2017年一季度护理不良事件总结

2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。

2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。

特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。

另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。

5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。

三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。

2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。

第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见一、引言护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的对患者健康造成或可能造成伤害的意外事件。

它对于医疗机构和护理团队来说具有重要的意义和启示，可以帮助我们总结经验教训，优化护理流程，提高卫生质量和服务品质。

本文将对我院第一季度的护理不良事件进行总结分析，并提出相应的反馈意见。

二、护理不良事件总体情况1. 发生总数本季度共发生护理不良事件80起。

2. 类别分布事件类别主要包括：药物错误使用（40起）、感染预防不力（25起）、跌倒（10起）、误诊（5起）。

3. 事件原因主要原因包括：人为疏忽（60%）、护理操作不规范（20%）、护理文书错误（10%）、设施设备故障（10%）。

三、药物错误使用1. 事件情况药物错误使用是最常见的护理不良事件类型，本季度共发生40起。

发生的原因主要包括用药剂量错误、用药途径错误、用药时间错误等。

2. 分析原因在药物错误使用方面，主要存在以下问题：（1）医护人员对药物知识的了解不够，无法正确判断药物的适应症和禁忌症；（2）护理人员工作量大，缺乏质量意识，药物给予不规范；（3）医院的药物管理制度不完善，缺乏规范的用药流程。

四、感染预防不力1. 事件情况本季度共发生感染预防不力事件25起。

主要涉及手卫生不规范、消毒操作不标准、医疗器械无菌问题等。

2. 分析原因感染预防不力主要原因如下：（1）医护人员对感染控制知识了解不够，没有形成良好的卫生习惯；（2）医院对感染控制管理不重视，缺乏明确的责任制度；（3）医疗设施、设备清洁卫生不到位，环境消毒不彻底。

五、跌倒1. 事件情况本季度共发生10起跌倒事件，其中大部分发生在老年患者身上。

2. 分析原因导致跌倒事件的原因主要有：（1）护理人员对患者的风险评估不准确，没有及时采取相应的预防措施；（2）医疗设施不合理，容易导致患者行动不便；（3）护理环境存在安全隐患，如地板湿滑、护栏不牢固等。

六、误诊1. 事件情况本季度共发生5起误诊事件，主要涉及临床护理与实验室检查结果不符合、病情评估不准确等。

2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。

二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。

三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。

3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。

四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。

医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。

执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。

发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。

科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。

2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。

2017年第一季度护理质控总结及分析2017年第一季度，我们对护理安全与质量控制进行了总结和分析。

首先，护理部对一季度的护理质控检查情况进行了分析汇报，并希望各科室护士长能够及时进行分析，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。

根据检查结果，我们确定了下一季度的工作重点。

一、护理安全目标管理及质量指标质控方面在护理安全目标管理方面，我们发现了以下情况：1.第一季度共发生了35例不良事件。

2.身份识别中腕带佩戴率为95%。

3.刺激性药物外渗率为。

4.跌倒和坠床共发生了3起，我们将在下一季度将其设为重点督导工作。

5.用药错误发生率。

6.导管滑脱发生率。

7.住院患者压疮发生率为0.3%。

8.导尿病人尿管相关感染发生率为0.2%。

9.误吸发生率为。

对于重点科室专科护理质量指标：ICU方面，中心静脉置管相关性血流感染发生率为，呼吸机相关肺炎预防率为97%，比上季度下降了0.3%。

手术室方面，手术患者、手术部位及术式错误发生例数为，手术患者身份信息正确率达100%，手术部位标识正确率也达到了100%，手术同意书内容合格率达到了100%，术前三方依次核查正确执行率也达到了100%。

但是，手术过程中异物遗留发生例数为，术中物品清点不符发生率为，手术标本遗失发生例数为。

供应室方面，无菌物品合格率≥99.92%，器械清洗合格率为100%，包装合格率≥99.94%，但湿包发生率为。

二、第一季度护理质量控制工作重点督导情况反馈在优质护理质量达标率方面，我们达到了97%。

但是，我们也发现了以下问题：1.护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。

2.卧床病人喂食体位不合要求，有发生窒息的风险。

3.外科护士对手术病人术中过程出血量无评估，护士不了解病人有高血压病史。

4.责任护士无跟医生查房意识，对病人病情及日常XXX要注意问题不清晰，医护沟通不足。

5.全院优质护理满意度为93.3%，其中导诊90%、急诊98%、妇产科93%、儿科93%、呼吸科96%、神经内科95%、消化内科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手术室98%。

