9月份病历质控检查持续改进PDCA

病历记录准确性PDCA质控分析摘要本文对病历记录准确性进行PDCA质控分析。

通过对病历记录准确性的监测和评估，可以发现问题并采取相应措施进行改进，以提高医疗服务质量和患者安全。

问题定义病历记录是医疗机构对患者进行诊疗过程及结果进行记录的重要文书。

准确的病历记录对于医生的决策、医疗质量管理和医疗纠纷处理都具有重要意义。

然而，当前存在一些问题影响着病历记录的准确性，如：1. 医生在记录过程中存在疏漏或错误；2. 护士等医务人员在记录过程中存在不规范操作；3. 医疗信息系统或电子病历软件的技术问题。

PDCA质控分析PDCA是一个循环质量管理模型，包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个阶段。

我们可以将其应用于病历记录准确性的质控分析，具体步骤如下：计划（Plan）1.明确病历记录准确性的目标和要求；2.制定具体的质控计划，包括监测指标和方法等；3.确定监测周期和样本规模；4.收集相关数据和信息。

实施（Do）1.根据质控计划，执行监测指标和方法；2.收集病历记录的样本数据；3.分析病历记录的准确性情况。

检查（Check）1.比较实际数据和目标要求，评估病历记录的准确性水平；2.发现问题和异常情况。

行动（Act）1.对发现的问题进行分析，找出原因；2.制定改进措施和行动计划；3.执行改进措施并监测效果；4.持续改进，推动病历记录准确性的提高。

结论通过PDCA质控分析，可以有效提高病历记录的准确性。

医疗机构应重视病历记录的质量管理，加强对医务人员的培训和监督，完善病历记录的规范和流程，同时积极采用信息技术手段来提高病历记录的准确性。

这将有助于提高医疗服务质量，保障患者安全。

运用质量管理工具进行持续性改进案例报告——提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。

是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。

对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。

因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。

自20xx年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一定的距离。

二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QCC 小组。

QCC小组组长：陈丽静QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：三、制定工作计划四、现状调查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。

五、目标设定目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达90%。

六、原因分析1、临床科室因素①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。

②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。

③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。

④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。

2、信息科因素①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。

v1.0可编写可改正
外科
住院病历质量监控与管理连续改良
项目名称住院病历出院小结连续改良
1、医师工作站电子病历出院小结简单，内
容不完好
存在的主要问题
2、出院病历复核出院小结发现内容不全，格
式不规范。

