残疾儿童筛查鉴定表 填表说明 智残等级说明

0~6岁智力残疾儿童早期康复评估量表领域项目指导语器具及情景分值(评分依据参考)初期中期末期运动综合能力1、翻身儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身彩色玩具或带响玩具、垫子能自己连续翻身p；需要帮助才能完成E；完全依赖帮助F。

2、能独立坐请看着我坐好床、椅子、垫子自己独立坐好并保持P；需要帮助完成E；完全依赖帮助F。

3、能用爬的不同方式完成一些项目请你爬过来！(老师爬行示范)垫子能独立地用爬的不同方式完成一些项目P；在协助下可以通过手脚爬完成E；不能完成爬行F。

4、能独自站立来，站起来！椅子、垫子从坐位、跪位(半跪位)或手扶双杠自己能站起P；需要小部分帮助E；完全依赖帮助F。

5、能用不同方式走路扶着走过来。

把小车推过来。

自己走过来。

有扶手的楼梯，小助行车能独立完成走直线、曲线、慢走、快走P；在协助下可以走直线、曲线、慢走、快走E；完全依赖帮助F。

6、能独立上下楼梯咱们一起上楼，再下楼！有扶手的楼梯能独立自如地上下楼梯P；在协助下可以上下楼梯E；完全依赖帮助0分。

7、能用不同方式跑请你向老师这样跑过来宽敞场地能自如地用不同方式跑步(如快跑、慢跑、向前跑、后退跑等)P；在协助下可以完成E；不能完成F。

8、伸手取物请你伸出手，把玩具拿过来玩具能独立伸手将玩具拿过来P；需要帮助完成E；完全依赖帮助F。

9、能用不同方式跳跃来，我们学小兔子跳吧！宽敞场地能自如地用不同方式跳跃(如快跳、慢跳、花样跳、从高处往低处跳)P；在协助下能完成E；完全不会跳跃F。

10、会投掷物体请你把这个小球扔过来吧小球能独立地投掷物体P；在较少协助下可以完成E;完全不会投掷物体F。

11、捏取请你把积木拿过来米花、糖果、积木独立完成P；需要在帮助下完成E；不能完成F。

12、拧盖你能把瓶盖拧开吗？你能把瓶盖盖好吗？有盖的大小瓶子独立完成F；需要在帮助下完成E；不能完成F。

13、系扣子请你系上扣子大衣、外衣、衬衫独立完成P；需要在帮助下完成E；不能完成F。

智力残疾等级评定标准
智力残疾等级评定标准
智力残疾是指因脑部疾病或其他原因导致智力水平明显低于正常人，具有适应能力障碍和社会交往困难的状况。

我国的智力残疾等级评定标准如下：
1. 重度智力残疾：智商指数低于35，生活自理能力极为有限，需要持续监护和护理。

2. 中度智力残疾：智商指数在35-50之间，具有一定的生活自理能力，但需要较多的教育和训练，不能完全独立生活。

3. 轻度智力残疾：智商指数在50-70之间，生活自理能力较好，但在智力和社交能力方面有一定障碍，需要辅助教育和训练。

4. 学习困难：智商指数70以上，但在学习能力上存在一定障碍，需要特殊教育和训练，不能达到正常人的学习水平。

以上标准是评定智力残疾的一般标准，具体还要结合个体的实际情况和社会适应能力进行综合评估。

评定等级是为了更好地提供特殊教育、康复训练、社会保障等方面的服务和支持。

附件：
学校： 填表负责人：填表时
扶余市各村（社区）智力、言语障碍适龄儿童、少年基本情况调查表
2014年6月18日
填表说明：
1、（6-
11）周岁儿
童由村小调
查报中心校
统计上报，
（12-16）
周岁少年由
中学调查上
报。