2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。

2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。

特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。

另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。

5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。

三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。

2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。

5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。

XX医院2017年一季度
护理安全（不良）事件案例成因分析
2017年一季度（截止时间为3月31日）在我院共发生
4起护理安全（不良）事件，现将护理不良事件案例成因分
析如下：
一、一季度护理安全（不良）事件介绍、原因分析
二、整改措施：
（一）设备器械使用事件：
1、通知生产厂家来我院现场查看后将本批次留置针退回。

2、护理人员使用留置针的时候加强产品质量等检查，发现问题及时上报和按照要求规范操作。

（二）隐患事件：
1、召开护士长会议，对隐患情况逐一排查后上报总务科需要更换的脸盆架、挂钩等。

2、科室人员在日常工作中对安全隐患情况认真排查。

（三）导管操作事件：
1、各科室护理人员规范留置针的使用及注意事项的告知。

2、护理人员加强留置针使用过程中的巡视，避免输液过程中液体渗漏等不良后果的发生。

3、观察本批次留置针的质量等。

（四）医护安全事件：
1、护理人员在做各项护理操作时严格按照要求操作流程规范操作，避免职业暴露事件的发生。

2、提高护理人员预防职业暴露的意识。

护理部
2017年3月31日。

2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例,事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报得9例不良事件中,共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析(一）医嘱执行错误鱼骨图分析(二1.工作人员不遵守规章制度就是造成护理不良事件得最主要原因,从上报得9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成.2.上报得不良事件涉及得１0名护士中，Ｎ２以上层级护士竟占了６名,除未认真履行制度外,医护人员得沟通不良，造成信息缺失,护士思维定式,造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位得情况。

特别就是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误得情况已不就是第一次发生。

4.护患之间得沟通不良，主要为护士缺乏对患者得告知与宣教,导致患者抽血前进食。

另外,护士未解释操作目得，未主动邀请患者核对治疗部位,导致治疗部位错误,并且未能及时发现.5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全.三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度与操作流程,就是防范护理不良事件得关键措施。

2.加强医护人员之间得有效沟通，及时澄清模糊医嘱,避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平,加强护患沟通,加强患者宣教,主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件得发生。

4.加强护士业务学习与技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定得理论知识与操作技能,并要不断更新观念、更新知识,更新技术以提高应急反应能力,遇到危急事件才能沉着、冷静,有条不紊，从而减少不良事件得发生。

5.强化护理人员安全意识，人人都就是管理者,及时发现安全隐患,落实防范措施，确保护理工作安全。

6.加强仪器设备管理,完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理,确保医疗器械安全、可靠。

2017年一季度护理不良事件总结分析一、护理不良事件上报和发生情况：（一）2017年一季度科室主动上报护理不良事件共20例，院内新发压疮5例(申报难免压疮发生1例，非难免压疮发生4例)、给药错误3例、烫伤3例、跌倒2例、坠床2例、自杀1例、管道脱落1例、投诉1例、其他2例。

全年5用药错误3322管道脱落11125332211122017年一季度共有6个科室主动上报护理不良事件，其中骨二科7例、肿瘤科4例、外科3例、妇产科3例、内科2例、五官科1例，手术室、骨一科、急诊科、血透室、介入科均无上报。

如表2所示：1234567骨二科肿瘤科外科妇产科内科五官科743321图表标题骨二科肿瘤科外科妇产科内科五官科二、原因分析：对发生压疮的不良事件进行根本原因分析：压疮事件原因分析鱼骨图（二）其余不良事件发生的原因分析：1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够；对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法推卸的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来非常严重的后果；2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强；3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严重后果的反复提醒，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，配合不够；4、核心制度执行流于形式，尤其是查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未采取两种查对方式或者她人配合查对，查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识；5、护理人力紧张，低资护士倒班过勤，存在疲惫心理，引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