改良前：住院病历出院小结简单，实行：
一、要求出院小结直接录入电内容不完好，格式不规范。

脑中，录入后立刻打印、签
目标：估计在 6 月内实现连续改
进
字，一份交病人，一份存档。

内容：
二、增强培训，要求每一位员
1.科主任协调临床工作流程、简
工了解。

化出院小结、诊疗证明工作
三、质量监查小组按期对出院
2.增强培训，要求全部医务人员
小结进行检查，并作出记录，准时达成出院小结。

P D按期剖析，连续改良。

预期成效与改良：
检查：
预期成效：
一、将出院小结书写规范制定一、出院小结质量管理有关制
成册，科室留档。

度了解率达 100%。

二、按期展开质量管理睬议，二、质量监查小组对病历出院
抽检运转病历，并找出病历小结检查合格率达100%。

小结不足，同时改正，并记三、出院小结要求达到甲级病
录。

列出常犯、易范错误，历水平。

要点注意，改正。

1
v1.0可编写可改正
A C
2。

PDCA循环优化病区病历文书规范引言病历文书是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要工具。

为了保证病区病历文书的质量和规范性，实现优质医疗服务的提供，采用PDCA循环优化方法在病区进行病历文书规范的持续改进是非常有效的。

PDCA循环优化方法PDCA循环优化方法是一种管理工具，为持续改进提供指导。

PDCA代表了以下四个步骤：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Act）。

这个过程是一个循环，通过持续地反馈和改进，目标是提高工作效率和质量。

PDCA循环优化病区病历文书规范的步骤1. 计划（Plan）在这一阶段，制定病区病历文书规范的具体目标和计划。

包括确定规范的范围、内容和要求，并与病区医务人员进行沟通和培训，确保他们了解和掌握规范的要求。

2. 实施（Do）在这一阶段，病区医务人员根据规范要求进行病历文书的记录和编写。

确保记录的准确性、完整性和及时性，避免记录中出现错误和遗漏。

3. 检查（Check）在这一阶段，进行病历文书的检查和评估。

由专门的质控人员或主管医生负责检查文书的质量，并及时给予反馈和指导。

同时，进行统计和分析，找出存在的问题和改进的空间。

4. 行动（Act）在这一阶段，根据检查阶段的反馈和分析结果，制定改进措施并进行实施。

包括对医务人员进行培训和教育，修订和完善规范的内容和要求。

同时，持续监测和评估改进措施的效果，并适时调整和改进。

结论通过采用PDCA循环优化方法，可以提高病区病历文书的质量和规范性。

持续改进病历文书的记录和编写过程，有助于提高医疗服务的质量和效率，为患者提供更好的医疗体验。

病区应积极推行PDCA循环优化病历文书规范，实现病区医疗质量的提升。

提高护理运行病历完整性主题选定：护理运行病历，主要是指正在住院诊疗的患者护理病历，且符合医院病历质量管理小组制定的病历完整性规定。

护理运行病历的完整性是护理工作质量的综合体现，是综合评价医院医护质量、技术水准、管理水平的重要依据。

同时，护理文书也是医疗机构的重要举证材料证明，是护士为患者实施全面护理过程的真实记录。

规范的护理记录不仅能真实反映医院的护理管理水平，而且能为处理医疗事故和纠纷提供可靠的法律依据。

鉴于其重要性，我科自20XX年12月至20XX年9月开展“提高护理运行病历完整性”的质量改进项目。

现况调查与原因分析：因护理工作繁忙和琐碎，护士的病历书写能力又参差不齐，使得护理病历的完整性往往不够，特别是运行病历完整率低（调查结果显示为86.2%~89.1%）°腹部腔镜外科统计20XX年1月14日至2月13日抽查的50份护理运行病历，根据护理病历完整性检查表（不符合项：总项数×100%,分子分母均去除不适用项数，保留一位小数点）进行检查。

结果是,护理运行病历完整率为86.9%；主要缺项漏项在于，入院评估单为37.1%,健康教育单为29.6%,护理计划单为22.2%,其他为I11%。

基于上述情况，我们运用鱼骨图分析导致护理运行病历不完整的因素类型，以及试图找出造成这些不完整的具体原因（见图1、图2、图3）0图2导致护理计划遗忘漏评的原因工作旅程病房护士对护理病历不重视一叭―作忙宣教不及时.不认真.曲成漏项各班病历书写未所接\温雅簿护理一\ 对患者病情不了Mq护士综合信息平台反应慢-→√/1——PoA老旧计算机老旧一√不支持沪理丁作一叱卜~~对护理工作不配合不重视<—文化用度低护士站办公设备患者及家属图3导致健康教育漏评的原因PDCA循环:P依靠团队协作，针对图1、图2、图3所列原因制定对策和质量指标监控计划。

