体温单和医嘱单书写规范共21页

护理文件书写规范护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。

根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。

病历归档中的护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单等。

第一节护理文件书写基本原则与要求一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。

记录者须签全名。

未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。

采取以下方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。

三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。

一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞柱(mmHg)、厘米水柱(cmH2O)。

五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

文字简明扼要，时间记录到分钟。

六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。

七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。

八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写的护理文件，并注明日期、签全名。

九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。

第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

处方包括病区用药医嘱单。

经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。

医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。

药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5 种药品。

8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

护理文书书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、危重护理记录单、入出院评估单、手术清点记录单、输血核查单、护理监测记录单、入院宣教、离院责任书、护理风险告知书、纯母乳喂养指导等资料。

第一部分 基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。

二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，记录时间应用24小时制。

四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习(进修)护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。

书写格式：注册护士∕实习（进修）护士。

五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时用红色笔修改，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，修改时一页不超过3处，一处不超过5个字。

六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。

七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录，由所在抢救科室护士书写；对收入急诊观察室的患者，值班医生确定留院观察者，护士应当书写观察记录。

八、住院手术病人应有手术清点记录单、手术核查记录等。

九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。

十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需有护士长或质控护士审阅后的签名及页码。

第二部分 护理文书书写格式及内容要求一、体温单（一）、眉栏及页数用蓝黑色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”，数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2012-11-6”。

护理记录的书写规范和特殊情况下的书写要求一、体温单是用于记录病人体温、脉搏、呼吸等情况的表格式记录单。

体温单的内容及记录要求：1.体温单的40-42度横线之间的相应栏，用于记录病人入院、转院、转科、手术、分娩、死亡等。

入院、转科、分娩、死亡必须精确到分，转入病人体温单上不选择“转科”，选择“其他”，自行输入转入几时几分。

2.出院：医嘱开“出院”，体温单上选择“出院”即可，医嘱开“自动出院”，体温单上选择“自动出院”，不需注明时间。

3.手术：在手术当天选择“手术”，次日开始，电脑自动记录为术后，第1天，连续记录至术后10天止。

手术后10日内行第二次手术，则在第二次手术当天选择“手术”，则以分数形式表示：将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数为分子，记录至最后一次手术后10日止。

若在第一次手术后10日行第二次手术，则记录为1/2、2/2、3/2，依次类推。

4.体温》38.5 C,特护单上需体现降温措施，体温单上画出降温体温。

如采用降温措施30min后测得的体温，以红圈表示，并以红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连。

5.脉搏呼吸：窦性心律选择脉搏，电脑自动以实心红点记录，若是房颤心律，选择心率，电脑自动以红圈加点表示。

呼吸次数以阿拉伯数字填写在相应时间栏内，上下交替。

6 .底栏记录血压、体重（ICU卧床）、入量、出量、尿量、大便次数。

（1）体重、血压：入院、每周记录一次。

目前ICU患者体重选择卧床。

（2）大便：次数一天记录一次，有灌肠以E分之几表示，如灌肠后排便1次，记录为1/E; 1-2/E表示灌肠前有1次大便，灌后又有2 次大便。

大便失禁或人工肛门或留置肛管用“※”表示。

三天及以上未解大便特护单上需体现措施，体温图上正确记录。

（3）出入量：新入院及手术后病人出入量选择“入院几h”或“术后几h”记录。

（4）引流管添加：名称需规范，如腹腔引流管（m_）、胸腔引流管（m_）等（注意m小写，L是大写），具体引流量只需记录数字，不用记录单位、拔管、停止，无液体引出时记录0。