2017年上半年护理不良事件分析背景介绍作为医院的重要岗位之一，护士在病人的治疗过程中扮演着十分重要的角色。

然而，在实际工作中，由于各种原因，护理不良事件时有发生。

护理不良事件不仅会给病人带来伤害，还会对医院的品牌形象和护士的职业形象造成负面影响。

因此，对2017年上半年护理不良事件进行分析是非常有必要的。

数据来源本文所使用的数据来源是2017年上半年所发生在本医院护理不良事件的记录，共计554条。

护理不良事件分类根据数据统计，本次护理不良事件可以分为以下几类：护士行为不当护士的职业精神和职业道德是医疗服务体系的核心，然而数据显示，在本次护理不良事件中，有13%的事件是由护士不当行为引发的，如患者护理不及时、不认真、不负责等。

护士技术操作不当护士在进行各种护理技术操作时，如果技术不过关，就可能引发不良后果。

据统计，本次护理不良事件中，有16%是由于护士的技术操作不当造成的，如注射失误、输液速率过快等。

设备操作不当医疗设备操作不当也是护理不良事件的重要原因之一，据统计，本次护理不良事件中，有23%是由于医疗设备操作不当造成的，如手术器械清洗不彻底、患者监测设备设置不当等。

患者情况评估不全面护士作为病人的重要看护人员，必须对病情进行全面评估，及时发现病情的变化。

据统计，在本次护理不良事件中，有18%的事件是由于护士对患者的情况评估不全面造成的。

药品管理不当药品管理是医疗服务过程中非常重要的一环，护士必须具备药品管理相关知识和技能。

然而，数据统计显示，在本次护理不良事件中，有30%的事件是由于药品管理不当造成的，如病人过敏等。

事件与分析通过对2017年上半年护理不良事件的统计，我们不难看出，护士行为不当、技术操作不当、设备操作不当、患者情况评估不全面和药品管理不当是造成不良事件的主要原因。

为了提高护理质量，减少不良事件发生率，我们应该从以下方面入手：•提高护士的职业精神和职业道德•加强护士的技术培训和操作技能提升•安排专业设备操作人员进行设备操作•加强患者情况评估相关知识的培训和提升•加强药品管理相关知识和技能的培训和提升通过对2017年上半年护理不良事件的分析，我们可以更好地了解不良事件的发生原因，优化护理服务体系，提升护理服务质量。

2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。

一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析（一）跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析3．整改措施。

患者及家属护士（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。

（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。

（3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。

（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。

（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。

（6）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。

（7）加强健康宣教、落实好生活护理。

（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。

（二）院内压疮1例：1．原因分析2.整改措施（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。

对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。

（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2017年第一季度不良事件总结分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将2017年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

一、总体情况：（1）、2017年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

（2）、2017年第一季度各科室不良事件上报情况：影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如图：（3）、2017年第一季度不良事件分类如下：管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图：二、医疗安全不良事件分析：1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少≥10例。

2、内科系统上报例数多于外科系统。

3、上报不良事件的类型主要集中于药物事件、管路事件和输血输液事件等。

针对药物事件发生主要是由于用药用法用量错误或部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及应对措施掌握不全面。