2、填表时，同一村（社区）按残疾
类别顺序填写，不同村（社区）不要
混在一起。

3、为反映辖区（学区）所有村（社
区）适龄残疾儿童、少年的情况，没
有残疾儿童、少年的村在此表的最后
面只填写住址，其它一律空白。

4、随班就读的需要填写，没有上学
的更要填写，一定不要遗漏每一个村
屯。

5、能否自理一项可根据吃饭、穿衣
、上卫生间的情况填写。

6、残疾等级一项，有残疾证的可以
填写，没有残疾证的填“无”。

7、此表不够自行复制。

不得改变此
表的格式。

月18日。

1、姓名：此项必填，不能为空。

2、身份证号：指未入学的残疾儿童身份证号码。

3、性别：此项必填，不能为空。

4、民族：此项必填，不能为空。

5、出生日期：此项必填，不能为空。

6、监护人姓名：此项必填，不能为空。

7、监护人联系电话：此项必填，不能为空。

8、家庭地址：指居住地址。

此项必填，不能为空。

不能填写临时住址，应填写常住地或户口所在地，要具体到村（居）委会。

9、残疾类别：此项必填，不能为空。

可选择1、视力残疾2、听力残疾3、言语残疾4、肢体残疾5、智力残疾6、精神残疾7、多重残疾。

10、残疾等级：此项必填，不能为空。

可选择1、一级,2、二级,3、三级,4、四级,5、未评定。

11、家庭经济状况：此项必填，不能为空。

可选择1、低保；2、低收入或贫困家庭；3、其他。

12、所在普通幼儿园名称：此项必填，不能为空。

13、入园时间：此项必填，不能为空。

智力残疾小孩学习能力评估表姓名性别出诞辰期评估评估日期人评估评估结果评估内容领域 3 2 1 0 1． 1 姿势控制1 ．1． 1．1 头部控制：头部变换姿势时能随时保持均衡且能自由转动1． 1．2 坐姿控制：能自己坐着并能自由转起程体1． 1．3 站姿控制：能连续站着 5 分钟并能自由转起程体1． 1．4 跪姿控制：双膝着地跪 5 秒1． 1．5 蹲姿控制：半蹲着 5 秒√√√√√粗1． 2 挪动能力1． 2．1 翻身：—能左右边翻√大运动—能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧—能自己连续翻身1． 2．2 爬行：—以双手双膝撑地爬行—以双手双膝撑地爬过阻碍物1． 2．3 跪行：以跪姿互换双膝向前行50 ㎝1． 2．4 行走：保持均衡自己行走3m1． 2．5 跑步：以正确姿势跑5m米或以上1． 2．6 跳：—在原地双脚连续跳10 次—连续向前跳过5cm 高的阻碍物√√√√√√√√√—在弹跳床上连续跳 10 下√1． 2．7 上下楼梯：自己左右脚交替上下10 个阶梯√1． 3 运动与游戏技术1． 3．1 球类运动：—有目标地抛球√—有目标地接球√—有目标地投球（投 5 次有 2 次正确）√1． 3．2垫上运动：—能模拟做各样做翻腾的垫上运动√—能模拟做各样做爬行的垫上运动√—能模拟做各样做姿势模拟的垫上运动√1． 3．3模拟运动：模拟做简单的体操动作√1． 3．4游戏：玩有规则的游戏且恪守游戏规则√1． 3．5循环体能：能自己在各样器械间循环行进√本事域共计分： 35 2． 1 抓放能力2． 1．1捡取小物件：用拇指、食指捡取 1 个小物件√2． 1．2开释物件：将手中物件开释在指定地点√2． 1．3腕部旋转：能连续旋转腕部√2． 1．4双手协调：双手能协调操作且使劲适合√2． 2 作业能力2． 2．1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形√2.2． 2．2嵌塞能力：将5个小物件塞入窄口容器内√2． 2．3次序工作能力：依上、下、左、右的次序工作√精2． 2．4次序套物能力：依次序套叠 3 种大小的物件√2． 3 工具使用细2． 3．1 仿画线条：仿画直线、横线√2． 3．2 黏土类造型：—用器物切割橡皮泥√动—用手把橡皮泥搓成条形√—用手把橡皮泥搓成圆球形√作2． 3．3 折纸：模拟把纸张对折 2 次√2． 3．4 开关容器：拧开、关上常有的容器盖子√2． 3．5 使用文具：会使用 2~4 种文具（铅笔、橡皮、尺子、簿本）√2． 3．6 使用剪刀：自己剪断纸条√本事域共计分： 22 3． 