《山东省综合医院评价标准实施细则》

《三级综合医院评审标准实施细则》解读[导读]从《综合医院评价标准实施细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。

1 背景1.1 历史过程1.1.1 第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。

至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。

第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院(含乡镇卫生院)，其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所，一级甲等医院占55%。

第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)。

因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。

1.1.2 第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。

同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准(2011版)》起草工作。

2009年11月9 日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准(修订稿)》和《综合医院评价标准实施细则(征求意见稿)》意见的函】并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行了医院评审试点工作。

医疗质量管理改进方案医疗质量管理改进方案一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗与安全质量管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。

医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量与安全管理委员会职责（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。

（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。

（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。

对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。

（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。

（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。

（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。

医疗质量与安全管理方案医疗质量与安全管理方案1医疗质量与安全是医院管理的核心。

为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。

一、实施依据：1、卫生部《医院管理评价指南（20xx年版）》2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》3、卫生部《20xx——20xx年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》4、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。

院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。

健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。

监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。

牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。

职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。

抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

医院等级评审自查报告近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药;尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进;相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护;10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即;市卫生局提出医院等级评审申请;全各项规章制度和岗位责任制;关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策;持定期组织走。

近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。

现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。

我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。

自20xx年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。

我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，(一)依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

山东省卫生厅关于印发《山东省医疗机构行政许可管理规程(试行)》的通知文章属性•【制定机关】山东省卫生厅•【公布日期】2008.09.28•【字号】鲁卫医发[2008]10号•【施行日期】2008.09.28•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文山东省卫生厅关于印发《山东省医疗机构行政许可管理规程（试行）》的通知（鲁卫医发〔2008〕10号）各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构，省卫生厅卫生监督所：为保证各级卫生行政部门正确行使医疗机构许可职权，规范医疗机构行政许可审批行为，我厅制定了《山东省医疗机构行政许可管理规程（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

各市卫生局及医疗机构在试行中发现问题后，请及时反馈我厅，联系电话：*************。

山东省卫生厅二ＯＯ八年九月二十八日山东省医疗机构行政许可管理规程（试行）为加强医疗机构审批管理，规范医疗机构行政许可审批行为，保护公民、法人和其他组织的合法权益，依据《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国中医药条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》、《卫生行政许可管理办法》、《医疗机构基本标准（试行）》、《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》以及《山东省〈医疗机构管理条例〉实施办法》等法律、法规和规章，结合本省实际，制定本规程。

一、行政许可受理范围与审批权限㈠受理范围山东省行政区域内，单位或个人申请医疗机构设置审批、执业登记注册、变更登记注册、校验、注销以及专项技术许可等行政许可事项。

㈡审批权限根据《医疗机构管理条例》（以下简称《条例》）第十一条、《医疗机构管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）第十一条、《山东省〈医疗机构管理条例〉实施办法》（以下简称《实施办法》）第十三、十四、十五条规定权限审批。

二、行政许可受理程序在省卫生厅登记注册的医疗机构按照《山东省卫生厅医疗机构行政许可办理程序》（附后）规定的办理程序执行。

2024年医务科工作总结参考模板在医院领导及院委员会的正确指导和全力支持下，医务科全体成员与各科室紧密协作，坚决执行各项法规及医院规章制度。

全体同仁秉持严谨态度，积极工作，精心规划，遵循上级指导精神和院长对医院发展策略的要求，结合医院实际状况，每个人都扎实工作，刻苦学习，严格遵守纪律，认真负责地执行各自职责，确保各项任务按质量和规定顺利完成。

1、科室成员严格遵守工作纪律，遵循科室职责，提供高质量窗口服务，上下沟通中基本达到服务对象和各科室的满意度。

2、经过一个月的抽查，门诊处方合格率已提升至____%以上，这一显著改善得益于领导的重视、职能部门的强化管理和监督，以及各科主任和医师的不懈努力。

3、在对一个月中医技科室申请、报告单的检查中，大部分文件书写规范，但个别医师存在书写不规范、表述不专业或填写错误等问题。

4、妇产科已按照医务科要求制定“刮宫知情协议书”，确保医院履行告知义务，尊重患者知情权。

大部分患者术前检查齐全，告知详尽，签字规范，具备法律效力。

然而，也发现部分缺失，已通知改正。

5、本月对住院病历进行了____次检查，虽然在护士执行医嘱中存在一些问题，但大部分病历书写及时、规范。

对现场发现的问题，已立即召开护士长会议，指出缺陷并提出批评，确保问题得到及时纠正，为医疗安全和病历达标奠定坚实基础。

6、为提升各科专业技术人员的业务水平，医务科已安排各临床、医技、药剂、护理科室在下月初进行业务考试。

本月已结合常见业务工作，布置印发了复习题，各科室正积极准备。

7、本月为____名新生儿依法签发了出生医学证明。

8、病案室对____份归档病历进行了细致检查，提出错误并要求改正，合格病历率持续提升，严格杜绝丙级病历，确保高标准高质量。

存在的问题：1. 部分医师处方书写不规范，如“精二”药品使用普通处方，部分处方未标注“皮试”。

2. 一些处方中“分组静滴”标注不清，可能导致混淆和错误。

3. 有的处方未写明规格、用法，或使用商品药名。

提高质量管理水平促进医院健康发展作者：宋丽峰来源：《中国医药科学》2013年第08期[摘要]质量管理是医院管理的永恒主题，质量与安全从未像今天这样考验着医者的良心。

