2）结肠疾病 急性细菌性痢疾，阿米巴性 痢疾，溃疡性结肠炎、结肠息肉病
（3）直肠肛管疾病 直肠息肉、直肠Ca、痔 2、上消化道疾病 3、全身性疾病 白血病、尿毒症、败血症
胃窦多发息肉，结肠多发息肉
临床表现
便血 出血量多则呈鲜红，若停留时间较长，则为
障碍、感染性疾病 5、头晕、黑曚、口渴、冷汗 提示血容量 不足
下消化道
便血
一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。 二、病因及临床表现
便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血 便三类。
病因
小肠疾病 : 肠结核 ，肠伤寒，急性出血 性坏死性小肠炎，小肠肿瘤、肠套叠等
42岁男性便 血1周
•回肠中上段 肿块有溃疡少 量渗血
（3）肝、胆疾病 肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血 胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤 （4）胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌

化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管 静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。
临床表现
1. 呕 血 前 常 有 上 腹 部 不 适 及 恶 心 ， 随 后 呕吐血性胃内容物。
2. 颜 色 ： 出 血 量 多 且 在 胃 内 停 留 时 间 短 ， 则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在 胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕 褐色。
②在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食 管喷门粘膜撕裂伤。
问诊要点： 1.确定是否呕血； 2.呕血的诱因； 3.呕血的颜色； 4.呕血量多少； 5.患者的一般情况及伴随症状； 6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史，
是否有肝病和长期药物摄入史。
呕血与咯血的鉴别
咯血
病因 肺结核、支扩、肺癌等
症状 喉部痒、胸闷、咳嗽
3.肝、胆道疾病： 胃底及食管静脉曲张破裂出血 胆道出血：炎症、结石、蛔虫、肿瘤等 均可引起出血 4.胰腺疾病： 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血 胰腺癌。
5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、
血友病、DIC等。 6.急性传染病：流行性出血热、暴发性 肝炎等。
7.其他：如尿毒症等。 综上所述，呕血的原因甚多，以消
原因：
1.上消化道疾病：黑便. 2.小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等； 3.结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，
结肠癌等；
4.直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛 裂等；
5.全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血 友病等。
临床表现：
粪便颜色：
①上消化道出血或小肠出血—柏油便 （tarry stool）；
②下消化道出血—鲜红或暗红,与粪便相混； ③痔，肛裂，直肠肿瘤出血—鲜红且不与
粪便混合；
④急性细菌性痢疾—黏液脓性鲜血便； ⑤急性出血坏死性肠炎—腥臭洗肉水洋便；

发病机制
凝血
血小板
出血
血管
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呕血与便血特点
呕血与黑便
呕血来源于上消化道 有呕血一定有黑便，有黑便不一定有呕血 颜色：与量、停留时间有关，可呈鲜红色、
暗红色、咖啡色
便血的特点
便血来源于消化道 颜色：与部位、量、停留时间有关 特殊便血：柏油样便、暗红色果酱样大便、
粘液脓血便、腥臭味的洗肉水样大便
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相关护理诊断
➢组织灌注量改变 ➢恐惧 ➢活动无耐力 ➢潜在产并发症
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选择题
男性,50岁,既往有乙肝病史,今日用力排便后 呕出暗红色血液250ml,并有暗红色血块.查体:血 压13.4/8.9kPa,有肝掌,蜘蛛痣多个,心肺无异常, 脾肋下3cm,其余无异常,其呕血最可能的原因是: A.食管胃底静脉曲张 破裂 B.消化性溃疡 C.急性胰腺炎 D.胆道结石 E.急性胃黏膜病变
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身心反应
失血性贫血 休克 焦虑、恐惧
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评估要点
➢ 确定是否呕血、便血 ➢ 引起呕血与黑粪的相关病因和诱因 ➢ 判断出血量：
黑粪：50～70ml 呕血： 250～300ml 无症状：＜400ml 有症状： 400 ～800ml 休克 800～1000ml以上
➢ 出血部位及可能的病因 ➢ 出血是否停止 ➢ 身心反应
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鲜血便
柏油样便
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写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
结束语
感谢聆听