工作手册病案统计室宜兴市人民医院二零一二年病案室工作手册内容目录第一章：工作制度病案管理制度 (3)住院病案院内交接制度 (4)病案借阅制度 (4)病案复印、封存制度 (5)统计资料采集、登记工作制度 (7)医院统计工作制度 (8)工作日报表和病案定期回收管理制度 (8)病案室库房管理制度 (9)病案统计室电脑信息安全及卫生制度 (9)病案室消防安全制度 (10)第二章：岗位职责病案统计室主任（副主任）职责 (10)统计人员职责 (11)病案科（室）技师职责 (12)电脑工程师职责 (12)病案回收借阅人员职责 (13)病案编码员人员职责 (14)病案复印（封存）人员职责 (14)病案整理装订人员职责 (15)病案终末质量检查人员职责 (18)第三章：工作流程病案管理工作流程 (18)病案复印工作流程 (19)病案封存工作流程 (20)病案管理制度1．医院应严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2．病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。
对回收的病历不得以任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，统一编页填写病历内容目录表，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档，上架时间不得超过十五日。
3．病案室工作人员核对每一份入库档案，整理装订、准确编码，发现污损及时补救。
并将住院费用发票复印件粘贴在病历封皮背面，同时在首页住院费用总计（元）一栏上加“计算机提供”字样印章。
质控人员严格把关、对未签名的病历及时通知病区来病案室审签。
4．病人住院期间的病历由科室（病区）负责保管。
患者出院（死亡）后，医师按规定的格式填写首页，由病区办公室护士负责按出院病历排列顺序整理，并在“病历内容目录表”整理者处签名以示责任并妥善保管。
病案室于患者出院后次日收回，详细核对“宜兴市人民医院住院病人日报表”清单，并注意检查首页各栏及病历的完整性，确认无误后将病历收回病案室。
5．严格按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
6．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
归档病案原则上不外借，临床医师可在病案室审签病案，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，借阅者应妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医务科核准审签后，由病案管理人员摘录病史或复印。
7．建立病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，做好病案库房的安全工作，加强防尘防火等安全防范措施，做好防蛀、防潮、防霉、防火工作。
病历封存，或是提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
8．本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
严禁患者或家属及医院职工自带病历离开病案室或病区。
9．病案档案库房为病案放置存档地点，不得随意挪作他用。
因工作或管理需要抽调、使用病历，经医务科同意后由病案室按内容要求提供，按规定期限及时收回整理归档。
10．住院病人的病历各科室或病区必须妥善保管好，非本科医务人员不得随意翻阅。
住院期间病人到医技科室检查或就诊，需由本病区工作人员陪同，住院期间患者病案复印工作，经医务科审签后由各科护理人员负责完成。
11．住院病历原则上永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
医务人员和病案室工作人员不能随意向患者及家属或其他人员提供病人的医疗信息，窃取病人的隐私，以免导致医患双方产生不必要的误解。
12．每月核对、清查、审核病历一次，及时纠正归档中的差错，并建立病历归档、供应、差错记录。
病历存放在整齐有序，保持室内清洁卫生。
住院病案院内交接制度1.凡出院病案，应与病人出院后三天内全部回收到病案室。
2.临床科室每天到住院处给出院病人转帐时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。
无出院者的病案，住院处概不结帐。
3.病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。
4.送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。
5.凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币一千元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。
6.病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落。
按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。
病案借阅制度1．病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2．除涉及对患者实施医疗活动的本院医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人均不得擅自查阅该患者的病历。
查阅病历一般只限于病案室内。
3．外出进修及来院进修、实习生一律不许借阅病历。
4．患者再入院需借阅者，由病区经治医师办理相关手续，并负责保管，借阅时间不得超过7天。
5．因科研、教学需要查阅病历时，须填写“成批病历借阅单”，经医务科同意。
借阅时间一般不超过15天，借出的病历不得带到院外，并不得泄露患者隐私。
6．任何人对借阅的病历均须妥善保管和爱护，不得涂改、拆散、漏面、贴补污损和擅自复印。
7．公安、交通或司法机关因办理案件，需要查阅、复印或自制病历资料的，在出具采信证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，经医务科同意后予以协助。
外院因诊疗需要了解病情的，经医务科同意，可查阅摘录病历。
病历原件一律不许外借。
9．非统计工作需要及未经领导批准，病案室人员不得擅自对外提供统计资料和数据。
10．病案室应建立《病历查阅、借阅登记制度》，并按规定予以填写。
对外借的病历，要及时负责催收。
复印病历时，应按规定收取一定费用。
11．对违反本制度规定的本院工作人员视其情节及所造的后果，追究当事人的责任。
其中对逾期不归还者，按每份每天病历处罚50元。
病案复印、封存制度一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：1、患者本人或其代理人；2、死者近亲属或其代理人；3、保险机构；4、公安、司法机关；二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
7、以上证明材料由医务科进行审核。
病历复印者应当提供的证明材料：申请人类别要求提供的证明材料患者本人患者的有效身份证明患者代理人⑴患者的有效身份证明⑵代理人的有效身份证明⑶患者与代理人关系的法定证明死亡患者近亲属⑴患者死亡证明⑵近亲属的有效身份证明⑶代理人是死者近亲属的法定证明死亡患者近亲属代理人⑴患者死亡证明⑵近亲属的有效身份证明⑶代理人的有效身份证明⑷死者与近亲属关系的法定证明⑸代理人与近亲属关系的法定证明保险机构⑴保险合同复印件⑵有效身份证明⑶患者（死者亲属）或代理人同意的法定证明公安、司法机关⑴法定证明⑵有效身份证明三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。
）1、患者转科的；2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的；3、患者在本机构诊疗活动终结的；4、发生医疗事故争议时；5、患者死亡的；6、省级以上行政部门规定的其他情形四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
五、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。
六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。
特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。
复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。
七、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。
八、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。
封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。
封存的病历可以是复印件。
九、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制。
十、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。
统计资料采集、登记工作制度1．医院必须建立和健全登记、统计制度。
2．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
3．临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。
4．门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。
5．医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
6．各科各种医疗登记本统一至当年12月31日，1月1日始启用新的医疗登记本，并统一交病案室存档，病案室办理接收手续。
各科需要查询，按规定办理手续。
7．医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
8．每月3日前各科应将上月的各类统计信息上报病案室。
统计员要督促检查各科室医疗统计的准确性，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。
