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脑小血管病与其所致的认知障碍随着人类社会的老龄化，一系列与年龄相关的退行性疾病越来越成为威胁老年人生活质量的因素，其中认知功能障碍尤为重要，而脑小血管病又是造成认知功能障碍的常见原因，可见对于脑小血管病的相关病理生理、影像学、治疗等都变的越来越重要，故本文就认知障碍这个热点相关的脑小血管病和脑小血管变性相关内容进行综述。
标签：脑小血管病；认知障碍；病理学；影像学；治疗随着人类寿命的增长和生育率的下降，导致人类年龄超过60岁的比例比其他年龄段的比例增长更快。
这种趋势的持续发展，导致老年性疾病的发生率也逐年增高，如脑小血管病（CSVD）。
有数据显示，在70岁以上的老年人群中，20%出现脑小血管病，在血管病认知功能障碍患者中有60%是由CSVD引起的，1/3的阿尔兹海默症（AD）患者合并CSVD，合并患有CSVD的患者在临床上表现为与血管性认知损伤相关的各种症状，主要是从认知功能正常或轻微损伤到完全性痴呆过渡的各种阶段[1]。
CSVD所致的认知功能障碍主要表现为注意力、执行力下降、处理信息速度减慢，延迟回忆、言语流畅性下降；其行为症状主要表现为日常生活能力下降、情绪不稳定和表情淡漠[2]。
因此对于脑小血管病及脑小血管病变所造成的认知功能障碍的研究都是极有必要的，本文主要论述CSVD与其所造成的认知障碍。
1 脑小血管病的分类及各类型的病理学特征脑小血管指脑的小的穿支动脉和小动脉（直径40～200 μm）、毛细血管及小静脉，它们构成了脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着重要作用。
所以脑小血管病系指脑的小的血管病变，包括颅内小动脉和小的穿支动脉病变、毛细血管和小静脉病变[2]。
1.1 遗传性和散发性脑淀粉样血管病（CAA）CAA的主要病理学特征为：淀粉样蛋白沉积于软脑膜和皮层小动脉血管壁中，有时也可影响到静脉和毛细血管，致使血管中层变薄，弹力减弱，血管扩张，最终导致微动脉瘤形成或破裂而引起出血。
此类型是年龄相关性认知损害的重要病理机制。
指南解读《2019中国脑血管病临床管理指南》解读《2019中国脑血管病临床管理指南》（简称指南）在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019（CSA & TISC 2019）正式发布，主要涵盖以下七方面的内容：启动降低胆固醇治疗的时机与2018美国指南一致，指南指出：急性缺血性卒中患者启动降脂治疗前无需进行胆固醇水平检测。
也就是说，不用过度关注血脂水平。
对于在发病前已经服用他汀降脂或抗动脉粥样硬化治疗的患者，新指南的建议是：继续服用，推荐级别是IIa类；对于发病前未服用他汀者,建议院内启动他汀治疗，推荐级别是C 级推荐。
即发病后符合他汀药物治疗的患者，院内启动他汀是合理的，但还需要更多的证据来支持。
缺血性卒中后降低胆固醇酯的低密度脂蛋白水平LDL-C到底降到多少合适呢？是不是越低越好呢？SPARCL亚组研究我们看到很多“1850” 、“5018”，即：如果降到1.8mmol以下或50%以上的降幅，将使病人有很大临床获益。
因此，中国新指南做出如下推荐：建议将LDL-C<1.8mmol/L （70mg/dL）作为降低胆固醇治疗的参考目标值（IIa，C）。
强化降低胆固醇治疗的最佳获益人群对于非心源性缺血性卒中患者，SPARCL亚组研究做了不同亚型分析，对于不同病因亚型、年龄、性别、基线胆固醇水平的患者，不论是否存在颈动脉狭窄及糖尿病，强化降低胆固醇治疗均有获益。
对于合并房颤的心源性缺血性卒中患者是否有相同的作用呢？2017年一项多家医院的综合医疗保健服务系统的分析发现，在伴有或不伴有房颤的患者中，他汀依从性与复发性卒中风险降低之间均存在显著相关性。
基于以上证据，中国新指南建议：合并心房颤动不能成为缺血性卒中患者不使用他汀类药物的理由（IIa 类推荐，B 级证据）。
临床确诊的ASCVD，年龄≤75岁且无他汀治疗禁忌症的男性或女性患者，应启动或继续高强度他汀作为一线治疗（I 类推荐，A 级证据）。
《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》要点目前国际上围绕血管性认知功能障碍(VCI)的指南主要包括：199年美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际学会(NINDS-AIREN)Eli、2006年美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网(NINDS-CSN)、2011年美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)、2014年国际血管性行为与认知障碍学会(Vas-Cog)和2011年我国发布的VCI指南及2018年由全球27个国家的专家共同制定的血管损伤认知障碍分类研究指南。