培养员工的质量意识，改变员工的质量态度，塑造员工的质量行为，培育“大医精诚”“品质即尊严”的医者风范，不断提高质量管理水平，减少医患矛盾、医疗纠纷的发生，树立医院良好的社会形象，促进医院的健康发展。

[关键词] 质量；管理；检查；持续改进；具体措施[中图分类号] R012 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2013）08-164-031 医院质量管理概况1.1 全院职工对质量管理的认识本院于1957年建院，主要从事煤炭系统慢性病、职业病的康复工作。

1994年开展综合医疗业务，进一步拓展了我院的业务范围。

近年来，随着医学服务模式的飞速发展，患者对医院的服务需求不断提高，传统的医院管理模式已跟不上形势发展的要求，全院职工对质量管理的认识也在逐步提高，如何加强质量管理，向管理要质量，向管理要效率，向管理要效益，提高患者满意度，成为摆在我们面前的一项重要课题[1]。

1.2 本院质量管理的新模式经过长期探索，目前本院质量管理采取持续质量改进模式[2]。

持续质量改进模式更注重过程管理和环节质量控制，是一种新型质量管理理论。

患者、群众、医保和新农合管理部门对医院管理提出了新的质量要求，医院自身的发展也要求医院不断提高医疗质量，必须持续不断地进行质量改进和质量管理创新，才能满足发展的需要。

持续质量改进要求针对具体过程问题收集相关资料，通过质量评估，进行持续质量改进。

同时，该模式需要医务工作者、医院管理人员、患者及其家属以及社会共同参与，不断对质量控制活动进行完善。

1.3 良好的质量管理体系是医患关系和谐的基础医院这作为一个特殊的窗口服务行业，在医疗服务的每一个细节中都体现着医患关系，质量管理成效将对医患关系产生重要影响，从而反过来影响质量管理。

医务科2024年度工作总结范文____年，医务科在上级主管部门的指导下，在院领导的大力支持下，在各科室的积极配合下，坚持以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，使得全年各项工作得以有序的进行。

现将本年度的工作总结如下：一、医疗质量医疗质量是医院生存和发展的根本问题。

医务科把严抓医疗质量管理，全面提高医疗服务质量作为首要任务，经过本年度的严格管理、狠抓落实，我院的医疗质量和医疗安全工作都取得了一定的成效。

1、基础医疗质量据本院工作实际，健全了医疗质量控制体系，每月对各科室进行一次医疗质量检查，督促各科室进一步加强医疗质量控制的工作落实。

加强对各科室核心制度执行情况的督导检查，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，使我院的医疗质量得到明显提高。

2、医疗文书质量ㄑ细癜凑招掳妗恫±书写规范》的要求，对住院病历的书写提出进一步规范化的要求，并督促各科室认真组织学习，终末病案要经过各科室质控医师审查，归档后由医务科再次抽查。

今年我院甲级病历合格率虽然较去年有提高，但其中仍存在很多不足，在医务科对临床各科室终末病历抽查年度总结中，发现个别问题反复存在，外科病历书写较内科病历差，甚至有乙级病历出现。

3、处方质量医院严格执行处方点评管理规范，按照处方点评制度开展处方点评工作，并认真总结和提出改进。

医生每天开出的处方，由药师首先掌握医生的用药动态，对发现的不合理用药进行及时点评。

对无指征用药、指征改善后应停药而未停药的、违反联合用药原则的、针对性不强的“大包围”用药、无指征超剂量用药、不合理使用药、违反药物配伍禁忌等进行点评，并上报医务科。

使得医生的责任意识、风险意识和规范意识都有明显提高，门诊医生能够遵守首诊负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，保证了处方合格率的达标。

二、医疗安全医疗安全是医疗管理的重点。

医务科对医疗安全工作长抓不懈，把责任落实到个人，各司其职，层层把关，切实做好医疗安全工作。

山东省医疗机构评审办法2022年3月22日发布第一章总则第一条为加强对医疗机构的监督管理，建立和实行医疗机构评审制度，确保医疗机构的服务质量，提高其服务水平，健全和巩固三级医疗预防保健网，合理利用卫生资源，充分发挥医疗体系的整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条医疗机构评审是由有关专家组成的医疗机构评审委员会，依照本办法和《医疗机构评审标准》及《医疗机构基本标准》，对医疗机构的执业活动、服务质量和管理水平等进行综合评价的专业技术性活动。

第三条各级各类医疗机构均应按本办法参加评审。

第四条医疗机构评审的原则是精简高效、公正准确。

第五条县级以上卫生行政部门负责医疗机构评审工作的组织与领导；医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施，并向被评审的医疗机构提出改进工作的指导意见。

