骨骼肌活检知情同意书

肌电图检查知情同意书模版
尊敬的患者：
欢迎您来到我们的医院接受肌电图检查。

在进行检查前，您需要签署一份知情同意书，以确保您充分了解检查过程和可能的风险，并自愿参加该项检查。

肌电图检查是通过测量肌肉电活动来评估肌肉神经功能的一种常规检查方法。

在检查中，医生会将一些电极贴在您的皮肤上，并向您的肌肉施加轻微的电刺激，以记录肌肉的电活动情况。

在进行肌电图检查时，您可能会感觉到一些轻微的不适或疼痛，但这些症状通常是暂时性的，并且不会对您的身体造成任何长期影响。

如果您有
对电刺激过敏
有心脏病或其他严重健康问题
正在服用药物，特别是抗凝药物
请注意，肌电图检查可能无法完全确定某些肌肉或神经疾病的诊断，但它可以提供有价值的信息，以帮助医生做出正确的判断。

如果您有任何问题或疑虑，请随时向医生或技术人员提问，他们将尽力回答并为您解决任何问题。

如果您完全理解上述内容并自愿参加肌电图检查，请在
患者签名：________________________
日期：_____________________________。

肌肉功能知情同意书及申请单尊敬的患者，欢迎您来到我们诊所。

在进行肌肉功能相关的治疗或手术前，我们需要您签署知情同意书，并填写以下申请单。

请仔细阅读以下内容，并在同意的情况下签署同意书和填写申请单。

知情同意书我已被告知并理解以下事项:1. 目的：肌肉功能治疗或手术（请具体说明治疗或手术类型）的目的是（请说明治疗或手术的目标和效果）。

2. 适应症：肌肉功能治疗或手术适用于（请说明适应症的范围）。

3. 风险：进行肌肉功能治疗或手术可能伴随以下风险和并发症（请详细列举可能的风险，如感染、出血、疼痛、功能障碍等）。

4. 替代方案：除肌肉功能治疗或手术外，还存在以下替代方案（请具体说明替代方案及其优缺点）。

5. 后果和效果：肌肉功能治疗或手术的预期结果是（请详细说明预期效果和可能的后果）。

6. 后续护理：肌肉功能治疗或手术后，您需要进行哪些后续护理和康复措施（请具体说明）。

7. 后果告知：如果我选择不进行肌肉功能治疗或手术，可能会导致以下后果（请详细说明）。

8. 后续协商：您可以在治疗过程中向医生提出问题、拒绝治疗或要求进一步解释（请详细说明）。

请签署下面的知情同意书，表明您已经阅读、理解并同意以上内容。

[患者签字] [日期]申请单请完整填写以下信息：- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号码：- 联系- 家庭住址：- 主要症状和病史：- 其他医疗问题和注意事项：请务必如实填写以上信息，在肌肉功能治疗或手术过程中会根据您的情况作出相应的决策。

谢谢合作！如果您有任何问题或需要进一步的解释，请随时与我们联系。

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。

骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。

医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。

□1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。

医学检查手术知情同意书【医学检查手术知情同意书】尊敬的患者：您好！在您接受医学检查手术前，我们向您提供《医学检查手术知情同意书》，旨在确保您对该项检查手术的内容、风险和预期效果有充分的了解，并明确您自愿接受该项检查手术。

在签署本同意书前，请您仔细阅读以下内容：一、检查手术名称：您需接受的医学检查手术为【填写检查/手术名称】。

二、检查手术目的：【填写检查/手术目的及需要获取的信息】三、检查手术过程：【填写检查/手术具体过程，包括使用的设备、技术及可能涉及的检查/手术区域】四、检查手术风险：在接受该项检查手术的过程中，可能会出现以下风险【依据实际情况填写相关风险】：1. 出血或血肿：操作部位可能出现出血或血肿，需要进一步处理。

