特殊作业工作票规范(工作票样表格模板)

特殊作业工作票规范1 范围规定了八项特殊作业工作票管理要求。

适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业等特殊作业。

2（不33.13.23.3禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。

3.4易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。

3.5受限空间进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。

3.6受限空间作业进入或探入受限空间进行的作业。

3.7盲板抽堵作业3.83.93.103.113.123.13正式运行的电源上所接的非永久性用电。

3.14动土作业挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入土深度在0.5m以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平整场地等可能对地下隐蔽设施产生影响的作业；拉矿车辆、运输车辆等重型汽车改道可能对地下隐蔽设施产生影响的作业。

3.15断路作业在厂区内交通主、支路与车间引道上进行施工、吊装、吊运等各种影响正常交通的作业。

4管理要求4.1 基本要求4.1.1 在公司区域内进行以下作业必须办理工作票：ab、下cdef)g）h4.1.2批准后的人员名单书面公布。

承包商的“三种人”需由所属部门/单位考核和批准。

4.1.3 禁火区及受限空间a）各单位应根据火灾危险程度和生产、维修、建设等工作的需要，将易燃易爆场所及存在燃烧和爆炸风险的物料、设备、设施等30米以内的区域一律划分为禁火区。

形成禁火区清单，由安全生产管理部登记审批后进行公示；b）各单位应根据受限空间定义确定本单位范围内受限空间清单，由安全生产管理部登记审批后进行公示。

特殊作业工作票规范1范围规定了八项特殊作业工作票管理要求。

适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业等特殊作业。

2规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。

凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。

GB30871-2014化学品生产单位特殊作业安全规范3术语和定义以下术语和定义也适用于本标准。

3.1工作票保证检修设备与运行设备可靠隔离，保证检修人员的作业安全，准许检修人员进入生产现场工作的凭据。

3.2特殊作业设备检修过程中可能涉及的动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路等，对操作者本人、他人及周围建（构）筑物、设备、设施的安全可能造成危害的作业。

3.3动火作业禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。

3.4易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。

3.5受限空间进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。

3.6受限空间作业进入或探入受限空间进行的作业。

3.7盲板抽堵作业在设备、管道上安装和拆卸盲板的作业。

3.8高处作业在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。

3.9坠落基准面坠落处最低点的水平面。

3.10异温高处作业在高温或低温情况下进行的高处作业。

高温是指作业地点具有生产性热源，其环境温度高于本地区夏季室外通风设计计算温度2℃及以上。

高处安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位实施人；
盲板抽堵安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位实施人；
第三联（黄）（存档）：所在基层单位。

受限空间安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位负责人；
临时用电安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：配送电执行人；
第二联（红）：作业单位（作业时）配送电执行人（作业结束后注销）；
动火安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位（动火人）；
吊装安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：吊装指挥；
第三联（黄）（存档）：所在基层单位。

断路安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位负责人；
动土安全作业票
编号：
本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：
第一联（白）：监护人；
第二联（红）：作业单位负责人；
第三联（黄）（存档）：所在单位专业部门。

特殊作业⼯作票规范（⼯作票样表格模板）精⼼整理特殊作业⼯作票规范1范围规定了⼋项特殊作业⼯作票管理要求。

适⽤于除动⼒⼚外各单位/部门及承包商有关动⽕作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、⾼处2（不33.1 3.23.3禁⽕区内可能产⽣⽕焰、⽕花或炽热表⾯的⾮常规作业，如使⽤电焊、⽓焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进⾏的作业。

3.4易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中⽕灾危险性分类为甲、⼄类区域的场所。

3.5受限空间进出⼝受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进⼊⼈员的⾝体健康和⽣命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下⽔道或其他封闭、半封闭场所。

3.6受限空间作业进⼊或探⼊受限空间进⾏的作业。

3.7盲板抽堵作业3.83.93.103.11作业。

3.123.13临时⽤电正式运⾏的电源上所接的⾮永久性⽤电。

3.14动⼟作业挖⼟、打桩、钻探、坑探、地锚⼊⼟深度在0.5m以上；使⽤推⼟机、压路机等施⼯机械进⾏填⼟或平整场地等可能对地下隐蔽设施产⽣影响的作业；拉矿车辆、运输车辆等重型汽车改道可能对地下隐蔽设施产⽣影响的作业。

3.15断路作业在⼚区内交通主、⽀路与车间引道上进⾏施⼯、吊装、吊运等各种影响正常交通的作业。

4管理要求4.1基本要求4.1.1在公司区域内进⾏以下作业必须办理⼯作票：a）在禁⽕区内进⾏动⽕作业（包括电焊、⽓焊/割、喷灯、电钻、砂轮等）；b、下cdef)gh4.1.2承包商的“三种⼈”需由所属部门/单位考核和批准。

4.1.3禁⽕区及受限空间a）各单位应根据⽕灾危险程度和⽣产、维修、建设等⼯作的需要，将易燃易爆场所及存在燃烧和爆炸风险的物料、设备、设施等30⽶以内的区域⼀律划分为禁⽕区。