第六条省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗工作重点、医疗机构管理中的实际情况和卫生政策导向，调整各类评审指标的权重。

第七条医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。

第八条各级卫生行政部门根据《医疗机构设置规划指导原则》、各地《医疗机构设置规划》和各类医疗机构的功能、任务、规模，对不同级别的医疗机构实行标准化、规范化的分级管理。

第九条实行医疗机构评审后，医疗机构收费标准应按级别和等次有所区别。

各地可根据国家价格改革的统一部署，结合本地实际情况，将医疗技术收费拉开档次。

第二章评审权限的划分第十条三级特等医院、急救中心和省级以上临床检验中心的评审由卫生部组织与领导，同级医疗机构评审委员会负责具体实施。

第十一条三级医院、二、三级妇幼保健院、疗养院、省级专科疾病防治机构、市（地级）临床检验中心的评审由省级卫生行政部门组织与领导，同级医疗机构评审委员会负责具体实施。

二级医院和康复医院评审的组织、领导与实施由省级卫生行政部门规定。

第十二条一级妇幼保健院、市辖区的妇幼保健所、设区的市级专科疾病防治机构、急救站、护理院的评审由设区的市级卫生行政部门组织与领导，同级医疗机构评审委员会负责具体实施。

山东省三级医院手术室护理质量评价标准_图文山东省三级医院手术室护理质量评价标准修订时间:2015年8月分值内容评价方法项目 150分 1. 手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科(血库)、消毒供应中心等部门,周围环境安静、清洁。

(3分）2. 手术间与手术科室床位比约1:20,25(包括门诊手术间）,手术间的面积2230,40m为宜，中小手术间面积20，30m，心脏体外循环手术、器官移2植手术的手术间不小于60m。

（2分）3。

手术室建筑布局合理，分区明确(根据功能区域和消毒隔离要求划分为限制区、半限制区、非限制区，洁净手术部分洁净区和非洁净区)，各区环境现场查看实际域之间有清晰的标志。

(3分） 20分布局布局。

4。

洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2013》的标准要求.(2分） 5. 手术部（室)应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开,流向合理.(3分）6。

医院应当设立急诊手术患者绿色通道。

(3分)7。

手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施,保持室温22,24？，相对湿度30％,60％。

(2分)8。

洗手池应设在手术间附近，2,4个手术间宜配置1个洗手池。

水龙头数量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非手触式。

（2分) 1。

根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。

手术室护理人员与手术间之比不低于3：1。

（3分)2。

手术室工作经历2年以内护理人员人数占总数？20％。

（2分) 3. 手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上查看科室资料, 手术室工作经验。

（2分）访谈护理管理人员及护士，询4. 明确各级人员的资质及岗位技术能力要求.(3分) 人力问工作落实情5. 护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操资源 20分况，现场查看排作技能.(2分) 管理班、护士执业资6. 新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方可独立执业.格证及技术档（3分）案。

2024年医务科工作总结例文在上半年度，医务科在院委会的正确指导之下，秉持以患者为中心，以提升医疗质量为重心，以构建和谐医患关系为宗旨，严格实施医疗规范和核心制度，从源头上预防医疗风险。

我们以创新的思维和务实的态度，推动科室各项工作高效稳定开展。

现将____年度上半年医务科工作总结如下：一、医疗质量管理医疗质量的持续提升是医院发展的关键驱动力，医务科始终将严格医疗质量管理，全面提高医疗服务质量作为首要任务。

依据《山东省综合医院评价标准及实施细则》和“两好一满意”标准，我们按照年初规划，重点在核心制度执行、病案管理及科室建设三个方面深入展开工作。

1、主要工作指标完成情况（截至____年____月____日）（1）开放床位数：____张（2）病床使用率：____%（3）全年门诊总人次：____人次（4）在院患者人数：____人（5）平均住院天数：____天（6）全院实际占用床日数：69875天（7）病历甲级率：____%（8）处方合格率：（具体数据未提供）（9）入院诊断符合率：（具体数据未提供）（10）手术前后诊断符合率：（具体数据未提供）（11）ct检查阳性率：（具体数据未提供）（12）急危重症抢救成功率：（具体数据未提供）（13）无菌手术切口甲级愈合率：（具体数据未提供）（14）无菌手术切口感染率：（具体数据未提供）（15）病理诊断准确率：（具体数据未提供）（16）开展成分输血比例：（具体数据未提供）（17）择期手术患者术前平均住院日：（具体数据未提供）2、强化管理，确保各项制度落地生根医务科持续加强十三项核心制度的执行力度，尤其自职能科室参与科室交接班和查房工作以来，我们更深入地了解科室日常运行情况，每日参与交接班、三级查房和分组查房。

在强化制度落实的同时，我们采取更人性化的管理方式，对科室的危重症患者，我们要求科室及时上报信息，医务科备案后迅速组织全院或科内会诊，确保会诊质量和效率。

这一举措为科室节省了资源，集中精力于患者的救治和会诊资料的收集，显著提高了危重患者的救治成功率，降低了致残率和病死率。