2. 感染：术后可能发生感染，如发热、局部红肿等，请及时就医。

3. 组织损伤：在检查/手术过程中，可能发生组织损伤，如神经、血管等，可能需要进一步治疗或手术。

4. 异常反应：个体差异导致的药物或麻醉过敏反应，如恶心、呕吐、过敏反应等。

5. 其他罕见风险：【根据实际情况填写其他可能的罕见风险】。

五、检查手术效果及可能后果：1. 检查手术的预期效果：【填写检查/手术的预期效果】。

2. 检查手术的可能不良后果：【填写检查/手术可能导致的不良后果及其严重程度】。

六、个人权利与选择：1. 您有权选择是否接受该项检查手术，我们会为您提供其他可行的检查/手术方案及风险、效果等信息，并尊重您的选择。

2. 在检查手术过程中，如需进一步进行紧急、无法预见的治疗或手术，我们将尽力保证您或您的家属在获得有效信息的基础上做出决策。

3. 您有权随时撤回同意并终止检查手术。

七、知情同意：在您对检查手术的内容、风险和预期效果已有充分了解的基础上，您愿意接受该项检查手术，并承诺自愿承担相关风险。

八、其他说明：【根据实际情况填写其他需要患者了解的事项】九、同意书生效：本知情同意书在您签字后生效，并将作为您接受检查手术的依据。

临床试验参与者的知情同意书模板尊敬的临床试验参与者：欢迎您参加本次临床试验项目。

在您决定参与之前，请仔细阅读以下内容，并确保您充分理解试验的目的、过程、风险和福利。

试验目的本次临床试验的目的是评估一种新型药物的疗效和安全性。

您作为试验参与者的主要任务是按照研究方案的要求接受药物的投放，并配合研究人员的观察和记录。

试验过程在试验开始前，研究人员将对您进行详细的身体检查，包括测量体温、血压和抽取血样等。

之后，您将按照指导接受药物的投放。

在试验期间，您可能需要定期前来医院接受进一步的观察和记录，并可能需要进行额外的检查或测试。

风险和福利参与临床试验存在一定的风险，包括但不限于药物可能产生的副作用、不适或过敏反应等。

研究人员将尽最大努力确保试验的安全性，并根据需要提供必要的医疗和紧急救治。

作为试验参与者，您可能会从中获得一些福利，例如接受免费的医疗检查、获得新型药物的治疗、对疾病的认识有所提高等。

然而，福利不能被保证，并且可能因个体差异而有所不同。

保密和退出您的个人信息将被严格保密，并只用于研究目的。

如果您决定退出试验，您可以随时通知研究人员，并且您的决定将被尊重，不会影响您以后的医疗待遇。

同意参与我已经阅读并理解了以上内容，并且愿意自愿参加本次临床试验。

我承诺按照研究方案的要求参与试验，并将及时向研究人员提供任何相关信息。

请您在下方签字确认，并保留一份副本作为参考。

_______________________（参与者签字）_______________________（日期）。

特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。

一、一般项目:姓名性别年龄：科室床位住院病历号二、医师告知：1.【检查前诊断】：2.【拟检查指征及禁忌症】：3.【不同的检查方案介绍】：您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案：4. 【建议拟行检查名称】：5. 【检查目的】：6.【拟行检查日期】：7.【拒绝检查可能发生的后果】：8.【患者自身存在高危因素】：9.【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）10. 【检查可能出现的并发症、医疗风险】□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、其他：我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。

该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

11. 【检查后主要注意事项】鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师签字: _______签字时间：年月日____时____分签字地点：三、患者及委托代理人意见：我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就_____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。

