皮肤科治疗知情同意书(参照材料)

知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为寻常型银屑病。

我们将邀请您参加一项壮医药线点灸治疗寻常型银屑病有效性和安全性的随机、平行、多中心临床对照试验研究,本研究为国家中医药管理局公益性行业科研专项经费项目，课题编号： 201507006 。

本研究方案已经得到广西中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核，同意进行临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况寻常型银屑病的临床表现以粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块，上覆多层银白色鳞屑，刮除后可见薄膜和点状出血现象为特征。

病程中皮损形态可有点滴状到钱币状再到地图状演变。

边界清，常伴程度不等的瘙痒。

本病病程较长，病情易反复，缠绵难愈，给患者的身心健康带来严重的不良影响。

由于银屑病的病因及发病机理尚未完全明了，因此对本病的治疗也存在局限性。

寻求经济、安全、高效的治疗方法已成为国内外研究的重要课题。

1.2本研究目的本研究的目的是在常规治疗基础上，初步评价壮医药线点灸治疗寻常型银屑病的有效性和安全性。

本研究的壮医药线点灸疗法是采用经过多种壮药制备液浸泡过的苎麻线，点燃后使之形成圆柱状炭火星，直接灼灸患者体表的一定穴位或部位，以治疗疾病的一种方法。

壮医药线点灸可疏通气道、谷道、水道,调节龙路、火路气机，有消炎退热、祛风止痒、通络止痛、散结消肿、强壮补益等功效，临床应用于寻常型银屑病等多种临床常见皮肤病的治疗。

1.3研究参加单位和预计纳入参试者例数本研究计划招募280名患者，由5个临床试验研究机构共同进行，分别是：广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、广西壮医医院、湖北省荆门市中医医院、贵港市人民医院。

治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 地址：
治疗项目
请在以下空白处填写需要进行的治疗项目的详细信息：...
相关信息
请在以下空白处填写与治疗项目相关的信息：
...
预期效果
请在以下空白处填写治疗项目的预期效果及可能的风险或并发症：
...
同意内容
本人或我的法定代理人已经充分了解上述治疗项目的信息，包括可能的风险或并发症，并同意接受该治疗。

我明白治疗过程中可能需要采取一些措施来确保治疗的效果和安全性。

我保证提供的个人信息是真实有效的，并愿意按照医生的指示进行治疗。

我知悉在治疗过程中，可能需要提供一些额外的信息或进行相关检查。

本人或我的法定代理人同意医生或相关医疗人员执行以上所述的治疗，并放弃对治疗过程中合理医疗行为产生的任何责任索赔。

法定代理人声明（如适用）
- 姓名：
- 与患者的关系：
- 联系方式：
本人作为患者的法定代理人，已经充分了解上述治疗项目的信息，并同意患者接受该治疗。

本人有权代表患者做出知情同意，并保证提供的个人信息是真实有效的。

签名
请在以下空白处签署：
患者（或法定代理人）签名：
日期：
医生签名：日期：。

二氧化碳激光治疗知情同意书电灼/二氧化碳激光治疗知情同意书保定市第一医院皮肤科电灼/二氧化碳激光治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行电灼/二氧化碳激光治疗。

疾病介绍:本病为皮肤病，病因，如不及时治疗可能预期效果:治愈/改善疾病手术潜在风险和对策医生告知我电灼/二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性:1)轻度疼痛;2)局部红肿;3)局部感染;4)伤口延迟愈合;5)瘢痕形成;6)色素沉着;7)色素减退;8) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗;4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择1、我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

2、我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

3、我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

4、我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

5、我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日。

皮肤激光手术知情同意书
本知情同意书是为了确保您在接受皮肤激光手术前了解手术过程、风险和相关事项而起草的文件。

在您签署此同意书之前，我们将向您解释以下内容：
1.手术目的和过程
我们将对您的皮肤进行激光手术，以达到以下目的：（在此处详细描述手术目的和过程）
2.手术风险
虽然激光手术是安全有效的治疗方法，但仍然存在一定风险，包括但不限于：
- 疼痛或不适
- 肿胀或红肿
- 暂时性色素沉着或色素减少
- 过度瘢痕形成
- 感染或出血
- 永久性色素沉着或色素减少
- 永久性瘢痕形成
请您知晓，以上仅列举了部分可能的风险，其他未提及的风险也可能存在。

3.术后护理和恢复
接受皮肤激光手术后，我们将为您提供术后护理建议和指导，并解释您可能需要的恢复时间。

4.放弃权利
在签署此知情同意书前，请您仔细阅读并理解手术的目的、风险和恢复过程。

同时，我们希望您明确知悉以下内容：
- 您有权拒绝接受手术，并选择其他治疗方法；
- 您有权随时中止手术过程；
- 您知悉手术结果可能与预期有所差异；
如果您在手术前或手术过程中有任何疑问，请随时向我们提问。