第一季度护理不良事件总结分析引言：护理不良事件是指由护理工作中疏漏、错误等导致的不良后果发生的事件。

这些事件可能会对患者的健康和安全造成严重的影响。

为了有效预防和减少护理不良事件的发生，对第一季度的护理不良事件进行总结和分析是非常重要的。

本文将对第一季度的护理不良事件进行1200字以上的总结和分析。

总结：在第一季度，我们医院共发生了10起护理不良事件。

具体表现为患者滑倒摔伤、错误药品给药、导尿管错误插入等。

这些事件的发生主要是由以下原因造成的：护理人员疏忽大意、未及时执行护理操作、沟通不畅等。

首先，护理人员疏忽大意是护理不良事件的主要原因之一、在一起患者滑倒摔伤的事件中，护理人员未将患者的防滑措施落实到位，未及时提醒患者小心行走，导致患者滑倒。

此外，在一起错误药品给药的事件中，护理人员没有认真核对患者的用药信息，给患者错误的药品，导致患者出现身体不适的问题。

其次，未及时执行护理操作也是导致护理不良事件发生的重要原因。

在一起导尿管错误插入的事件中，护理人员在插入导尿管时，没有按照正确的方法和操作流程进行，导致导尿管误插到膀胱外，给患者带来了疼痛和感染的风险。

再次，沟通不畅也是导致护理不良事件的原因之一、在一起患者跌倒的事件中，护理人员之间的沟通不畅导致事故发生。

例如，护理人员没有及时向同事报告患者的高危因素；又或者，护理人员对患者的危险情况没有进行明确的沟通和交流。

分析：从这些护理不良事件中，我们可以看出护理人员在护理工作中的疏忽大意、执行护理操作不到位、沟通不畅等是导致不良事件发生的重要原因。

那么，如何有效地预防和减少护理不良事件的发生呢？首先，护理人员需要提高自身的护理意识，加强对护理操作的重视和严谨执行。

如在给药过程中，核对患者的药品信息、剂量和给药方式等，确保给患者正确的药品和剂量；在插入导尿管过程中，按照正确的方法进行操作，避免误插。

只有护理人员能够做到细心、耐心和专注，才能最大限度地减少护理不良事件的发生。

护理不良事件第一季度总结报告(一)护理不良事件第一季度总结报告概述•本报告总结了第一季度内发生的护理不良事件，旨在分析问题、提出改进措施，并保障患者的安全和权益。

事件发生情况•在第一季度共发生了X起护理不良事件，涉及X名患者，事件类型包括但不限于：（列举具体事件类型）事件分析1.事件性质及原因–事件性质：（列举事件性质，如操作失误、沟通不畅等）–事件原因：（列举事件发生的具体原因，如人员不足、缺乏培训等）2.影响与后果–患者影响：（描述患者在事件中受到的不良影响，如身体状况恶化、心理负担加重等）–医疗机构影响：（描述医疗机构在事件中受到的不良影响，如声誉损失、信任破裂等）改进措施1.加强人员培训–提供定期培训：（列举培训内容和方式，如操作流程培训、沟通技巧培训）–强调标准操作规范：（列举重要的操作规范，并加强对员工的宣传和培训）2.建立有效的沟通机制–配备沟通工具：（列举沟通工具，如沟通簿、沟通会议等）–加强团队合作意识：（鼓励团队成员之间的互动和支持）3.审查护理流程–定期审查护理流程：（列举定期审查的时间和方法，如每季度进行护理流程评估）–更新护理流程：（根据评估结果提出改进意见，更新护理流程）总结•护理不良事件的发生对患者和医疗机构都带来了严重的影响，但通过建立有效的改进措施，我们将保障患者的安全和权益，并提高医疗质量和服务水平。

以上报告仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整和拓展。

护理不良事件第一季度总结报告概述•本报告总结了第一季度内发生的护理不良事件，旨在分析问题、提出改进措施，并保障患者的安全和权益。

事件发生情况•在第一季度共发生了X起护理不良事件，涉及X名患者，事件类型包括但不限于：（列举具体事件类型）事件分析1.事件性质及原因–事件性质：（列举事件性质，如操作失误、沟通不畅等）–事件原因：（列举事件发生的具体原因，如人员不足、缺乏培训等）2.影响与后果–患者影响：（描述患者在事件中受到的不良影响，如身体状况恶化、心理负担加重等）–医疗机构影响：（描述医疗机构在事件中受到的不良影响，如声誉损失、信任破裂等）改进措施1.加强人员培训–提供定期培训，包括但不限于以下内容：•操作流程培训•专业知识培训•沟通技巧培训2.建立有效的沟通机制–配备沟通工具，如：•沟通簿•沟通会议3.审查护理流程–定期审查护理流程，包括以下步骤：•评估护理流程的有效性和可操作性•收集员工的意见和反馈•更新和优化护理流程总结•护理不良事件的发生对患者和医疗机构都带来了严重的影响，但通过加强人员培训、建立有效的沟通机制和审查护理流程，我们将保障患者的安全和权益，并提高医疗质量和服务水平。