数据来源：医院外一/外二病区各楼层责任组长运用《护理病历完整性检查表》对运行病历进行检查的登记表。

9月份病历质量检查持续改进PDCA目标本文档旨在介绍和推动在9月份进行的病历质量检查的持续改进PDCA（计划、执行、检查、改进）循环。

简介病历质量检查是确保医疗记录准确和完整的重要过程。

通过持续改进PDCA循环，我们可以发现和解决病历质量问题，提高医疗记录的准确性和完整性。

计划（Plan）在9月份，我们将进行病历质量检查并制定改进计划。

以下是计划的步骤：1. 选择一定数量的病历进行检查。

2. 确定病历质量的标准和指标。

3. 进行病历质量检查并记录问题。

4. 分析检查结果以确定改进的重点领域。

执行（Do）执行阶段是根据计划进行实际的病历质量检查和改进活动。

以下是执行阶段的步骤：1. 根据计划选择的病历进行详细检查。

2. 评估病历的准确性和完整性，并记录发现的问题。

3. 进行必要的数据分析和整理，以便深入了解问题的本质。

检查（Check）检查阶段是评估病历质量检查和改进活动效果的关键阶段。

以下是检查阶段的步骤：1. 比较病历质量检查前后的数据和指标。

2. 分析改进所带来的效果和成果。

3. 评估改进是否达到预期目标。

改进（Act）改进阶段是根据检查阶段的结果采取措施以持续改进病历质量。

以下是改进阶段的步骤：1. 基于检查阶段的结果，制定改进措施和计划。

2. 实施改进措施，并监控其效果。

3. 针对改进过程中的问题进行调整和优化。

结论通过持续改进PDCA循环，我们可以不断提高病历质量，确保医疗记录的准确性和完整性。

在9月份的病历质量检查中，我们将积极推动这一循环，解决病历质量问题，为患者提供高质量的医疗服务。

2016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划P：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现的问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人,确切地进行整改;按照上个月检查结果,本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率>98%；2.甲级病历比率≥95%；3.质控率>85%；4.入出院诊断符合率>98%；5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%；6.三级医师查房制度完成率>98%；7.病历书写完整性>98%;8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改 ;二、实施D：1.本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况,敦促病历的及时完成及内容规范,着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查,发现问题并及时通报改正；2.月底对本月归档病历进行随机抽查,逐份病历交叉检查,对存在的问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见；3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中;三、检查C1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%,本月不定期抽查归档病历数99份质控率97%,检查结果符合甲级病历数98份,乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比 1%;2、乙级病历1份为：陈献起男,65岁,缺出院小结;3、其他病历存在问题有：①首页项目填写错误如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县；②首页及入院项目错误如17岁患者勾选已婚,入院录记录24岁结婚等；③入院记录及首程现病史描述不全过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房；⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次；⑩风险评估缺项或勾选错误如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常；5、本月住院时间超30天的病历5份,均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为 99%,病历书写完整性为99%,均达到预期标准;四、分析、改进措施A：通过检查汇总分析,9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高,达到预期制定的目标;存在其他不少问题,分析其原因,总结归纳为：1、病历书写质量较前有较大改善,但还是存在粗心大意,书写完成后未对病历进行检查,空项未及时填写,对病历的重要性缺乏认识,缺陷病历反映出医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识,还存在着重治疗,轻视病历的书写,如个别医生在病程记录中,有些时间节点没有精确,手术时间未明确手术记录单与麻醉单不一致,还有往往只记录病人症状,而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断,对检查结果不进行探讨分析,既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价,使辅助检查没有发挥应有的作用；还存在病历书写复制黏贴的情形;2、医师工作量大,相关记录不够全面、不够仔细,如主诉与现病史不符,完全依赖模板,现病史部分未按主诉实际症状进行描诉,且描诉过于简单,未记录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征;3、医师对三佳电子病历系统不熟悉;个别医生对三佳系统操作不熟悉,记录病历时选择模板错误或找不到记录位置,对表头填写及表格填写不规范等;例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间,上级医师职务不明等情况;4、病历书写人缺乏基础训练;病历书写人由于种原因,缺乏基础训练,对病历书写规范内容未完全掌握,加之临床工作经验不足和工作量较,书写病历时可能存在急躁情绪,在一定程度上影响病历书写质量;5、三佳电子系统存在漏洞,操作复杂,各种医疗文件模块存在缺陷或缺失,个人模板个性较大,共性不足,未仔细检查,较多相同项目不能自动映射到新的文档,增加工作量,ICD编码不完善等;对于存在问题,建议从以下方面进行整改提升：一明确病历质量管理奖励措施,加强质控力度,增加随机抽检质控病历的次数,科室引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关,各级医务人员要加强责任心;二积极加强业务学习,提高技术素质,严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程,严格按照病历书写基本规范的要求书写病历,全面提高病历书写水平;三加强对三佳电子系统的学习掌握力度,汇总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握,并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改, 四科主任应加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,组织科内三级级医师各负其责,层层把关,提高病历书写质量;五科室主任及上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名,提高病历质量;六学习病历资料法律法规,端正各医师病历书写的主观能动性,加强工作责任心,提高工作素质,做到病历书写规范、客观、真事、准确、及时、完整的原则;。

病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。

什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。

病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。

是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。

9月份病历质量控制检查持续改进PDCA介绍本文档旨在分享9月份病历质量控制检查的持续改进计划，采用PDCA（Plan-Do-Check-Act）模型，以提高病历质量和医疗服务水平。

PDCA模型概述PDCA模型是一种持续改进的管理方法，包含以下四个阶段：- 计划（Plan）：明确改进目标、制定改进计划和确定实施方法。

- 执行（Do）：按照计划的要求执行，并收集相关数据和信息。

- 检查（Check）：对执行结果进行评估和分析，与目标进行对比。

- 行动（Act）：根据检查的结果，采取相应的行动并进行调整，以实现持续改进。

9月份质量控制检查的改进计划计划（Plan）- 确定改进目标：提高病历质量，减少错误率。

- 制定改进计划：追踪和分析病历质量问题，制定相应的改进措施。

- 确定实施方法：在9月份进行一次全面的病历质量检查，并进行数据收集。

执行（Do）- 执行改进计划：按照制定的改进措施进行操作。

- 收集数据和信息：记录病历质量问题、错误率等相关数据。

检查（Check）- 评估和分析：根据收集的数据和信息，评估病历质量问题的程度和原因。

- 对比目标：将评估结果与改进目标进行对比，确定改进的重点和方向。

行动（Act）- 采取行动：根据检查结果，采取相应的行动，如提供培训、改进流程、加强沟通等。

- 调整改进计划：根据行动的效果，调整改进计划和实施方法。

结论通过使用PDCA模型的持续改进方法，我们可以有效提高病历质量和医疗服务水平。

在9月份，我们将按照上述步骤执行病历质量控制检查的持续改进计划，希望能取得良好的效果。