在这些指南中，脑小血管病是引起VCI的重要亚型，也是临床上导致血管性痴呆的最常见原因。
脑小血管病认知功能障碍是临床中常见认知障碍的一种，发病率高，社会负担重，在临床实践中给予合理诊疗至关重要。
一、定义脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。
脑小血管病常见的病因类型包括：小动脉硬化性、脑淀粉样血管病、遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的小血管病、静脉胶原病和其他小血管病等。
认知功能障碍包括记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域的损害。
脑小血管病认知功能障碍可呈现出相似的认知减退模式，常累及注意力、加工速度和执行功能等领域，而记忆任务受损相对较轻。
二、流行病学脑小血管病是与年龄相关的高患病率疾病。
三、诊断(一)临床特点和评估1．临床特点：多数脑小血管病患者起病隐匿，临床表现多样，主要包括无症状性脑小血管病、腔隙性卒中和认知功能障碍。
患者症状的有无和严重程度取决于病灶的部位、程度及数量等。
2．神经心理学评估：(1)总体认知功能筛查、评估：简易智能精神状态检查(MMSE)是国内外常用的认知功能筛查量表，由于耗时短、容易操作，作为鉴别健康老年人和痴呆的初筛量表广泛应用于社区和医院。
蒙特利尔认知评估量表(MoCA)在我国广泛用于筛查轻度认知功能损害。
《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》解读一、血管性认知障碍定义与分类VCI是脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，也包括合并AD等混合性病理所致的不同程度的认知障碍。
该定义指出，VCI是一类以认知受损为特征的综合征，病因为脑血管病变及其危险因素，涵盖了不同程度的认知损伤，并且不排除混合病理所致的认知功能障碍。
在临床实践当中，推荐临床医生依据病因与病理对VCI作出分类。
首先，根据认知障碍的严重程度，将VCI分为轻度VCI(mild VCI）和重度VCI(major VCI或Va D）。
对于重度VCI，依据卒中病史及临床病理/影像学特征，主要描述4种类型：卒中后痴呆（post-stroke dementia,PSD）、皮质下缺血性血管性痴呆（subcortical ischemic vascular dementia,SIVaD）、多发梗死性痴呆（multi-infarct dementia,MID）和混合型痴呆（mixed dementias,MixD）。
对于PSD与MixD还应根据参与的病理类型进行进一步细分。
二、血管性认知障碍诊断1 诊断流程即首先确定认知功能的下降及下降的程度，其次确定脑血管病是导致认知障碍的主要原因，并排除导致认知障碍的其他原因，最后对VCI的病理类型进行描述。
基于以上的诊断流程，新版指南指出，在临床实践中，对于拟诊VCI的患者，需进行以下几个方面的评估以明确诊断。
临床评估评估认知障碍与脑血管病发生、发展过程的关系。
目的在于寻找血管性病因，并排除其他原因所致的认知障碍。
主要包括以下几方面：(1)病史采集：应了解患者认知障碍的起病时间、临床表现、病程、严重程度及对日常生活能力和社会功能的影响。
同时需重点了解患者是否具有VCI相关危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、心功能不全、心房颤动及饮酒、吸烟史等。
中医治疗脑小血管疾病认知功能障碍概况随着我国社会人口构成的老龄化，认知障碍对人群健康的影响日显突出，而与年龄和认知密切相关的SVD自然引起研究者的普遍关注。
SVD主要包括变性型脑微血管病、视网膜腩血管病、后部脑病、脑淀粉样血管病、线粒体脑肌病等。
SVD占所有脑卒中事件的20％一30％，多数SVD起源于颅底软脑膜大动脉小的穿通动脉，其直径O.05～0.40mm，代表血管有豆纹动脉、脑桥支和丘脑动脉，它们是终末血管，主要供给脑干、基底节、放射冠及其周围白质。
SVD的病理变化包括血管壁增厚，血脑屏障功能受损，血管舒缩反应障碍，细胞及细胞外水肿，神经纤维脱髓鞘，轴突丢失和胶质增生等。
血管的完全闭塞将导致腔隙性脑梗死，不完全的缺血则会引起白质疏松。
很多学者观察到了在SVD患者存在血脑屏障受损征象，Hanyu等利用对照及增强磁共振评估Binswanger病患者白质损害的血脑屏障渗透性，结果提示Binswanger病患者自质损害区域的血脑屏障渗透性显著增高，而且血脑屏障功能损害程度和认知障碍过程相关。