护理不良事件第一季度总结报告1. 引言护理是医疗机构中的重要环节，负责病患的康复和照顾。

然而，不良事件在护理工作中时有发生，给病患和医疗机构带来了不良的影响。

本文将对护理不良事件第一季度的情况进行总结和分析。

2. 护理不良事件概述在第一季度，医疗机构共发生了10起护理不良事件，其中包括药物错误、感染传播、护理操作不当等。

这些事件严重影响了病患的健康和医疗机构的声誉。

针对这些事件，我们进行了详细的调查和分析。

3. 药物错误药物错误是护理工作中常见的不良事件。

在第一季度，我们发现有5起药物错误事件，主要包括用药剂量错误、药物配对错误等。

这些错误往往会导致病患的不适和不良反应，甚至危及生命。

我们已经加强了对护士的培训，提醒他们在给药时要仔细核对药物和剂量，以避免类似事件的再次发生。

4. 感染传播感染传播是医疗机构中的重要问题，护理工作中的不良操作往往会导致感染的传播。

在第一季度，我们发现了3起感染传播事件，主要集中在手卫生和器械消毒方面。

我们立即采取了措施，加强了对护士的培训和监督，确保他们正确执行手卫生和器械消毒的操作规范。

5. 护理操作不当护理操作不当也是护理工作中的常见问题，它可能导致病患的不适和并发症的发生。

在第一季度，我们发现了2起护理操作不当事件，主要涉及到导尿和换药操作。

我们通过加强培训和定期监督，提高了护士的操作水平，减少了护理操作不当的发生率。

6. 预防措施针对护理不良事件的发生，我们采取了一系列的预防措施。

首先，加强了对护士的培训，提高他们的专业水平和操作技能。

其次，建立了严格的质量控制机制，加强对护理工作的监督和检查，确保操作规范。

另外，我们还加强了与医生的沟通，及时解决护理工作中的问题和疑虑。

7. 结论护理不良事件的发生对病患和医疗机构都带来了不良的影响。

通过对第一季度护理不良事件的总结和分析，我们发现了问题的根源，并采取了一系列的预防措施。

相信在不久的将来，我们能够进一步提高护理质量，减少护理不良事件的发生，为病患提供更加安全和优质的护理服务。

2017年第一季度护理不良事件总结在这半年里，我科的工作只能算是走上正轨，时有不良事件发生，有严重差错1例，一般差错共计4例，未对病人造成严重不良后果。

现总结如下：一、不良事件的类型1、科室第一季度发生护理不良事件4例，其中针刺伤1例、执行医嘱错误1例，漏执行医嘱1例，液体外渗1例。

二、原因分析1、护士不严格执行护理操作规程及核心制度，责任心不强，工作职责不明确。

2、对我科的工作性质未完全掌握，护士对专科护理掌握较差，未深刻理解护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。

3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。

4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。

5、质量控制员监督力不够。

6、护士普遍理论知识较差，缺乏沟通技巧，宣教力度不够，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。

7、年轻护士较多，不能独立完成本职工作。

8、护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。

三、讨论1、病人较烦躁，情绪不稳定，护士工作责任心不强，未做好解释及宣教工作。

2、床旁交接班不仔细，内容不完整，观察病人不仔细，巡视旭表示病房不及时。

3、由于我科年轻护士居多，都是高年资护士带低年资护士。

医嘱核对制度落实不到位。

四、整改措施1、科室主动上报不良事件，并组织科室讨论，并给当事人相应的处罚。

2、针对科室存在的不良事件每次月进行讨论、分析原因及提出整改措施。

3、质控人员加强质控力度，及时发现问题，及时纠正，对存在的安全隐患及时排除。

4、加强对科室专科工作性质的培训，提高大家对科室工作的认识和理解，增强科室凝聚力，加强工作责任心，减少不良事件的发生。

5、加强专科护理技术和专科疾病的学习和培训，增强护士的责任心和业务能力，避免不良事件的发生。

我科一季度发生的不良事件较多，在今后的工作中大家应高度重视。

只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。

2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。

2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。

特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。

另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。

5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。

三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。

2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。

5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。