学生健康档案表

学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。

如您的健康状况有任何变化，请及时更新。

谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。

填写时请如实填写，并及时更新任何变化。

中小学学生体质健康档案表学校：建档日期： 年 月 日编号：学生父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名：基 籍贯：省 县（市区）联系方式：本 资 组。

通讯地址：料乡（镇）村（居委会） 其它监护人：联系电话：家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:身高 ： 体重： 血压： 肺活量：视力：左右：□是 □否一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。

□健康 □ 重大疾病□重大伤害 □特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。

□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动既往病史和现病史首次发生时间目前状况□ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫 二、你的 学 孩 子 现 生在 或 曾健 有 下 列康 病 症史 吗？ □ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病 □ 贫血□ 白血病□ 血友病□ 精神疾病□ 甲亢 □ 输血史 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它--请注明疾病名称年月日□仍治疗中 □己痊愈 请在“□”内打√。

□ 手术史 手术名称： 未 做 选年月日□仍治疗中 □己痊愈 择 视 为 □ 药物或食物过敏史 无病史。

□ 过敏药物及食物名称：□ 残障者请注明部位及级别：姓名性别 民族 出生年月日： 年月日身分证号码：年级 班级家长（法定监护人）签字：班主任签字：Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。

学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异、留守。

关注程度评估包括一般关注、重点关注、跟踪关注。

学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷 Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼研究生活状况研究成绩研究态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差如实填写。

填表时要注意保护个人隐私，严格保密。

填表内容由专职心理辅导老师填写。

学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异和留守；关注程度评估包括一般关注、重点关注和跟踪关注。

学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3.关注程度（心理干预）评估一栏由专职心理辅导老师填写。

学生心理健康档案表》填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

学生健康档案表1 / 1学健康档案表学校：建档日期：年月日编号：姓名性别民族 父亲姓名：学出生年代日： 年月日身分证号码：联系方式：生 年级 班级母亲姓名：基籍贯：省 县（市里）联系方式： 本乡（镇）村（居委会） 其余监护人：资组。

联系电话：通信地点：料 家长能否与学生同住一处，请在“□”内打√ :身高 ： 体重： 血压：□是 □否肺活量：视力：左右：一、你此刻的身体情况怎样请在对应的“□”内打“√’。

□健康 □ 重要疾病 □ 重要损害 □特别疾病 二、可否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。

□能□能够从事非强烈体育运动□不可以从事任何体育运动既往病史和现病史初次发生时间当前情况二、你的 □ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫学 □ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病孩 子 现 生 □ 贫血 □ 白血病 □ 血友病在 或 曾□仍治疗中健 □ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史 年月有 下 列日□ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病□己康复康 病症吗□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）史 请在 □其余-- 请注明疾病名称“□”内打√。

未 □ 手术史手术名称：年月□仍治疗中 日做 选 择□己康复视 为 无 □ 药物或食品过敏史病史。

□ 过敏药物及食品名称：□ 残障者请注明部位及级别：家长（法定监护人）署名：班主任署名：。

档学 生 健 康 案 卡建档单位： 编号：基本信息1.姓名：份证号2.身：别£男 £女3.性：龄详则实龄岁4.出生日期： 年 月 日，年（如出生日期不，足年：或月）区现县(区) 乡(街道) 村（小）5.住址： 省 市联电话6.系：状况状状诊7.健康：□无症 □其他症□疑似病例 □确病例发热温状: □：最高度 ℃其他症和体征战□寒 □干咳□咳痰□鼻塞□流涕 □咽痛头关节□痛 □乏力□肌肉酸痛□酸痛气难闷结□促 □呼吸困 □胸□胸痛 □膜充血恶呕泻□心□吐 □腹 □腹痛□其他发诊否□是8.病后是否就：□诊医称如是，首次就日期：诊年 月 日，就院名医学观否 □是，如是，察始日期：观开年 月 日9.是否察：□医称年 月 日10.是否住院：□否□是，如是，院名：日期：危险因素与暴露史区□是□否11.假期是否曾前往湖北等重点疫：发热状人：续传区有或有呼吸道症的12.是否接触过有湖北或其他有本地病例持播地□是□否13.是否有确病例、症病例或无症感染者的接史：□是□否诊轻状触过农贸场清14.是否去市：□是□否□不楚若去，病例是市的： □市人货进货□消者费过农贸场场从业员□供／商饭经□其他（含送、找人、途等）触15.合肥本地密切接者信息：（1）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关龄别号与关（2）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关（3）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：。

(完整版)中学生健康档案表个人信息- 姓名：- 学号：- 年级：- 性别：- 出生日期：- 联系- 家庭住址：身体状况身高- 目前身高：- 健康评估（正常/偏高/偏低）：体重- 目前体重：- 健康评估（正常/偏高/偏低）：视力- 是否有视力问题：是/否- 如果是，请注明视力情况：听力- 是否有听力问题：是/否- 如果是，请注明听力情况：牙齿- 是否有牙齿问题：是/否- 如果是，请注明牙齿情况：其他身体状况- 是否有其他身体健康问题：是/否- 如果是，请注明其他身体状况：饮食惯- 早餐：- 午餐：- 晚餐：- 饮水情况：运动情况- 每周运动频率：- 喜欢的运动项目：- 参与的运动团队或俱乐部：生活惯- 睡眠时间：- 上网时间：- 读书时间：- 家庭作业时间：心理状况研究压力- 研究压力评估（轻/中/重）：情绪状态- 情绪状态评估（正常/焦虑/抑郁）：睡眠质量- 睡眠质量评估（好/一般/差）：其他心理状况- 是否有其他心理状况：是/否- 如果是，请注明其他心理状况：家庭医疗史- 父亲健康状况：- 母亲健康状况：- 兄弟姐妹健康状况：- 其他家庭成员健康状况：家庭环境- 家庭结构：- 家庭氛围：- 家庭经济情况：健康管理- 近期体检情况：- 是否有长期疾病或慢性病：是/否- 如果是，请注明疾病或病情情况：- 是否接种了疫苗：是/否- 如果是，请注明接种疫苗的情况：补充信息- 其他需要补充的信息：。