我已经理解并明确知晓以上内容，并愿意接受皮肤激光手术。

签字：__________________ 日期：_____________。

皮肤斑，痣等疾病，体表肿物和腋臭手术术前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一禁忌症就医者应如实讲自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。

尤其或有下列疾病：严重精神异常，心理障碍，人格障碍，重要器官功能不全，严重血液病，全身性或手术部位感染，严重高血压，心脑血管和肝肾疾病，使用抗凝药物，大剂量激素等药物一般不宜手术。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。

二医疗风险（一）一般风险：1美容手术有一定风险和不可医疗性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

2受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；术前就医者与医师应进行充分沟通，客观的认识手术的美容效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

3术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩等风险，且难以消退。

4术后肿胀时间可能较长（数周-数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。

（二）特殊风险1皮肤斑，痣，肿物等病变（1）建议患者将切除物送病理检查，已明确诊断，否则后果自负。

（2）手术有切口瘢痕，其长度常大于原病变，影响外观；瘢痕体质者术后易发生较严重的切口瘢痕增生。

（3）再睑缘，眉，口角等特殊部位，术后可因局部皮肤张力改变而导致上述组织移位或变形。

（4）术后有感染风险；感染可至切口延期愈合，并导致局部瘢痕增生。

（5）原发病灶有术后复发的可能，发生复发因及时就医。

（6）门诊手术病理检查发现为恶性肿瘤者，须扩大切除，必须时须住院进一步手术治疗。

（7）病灶切除后若通过植皮或皮瓣覆盖创面，移植的皮片或皮瓣有坏死的风险。

（8）手术有损伤临近重要神经，血管等组织的风险；2 腋臭手术：（1）腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝完全无臭味的效果。

病案号:
果酸活肤治疗知情同意书
姓名:性别: 年龄: 民族籍贯:
职业:婚姻:联系电话:
我同意接受果酸活肤治疗。

医生已经给我介绍了这种治疗，我也有机会问到相关的问题。

我知道该过程可能会导致我的面部或(治疗的身体部位)水肿、不适。

该过程可能会导致我的皮肤出现红斑、脱皮类似日晒伤。

在治疗过程中和治疗后，可能有下列症状:
刺痛、痒、烧灼、轻微疼痛、紧绷、脱屑、皮肤表层结痂的反应一般一周内逐渐消失，同时皮肤恢复正常外观。

但有些患者可能反应不同，比如严重的病例可能出现下列副作用:
严重红斑、疱、胀，后期结痂和脱屑。

皮肤可能非常不舒服，看起来像严重晒伤。

脱屑往往持续3-7天，也可能更长时间。

我知道有一定的风险（虽然很小）出现暂时或永久性皮肤色素(颜色改变)。

如果患者以前有单纯疱疹的病史，有很小的几率导致单纯疱疹发作。

活肤治疗后有很小的几率会导致痤疮样皮损加重。

有很小的几率出现瘢痕和感染。

我已经了解治疗前后可能出现的不同反应。

我知道可能需要拍照，并同意放弃这些照片的所有权，允许医生或医生助理在展示病例研究结果时展示、发表。

本治疗同意书医患双以上有关治疗的各事项，我已了解上述条款内容，同意治疗收费情况，并签名治疗。

本人签名:医师签名:
日期:年月日日期: 年月日。

激光治疗知情同意书姓名性别年龄职业过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位治疗名称有以下情况者不能做激光治疗，否则后果自负（请用×或√表示）□孕妇□皮肤癌患者□糖尿病，血液系统疾病、严重高血压、心脏病、癫痫患者□皮肤炎症期者□严重疤痕体质者□精神病、期望不切实际者医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。

患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料，院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。

超脉冲CO2激光：□超脉冲CO2激光可以去除色素痣、皮赘、汗管瘤、疣、睑黄疣、疤痕等。

□色素痣是皮肤的良性肿瘤，位置分布有深有浅，浅的色素痣一般一次治疗就可以完全去除，深的色素痣一般需要2-3次，个别甚至需要3次以上的治疗，每次间隔两个月；极个别患者激光术后色素痣会复发、变大，甚至溃烂、瘙痒，此时不宜再行激光治疗，而应手术切除。