活检术知情同意书
复旦大学附属华山医院口腔活检术知情同意书姓名：性别：年龄：磁卡号：
1 麻醉药物引起晕厥、过敏及麻醉意外，注射中、后可能发生血肿。

2 麻药消失后，活检处可能出现疼痛、少量渗血以及局部肿胀。

3 活检术后，应尽量避免进食烫食。

4 活检后一周，需要复诊拆线。

5 切取活检术后诊断不明确，需重新活检。

6 活检术后，可能伤口感染及疤痕形成。

7 黏液囊肿术后复发。

8 其他不可避免的并发症。

其他可供选择的检查/治疗方案
本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。

据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，并已取得理解和合作。

主诊医师签字：年月日
我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医生讲解手术目的、性质、术后的预后情况、除手术外的其他治疗方法和风险以及不作手术的后果，自愿接受手术治疗，并签字为证。

我们将遵守院方规定，密切配合治疗，绝不无理干扰正常医疗秩序。

病人或其授权委托人签名：（与病人关系：）
年月日。

知情同意书尊敬的病友:您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。

参加这项研究完全是您自主的选择。

本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。

如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。

您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。

您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。

如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。

您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。

您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。

【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究？】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。

主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。

知情同意书尊敬的病友：您现在所患疾病是XXXXXX，且_______________________ （如有额外标准，请说明，例如：已经服用XX药物XX年以上），我们邀请您参加一项临床研究。

参加这项研究完全是您自主的选择。

本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。

如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。

您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。

您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。

如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。

您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。

您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。

【研究名称】XXXXXX （名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院XX科（如为多中心研究，请标注为“XX X医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】XXX （即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究？】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。

主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为XXXXX研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受XX治疗，以及XXXX检查；对照组将进行XX常规治疗，以及XXXX 的检查。

您需要根据医生的XXX 安排定期回来随访。

治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在XX时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您XXX ml血液, 留取XXX尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。

知情同意书尊敬的病友:您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。

参加这项研究完全是您自主的选择。

本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。

如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。

您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。

您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。

如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。

您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。

您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。

【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究？】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。

主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。

特殊检查知情同意书尊敬的患者及家属：您好！首先，我们衷心感谢您选择我们的医院作为您的就医之地。

为了更好地为您提供高质量的医疗服务，我们需要对您进行一些特殊检查，以便更准确地诊断和治疗您的病情。

在此，我们诚挚地向您及其家属说明特殊检查的相关事项，并获取您的同意。

一、特殊检查的定义特殊检查是指在临床诊断和治疗过程中，为了明确病因、评估病情、制定治疗方案或评估治疗效果，所采用的具有一定风险、创伤性或侵入性的检查方法。

与一般检查相比，特殊检查对患者的身心的影响较大，因此在进行特殊检查前，需要获得患者的充分知情和同意。

二、特殊检查的必要性在您的病情诊断和治疗过程中，医生可能会建议您进行特殊检查。

这些检查可能是影像学检查（如CT、MRI、DSA等）、内镜检查（如胃镜、肠镜等）、病理检查（如组织活检、细胞学检查等）、基因检测、生化检测等。

这些特殊检查可以帮助医生更准确地了解您的病情，为制定合理的治疗方案提供科学依据。

三、特殊检查的风险与收益特殊检查在为患者带来诊断和治疗效益的同时，也可能带来一定的风险。

这些风险可能包括：1. 检查过程中的不适：特殊检查可能需要使用对人体有一定刺激的造影剂、麻醉剂等，可能导致患者在检查过程中出现不适。

2. 检查的创伤性：部分特殊检查（如内镜检查、组织活检等）可能对患者造成一定的身体创伤。

3. 检查结果的假阴性或假阳性：由于各种原因，特殊检查的结果可能出现假阴性或假阳性，影响医生的诊断和治疗决策。

4. 检查的并发症：部分特殊检查可能引起并发症，如造影剂过敏、感染、出血等。

尽管存在上述风险，但特殊检查在现代医学中发挥着重要作用，为无数患者带来了福音。

医生会根据您的具体病情和身体状况，权衡利弊，为您选择最合适的检查方法。

四、知情同意的程序为了确保您充分了解特殊检查的相关信息，并自愿选择是否进行检查，我们实行知情同意制度。

具体程序如下：1. 医生会向您详细解释特殊检查的必要性、检查过程、可能的风险和收益等。

南方医科大学南方医院肌肉活检知情同意书
患者姓名性别年龄岁
ID号手术时间
为了明确诊断或为临床诊断提供线索，建议患者行神经/肌肉活检术。

现将有关事项告知如下：
1．本手术为一创伤性手术，在局麻下进行，手术过程中可能有麻醉意外、出血过多、周围神经损伤、疼痛刺激引起的反应性心
血管意外、休克等无法预防的事件发生。