形成禁⽕区清单，由安全⽣产管理部登记审批后进⾏公⽰；b）各单位应根据受限空间定义确定本单位范围内受限空间清单，由安全⽣产管理部登记审批后进⾏公⽰。

特殊作业工作票规范1 范围规定了八项特殊作业工作票管理要求。

适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业等特殊作业。

2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。

凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。

GB30871-2014化学品生产单位特殊作业安全规范3 术语和定义以下术语和定义也适用于本标准。

工作票保证检修设备与运行设备可靠隔离，保证检修人员的作业安全，准许检修人员进入生产现场工作的凭据。

特殊作业设备检修过程中可能涉及的动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路等，对操作者本人、他人及周围建（构）筑物、设备、设施的安全可能造成危害的作业。

动火作业禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。

易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。

受限空间进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。

受限空间作业进入或探入受限空间进行的作业。

盲板抽堵作业在设备、管道上安装和拆卸盲板的作业。

高处作业在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。

坠落基准面坠落处最低点的水平面。

异温高处作业在高温或低温情况下进行的高处作业。

高温是指作业地点具有生产性热源，其环境温度高于本地区夏季室外通风设计计算温度2℃及以上。

低温是指作业地点的气温低于5℃。

特殊作业票填写规范年申请单位：___________________________动火所在单位：___________________________动火地点：___________________________动火时间：___________________________动火作业负责人：___________________________动火分析时间：___________________________分析点名称：___________________________分析数据：___________________________分析人：___________________________涉及的其他特殊作业：___________________________危害辨识：序号作业方式施工单位所在车间申请人动火方式施工单位负责人对讲机频道号+年份月份+编号作业证编号02-1701-0011 电焊、气割、电钻、砂轮、喷灯等2 动火具体点位与具体事项3 自年月日时分始至年月日时分止4 动火施工负责人5 年月日时采样点位置6 化验出具化验单化验室人员7 如高处、受限、临时用电动火人年月日时8 动火作业人年月日时9动火分析时间：取样与动火间隔不得超过30分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。

10 如：火灾、爆炸、烫伤、中毒、电焊烟尘等安全措施确认人：___________________________工艺/设备管理人员：___________________________车间安全管理人员：___________________________班长：___________________________动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。

断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块。

动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。

特殊作业票样本吊装安全作业证（正面）第联吊装地点吊装工具名称吊装人员特殊工种作业证安全监护人吊装指挥(负责人)作业时间自年月日时分至年月日时分吊装内容起吊重物质量(t)风险分析及危害辨识：安全措施（执行背面）:项目单位安全负责人（签字）：年月日项目负责人（签字）：年月日作业人员安全部门负责人（签字）：年月日作业单位负责人（签字）：年月日安全管理部门审批意见：安全管理部门负责人签字：年月日吊装安全作业证安全措施（背面）第联序号安全措施确认人签字1 作业前对作业人员进行安全教育2 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施3 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内4 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品5 应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号6 在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场7 现场夜间有充足照明： A：36V、24V、12V防水型灯 B.：36V、24V、12V防爆型灯8 室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业9 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠10 应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥11 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准12 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离13 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准14 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装15 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装16 超负荷或重物质量不明，不准吊装17 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装18 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装19 安全装置失灵，不准吊装20 用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程21 作业过程中应先用低高度、短行程试吊22 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员23 作业完成后清理现场杂物24 吊装作业人员持有法定的有效的证件25 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。

填写负责动火项填写动火项向安全管目单位名称动火安全作业证目负责人理部索要申请单位申请人作业证编号动火作业级别特级 / 一级 / 二级动火方式电焊、打磨、切割等动火内容简述动火作业项目动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火单位负责人动火人动火作业人员动火分析时间年月日时分年月日年月日时分分析点名称时分分析数据LEL0%LEL0%LEL0%分析人危害辨识爆炸、窒息、辐射等序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水3封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）作业时间需填写到分动火分析时间应在动火作业开始前 30分钟内 ,超过 30 分钟后需进行 2 次分析。