有学者指出，小血管内皮细胞受损可能是血脑屏障破坏的主要原因，因此而发生的脑脊液和大分子的漏出可能参与白质损害机制，血脑屏障破坏和穿支动脉内皮细胞渗漏可能是SVD的共同发生机制。
作为VCI的主要类型之一，SVD主要表现为认知功能的改变。
在记忆、语言等功能损害同时，执行功能受损是SVD的突出表现。
Graham等的研究则进一步表明，和AD患者比较，SIVD患者在执行和注意功能、语义记忆以及视空间和感性技巧上损害更为严重，而AD 患者在短暂记忆上损害更为明显。
SVD在VCI的发病中具有重要意义，尽管目前在SVD的研究中获得了许多有价值的发现，但在SVD的发病机制、对认知损害的参与环节、防治方法等众多方面，尚存在大量疑难和争议。
中医学博大精深，《内经》已观察到脑位于人体之首，寄居于头颅骨内，由髓汇聚而成。
《灵枢·海论》说：“脑为髓之海，其输上在于盖，下在风府。
《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南
（2019）》解读
脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。
脑小血管病常见的病因类型包括：小动脉硬化性脑小血管病、脑淀粉样血管病、遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的脑小血管病、静脉胶原病和其他脑小血管病。
脑小血管病可呈现典型的磁共振成像（MRI）影像学改变，包括腔隙、新发皮质下小梗死、脑白质病变、扩大的血管周围间隙、脑微出血及脑萎缩。
认知功能障碍包括记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域的损害。
脑小血管病相关认知功能障碍是临床中常见认知障碍的一种。
为提高诊疗水平，减轻疾病负担，中华医学会老年医学分会老年神经病学组、脑小血管病认知功能障碍诊疗指南中国撰写专家组依据国内外科研成果及前沿资讯，结合中国实际情况，编写《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊治指南（2019）》（以下简称“指南”）。
据一篇发表在2010年Lancet Neurol杂志的研究显示，脑小血管病相关认知功能障碍患者认知功能的减退主要表现在执行功能、注意力、转移能力方面，而非记忆力，“就是给人反应慢慢的一种感觉”，执笔专家彭丹涛教授解释道。
除此之外，患者还可伴随焦虑、抑郁等情感障碍，括约肌功能减退、步态不稳或僵硬、假性球麻痹等运动障碍，最终发展为日常生活能力下降或完全丧失。
2017年Clinical Science杂志发文指出，临床表现与损伤部位相关，如皮层下梗死导致认知功能障碍。
但多数脑小血管病患者起病隐匿，临床表现多样，为明确诊断，指南推荐采用适合中国居民的神经心理测验对患者进行全面的认知功能域评估，评估的认知功能域包括记忆功能、执行/注意功能、语言功能、视空间结构功能、日常生活能力及精神行为等，着重进行执行/注意功能的评估；并通过神经影像学方法辅助诊断，头颅MRI是检查脑小血管疾病最重要的手段。
此外，还应对所有首次就诊的患者进行血液学检测，以协助脑小血管病的病因诊断和鉴别诊断，包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能。
有些患者还需要进行更多的检测，如：维生素B、
甲状腺素水平、梅毒血清学检测、人类免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋体等。
最终诊断为脑小血管病认知功能障碍的患者，需满足以下要素：
1）证实存在有认知功能障碍；
2）证实存在有脑小血管病；
3）确定脑小血管病是引起认知功能障碍的主要因素，并排除足以解释记忆或其他认知损害的其他影像学改变或疾病，如：无皮质和（或）皮质下的非腔隙性梗死、脑出血；脑白质特殊原因（多发性硬化、结节病、脑部放疗）；脑部病变（如阿尔兹海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病、脑积水、外伤、梅毒、获得性免疫缺陷综合征、克雅氏病等）；严重精神疾病及癫痫、酒精及药物滥用、中毒和代谢异常等。
对于确诊为脑小血管相关认知功能障碍的患者，其预防性干预措施包括改善生活方式、控制血管危险因素、治疗原发血管疾病等。
治疗方面则包括抗痴呆药物胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏），临床研究证实对脑小血管病认知功能障碍
患者有明确治疗作用；美金刚可改善轻中度血管性痴呆的认知功能，但在脑小血管病认知功能障碍中的作用仍需大样本临床试验进行研究和证实；其他有循证医学证据治疗血管性认知功能障碍的药物有丁苯酞、养血清脑颗粒、奥拉西坦、胞磷胆碱、银杏叶制剂及尼莫地平等，均需进一步临床试验证实。