□皮赘是皮肤的良性病变，也是一种衰老的表现，一般1次治疗即可去除。

□汗管瘤是一种良性的皮肤错构瘤，位置很深达到真皮，极个别患者术后可能会复发，所以需要多次治疗，一般1—3次，极个别可能要3次以上治疗。

□疣是人类乳头瘤病毒感染的皮肤病，除了激光去除外，还需配合抗病毒、防复发治疗。

因其易复发，所以治疗可能需要多次。

若不复发，一次即可完全去除。

□睑黄疣是一种代谢性疾病，系体内脂质堆积于眼睑所致，应积极检查病因和治疗原发病；一般1次即可去除，若没治愈原发病，个别可能会复发。

□激光磨削疤痕需要多次治疗，尽量改善疤痕形状，使之不明显，但大多不能完全去除疤痕。

每次治疗间隔2—3个月，术后术区可能会出现红斑及色素沉着，此为正常反应，经医生处理一般3—6个月消退或变浅。

□超脉冲CO2激光术后一周术区不要碰水，万不可用手剥去痂皮，以免留下凹陷性疤痕和色素沉着；痂皮一般7天左右脱落。

疾病介绍:本病为皮肤病,病因,如不及时治疗可能。

预期效果:治愈/改善疾病手术潜在风险与对策医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生得一些风险,有些不常见得风险可能没有在此列出,如果我有特殊得问题可与我得医生讨论、1。

我理解任何麻醉都存在风险。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度得恶心、皮疹等症状到严重得过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生得风险及局限性:1) 轻度疼痛;２) 局部红肿;3) 局部感染;4) 伤口延迟愈合;5) 瘢痕形成;６) 色素沉着;7) 色素减退;８) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;4。

我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人得病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险与意外,医生会采取积极应对措施。

产生热效应与非热效应,达到破坏病变组织得目得。

预期效果:治愈/改善疾病手术潜在风险与对策医生告知我冷冻/微波治疗可能发生得一些风险,有些不常见得风险可能没有在此列出,如果我有特殊得问题可与我得医生讨论。

1、我理解任何麻醉都存在风险。

2。

我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度得恶心、皮疹等症状到严重得过敏性休克,甚至危及生命。

3、我理解此治疗可能发生得风险及局限性:１) 轻度疼痛;2) 局部红肿;3) 水疱形成;4) 伤口延迟愈合;5) 局部感染;6) 瘢痕形成;7) 色素沉着;8) 色素减退;9) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;4、我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人得病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险与意外,医生会采取积极应对措施。

1、有关激光脱毛治疗得情况:1) 我理解由于个人审美观点不同与现行医疗水平所限,激光脱毛治疗效果不一定能完全满足患者要求;２) 我理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;３) 我理解激光脱毛治疗后脱毛部位有红斑水肿等,根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位与激光脱毛术类型得不同,恢复时间长短不一样;4) 我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病,出血倾向、服用抗凝药及光敏药物,对紫外线过敏与疤痕体质者等不宜进行激光脱毛治疗得情况,治疗前应如实告诉医师;２、我理解激光脱毛术就是一种微创性得治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生得医疗意外及并发症包括但不限于:１) 局部感染:见于治疗后护理不当、伴有其她疾病者。

水光针知情同意书模板（实用版）目录1.水光针知情同意书模板的概述2.水光针知情同意书的主要内容3.水光针知情同意书的注意事项4.水光针知情同意书的范例正文一、水光针知情同意书模板的概述水光针知情同意书模板是针对美容皮肤科的一种微创治疗——水光针治疗的知情同意书。

水光针治疗是一种通过在皮肤表面注射高浓度的营养物质，以达到改善皮肤肤质、肤色和紧致肌肤的目的。

在使用水光针进行治疗前，患者需要签署知情同意书，以表明已经充分了解该治疗的相关信息，包括治疗的目的、过程、可能的风险和注意事项等。

二、水光针知情同意书的主要内容1.治疗目的：告知患者水光针治疗的目的，包括改善皮肤肤质、肤色和紧致肌肤等。

2.治疗过程：告知患者水光针治疗的具体过程，包括治疗前需要进行的准备工作、治疗过程中的具体操作以及治疗后的注意事项等。

3.可能的风险：告知患者水光针治疗可能存在的风险，包括皮肤红肿、疼痛、感染、过敏等。

4.注意事项：告知患者水光针治疗前后需要注意的事项，如避免使用刺激性化妆品、注意防晒等。

三、水光针知情同意书的注意事项1.确保患者充分理解：知情同意书需要以患者易于理解的方式撰写，确保患者能够充分理解治疗的目的、过程、风险和注意事项等内容。

2.遵循伦理原则：知情同意书的内容需要遵循医学伦理原则，尊重患者的自主权和隐私权。

3.保持客观公正：知情同意书应当客观、公正地介绍治疗的相关信息，避免夸大治疗效果或者隐瞒风险。

四、水光针知情同意书的范例以下是一份水光针知情同意书的范例，供参考：【标题】水光针知情同意书【尊敬的患者】您好！我们邀请您参加一项水光针治疗，本治疗已通过我国相关医学伦理委员会的审核与批准。

本知情同意书将向您介绍该治疗的目的、过程、可能的风险和注意事项等，请您仔细阅读后慎重做出是否参加治疗的决定。

【治疗目的】水光针治疗的主要目的是改善您的皮肤肤质、肤色和紧致肌肤，以达到美容的效果。

【治疗过程】治疗前，我们会为您进行皮肤检测，确定您的皮肤状况。