2．手术手可能并发切口感染、愈合不良、瘢痕形成及局部不适感。

3．肌肉活检标本常规行HE染色，而某些病例由于诊断需要须加做酶染色、组化染色、免疫组化、电镜、基因等相关检测，患
者需另行交费。

4．以诊断为目的的活检术，由于所取标本的局限性以及受目前的技术限制，可能最终仍无法做出确切的诊断，而只能为诊断提
供线索。

5．一般情况下，肌肉活检后10日内发送病理报告，但如遇到特殊病例，需进行一些特殊染色，发送报告可能需2-4周。

6．所检标本用于病理诊断，剩余标本将保存在我院神经科实验室便于后续的动态诊断或病因探索。

了解以上事项后，如果您同意行肌肉活检，请签字。

患者或家属签字：谈话医生签字：
签署日期：年月日。

手术（或组织活检）知情同意书患者姓名：性别年龄民族身份证号码室床号住院日期年月日病案号过敏史病情摘要术前诊断拟定手术医师拟定手术方式拟定麻醉方式拟定手术日期年月日，临时更改为年月日根据您的病情，你需要进行上述手术治疗（以下称手术）。

该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：□1、麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；□2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；□3、术中因解剖位置及关系变异变更术式；□4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；□5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；□6、脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；□7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；□8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳聚停；□9、尿路感染及肾衰；□10、脑并发症：脑血管意外、阗痫；□11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；□12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；□13、多脏器功能衰竭，弥漫性血管内凝血（DIC）；□14、水电解质平衡紊乱；□15、诱发原有疾病恶化；□16、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；□17、再次手术：本手术提请患者及亲属注意的其他事项：。

我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我决定：1、授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承全部所需费用；2、授权医师对手术操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞检查和医疗废物处理等。

患者/法定监护人/委托代理人/签名（手印）：日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分。

骨质疏松症筛查知情同意书
我，____________（患者姓名），在自愿参加骨质疏松症筛查前，已经详细阅读了以下内容，并理解了相关信息。

我同意按照以
下条款进行筛查。

1. 筛查目的：
骨质疏松症筛查是为了通过检测骨密度，及时发现患有骨质疏
松症的患者，以便提供有效的治疗和管理方案，预防骨折等并发症。

2. 筛查过程：
筛查将使用骨密度测量仪器，通过对我的骨骼进行无创测量，
评估我的骨密度情况。

筛查过程通常需要10分钟左右。

3. 风险与不适：
筛查过程无创且安全，不会对我的身体造成任何伤害。

可能会
感到轻微的不适或紧张，但这些感觉通常很快会消失。

4. 筛查结果解读：
筛查结果将由医生解读，并告知我我的骨密度情况。

如果筛查结果显示我可能患有骨质疏松症，我将被建议进一步检查和诊断。

5. 隐私保密：
在筛查过程中，我的个人信息和筛查结果将被严格保密。

只有授权的医务人员才能访问我的信息，用于提供医疗服务。

6. 自愿参与：
我确认参与此次骨质疏松症筛查是基于我个人的自愿决定，并且我可以随时撤回同意。

以上是我对骨质疏松症筛查知情同意书的理解和同意的说明。

我已经对此文档中的内容进行了充分阅读和理解，并对可能的风险和结果有了基本的认识。

患者签名：________________ 日期：________________。