所有项由动火作业场所监火人签字确认块其他安全措施：10编制人：生产单位负责人监火人实施安全教育人生产单位负责人意见签字：年月日时分签字同意工程技术部意见签字：年月日时分时间应在动火作业运营管理部意见签字：年月日时分开始时间安全管理部意见签字：年月日时分前分管运营副总意见签字：年月日时分分管安全副总意见签字：年月日时分总经理意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分填写负责作业项填写作业项向安全管理部索要目单位名称盲板抽堵安全作业证目负责人申请单位申请人作业证编号盲板实施时间作业人监护人设备管道名称介质温度压力材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位当班负责人签字盲板位置图及编号：绘制作业现场盲板位置简图编制人：年月日序安全措施确认人号1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具现场监护4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业人签字确认5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施：编制人：现场监护人实施安全教育人监护人生产单位负责人意见签字：年月日时分签字同意时间应在工程技术部意见签字：年月日时分作业开始运营管理部意见签字：年月日时分时间前安全管理部意见签字：年月日时分填写负责作业项目单位名称高处安全作业证申请单位申请人作业时间自年月日时分始至作业地点作业内容作业等级参照制度规定填写作业类别作业单位填写负责作业项目单位名称监护人作业人作业人员名字危害辨识序号安全措施1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴： A. 过滤式防毒面具或口罩， B. 空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定填写作业项向安全管目负责人理部索要作业证编号年月日时分止参照制度规定填写作业单位监护人确认人作业场所监护人签字确认作业时间需填写到分10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用 / 无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具其他安全措施：14编制人：实施安全教育人作业场所当班负责人签字生产单位负责人意见签字：年月日时分工程技术部意见签字：年月日时分运营管理部意见签字：年月日时分安全管理部意见签字：年月日时分分管运营副总意见签字：年月日时分分管安全副总意见签字：年月日时分签字同意时间应在作业开始时间前总经理意见签字：年月日时分向安全管吊装安全作业证理部索要吊装地点填写作业场所名吊装工具名称填写吊装设备名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号必填监护人作业场所监护人签字吊装指挥及特殊工种作业证号必填起吊重物质量（ t）作业时间自年月日时分始至年月日时分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内2作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品3已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号4已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场5夜间作业采用足够的照明6室外作业遇到（大雪 / 暴雨 / 大雾 / 六级以上大风），已停止作业7检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠8明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥9将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程部审查核算并批准10吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离11人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准12利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装13悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装14超负荷或重物质量不明，不准吊装15作业场斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装16所监护棱角重物没有衬垫措施，不准吊装17人签字安全装置失灵，不准吊装确认18用定型起重吊装机械（履带吊车 / 轮胎吊车 / 矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程19作业过程中应先用低高度、短行程试吊20作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员21作业完成后现场杂物已清理22吊装作业人员持有法定的有效的证件23地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实24起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围25在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施26作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置27作业高度和转臂范围内，无架空线路28人员出入口和撤离安全措施已落实： A. 指示牌； B. 指示灯29在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器30现场夜间有充足照明： 36V、 24V、 12V防水型灯； 36V、24V、12V 防爆型灯31作业人员已佩戴防护器具作业时间需填写到分32其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业场所当班负责人签字生产单位负责人（签字）：工程技术部负责人（签字）：运营管理部负责人（签字）：安全管理部负责人（签字）：申请单位作业项目单位名称申请人作业项目负责人作业证编号作业单位施工作业单位名称涉及相关单位（部门）涉及相关的部门名称作业时间断路原因需填断路时间自年月日时分始至年月日时分止写到断路地段示意图及相关说明：绘制现场简图分签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示作业场所监护灯、导向标等交通警示设施人签字确认3夜间作业设置警示灯其他安全措施：4编制人：实施安全教育人作业场所当班负责人签字生产单位负责人意见签字：年月日时分工程技术部意见签字：年月日时分运营管理部意见签字：年月日时分签字同意时间应在作业开始时间前安全管理部意见签字：年月日时分申请单位作业单位名称申请人项目负责签字作业证编号作业时间监护人现场监护人签字需填作业时间自年月日时分始至年月日时分止写到作业地点填写具体动土作业位置分作业单位施工作业单位名称作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图规划线和立桩动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、7铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实： A. 梯子； B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明： A.36V、 24V、 12V防水型灯； B.36V 、24V、 12V 防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记其他安全措施：16编制人：实施安全教育人作业场所当班负责人签字生产单位负责人意见签字：年月日时分工程技术部意见签字：年月日时分运营管理部意见签字：年月日时分确认人作业场所监护人签字确认签字同意时间应在作业开始时间前安全管理部意见签字：年月日时分受限空间安全作业证理部索要申请单位作业单位名称申请人项目负责签字作业证编号作业受限空间所属单位作业场所名称受限空间名称作业位置名称时间作业内容受限空间内原有介质名称需填作业时间自年月日时分始至年月日时分止写到作业单位负责人分监护人作业场所监护人签字作业人作业单位作业人员危害辨识分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼4吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧作业场所监相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标5护人签字确志牌，设专人监护认6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/ 已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）其他安全措施：11编制人：实施安全教育人作业场所当班负责人签字签字同意生产单位负责人意见签字：年月日时分时间应在工程技术部意见签字：年月日时分作业开始时间前运营管理部意见签字：年月日时分安全管理部意见签字：年月日时分临时用电安全作业证理部索要作业申请单位作业单位名称申请人项目负责人签字作业证编号时间需填作业时间自年月日时分始至年月日时分止写到作业地点分电源接入点工作电压用电设备及功率作业人填写接电人员名字电工证号填写接电人员证书编号危害辨识序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于 2.5m，道路不低于 5m5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设作业场所监护人签字确认6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于 0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：10编制人：实施安全教育人作业场所当班负责人签字生产单位负责人意见签字：年月日时分签字同意时间应在工程技术部意见签字：年月日时分作业开始时间前运营管理部意见签字：年月日时分安全管理部意见签字：年月日时分。