1 视觉的运用3． 1．1 视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体√3． 1．2 视觉追视能力：—追视视线内一个方向挪动的物体√3.—追视视线内任何方向挪动的物体√3． 1．3 视觉鉴别能力：—以视觉鉴别不一样的形状√感—以视觉鉴别不一样的颜色√—以视觉鉴别不一样的大小√官3． 1．4 眼手协调能力：—依大小套杯 5 个或以上√—用绳索穿珠 10 粒或以上√知—将形状同样的物件加以配对√—将形状同样的物件加以分类√觉—将颜色同样的物件加以配对√—将颜色同样的物件加以分类√—将大小同样的物件加以配对√—将大小同样的物件加以分类√3． 1．5 形象背景划分能力：在一堆物件中找出指定的物件√3． 1．6 视觉记忆能力：指出方才看到的物件 3 种以上√3． 1．7 空间地点的知觉能力：—分辨上下空间地点的关系√—分辨左右空间地点的关系√—分辨里外空间地点的关系√3． 1．8 视动统整能力：—模拟画线段（如直线、左斜线、右斜线）√—模拟画简单图形（如圆形、三角形）√—仿写简单的文字√3． 2 听觉的运用3． 2．1 听觉敏锐度：能注意身旁熟习的或特定的声音√3． 2．2 听觉鉴别能力：能分辨各样不一样的声音√3． 2．3 听觉记忆能力：听简单的指令睁开活动√3． 2．4 听觉次序能力：依序反响方才听到的2个或 3个指令√3． 3 触觉的运用3． 3．1 触觉敏锐度：对触觉刺激做出适合反响√3． 3．2 触觉鉴别能力：以手部触觉分辨各样物件√3． 3．3 触觉记忆能力：—指出方才摸到的物件√—说出方才摸到的物件√3． 4 味觉的运用3． 4．1 味觉敏锐度：对不一样滋味做出适合的喜恶反响√3． 4．2 味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的滋味√3． 4．3 味觉记忆能力：—指出方才吃到的食品√—指说出方才吃到的食品√3． 5 嗅觉的运用3． 5．1 嗅觉敏锐度：对不一样气味做出适合的喜恶反响√3． 5．2 嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭√3． 5．3 嗅觉记忆能力：—指出方才闻到的食品√—说出方才闻到的食品√本事域共计分： 23 4． 1 物体恒存性4． 1 物体恒存性：物件被改换地点时还能正确找到此物件√4． 2 记忆力4． 2．1 对经历事件的记忆力：能表现方才经历的事件√4． 2．2 对物件操作的记忆力：能模拟 3 个以上步骤的操作√4． 2．3 对地址地点的记忆力：能到适合地地点做某事√4． 2．4 对物件所属的记忆力：能指出熟人的物件√4．4． 2 配对和分类4． 2．1 配对、分类同样物件：将 3 组或以上物件分堆√认4． 2．2 依颜色配对、分类物件：将√3 组或以上物件依颜色分类4． 2．3 依图形配对、分类物件：将 3 组或以上物件依图形分类√知4． 2．4 依大小配对、分类物件：将 3 组或以上物件依大小分类√4． 2．5 依质地配对、分类物件：将 3 组或以上物件依质地分类√4． 2．6 依物件功能分类：依功能选择 3 件或以上物件√4． 2．7 配对、分类图片：将 3 组或以上相对应图片分堆√4．3次序4． 3．1 次序摆列物件：模拟简单次序摆列物件√4． 3．2 依序达成活动：依序达成2~3 个步骤的活动√4． 4 解决问题4． 4．1想法获得物件：战胜阻碍自己获得想要的物件√4． 4．2追求帮忙：适合追求别人帮忙解决问题√4． 4．3认识因果关系：对所经历的事件能说出其前因结果√4． 4．4应用所学：将所学技术类化应用在相像的情境√本事域共计分： 145。

遇到医疗纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>>智力残疾的鉴定标准(2017最新)1、智力残疾的定义智力残疾是指人的智力明显低于一般人的水平，并显示适应行为障碍。

智力残疾包括：在智力发育期间，由于各种原因导致的智力低下;智力发育成熟以后，由于各种原因引起的智力损伤和老年期的智力明显衰退导致的痴呆。

2、智力残疾的分级根据世界卫生组织(WHO)和美国智力低下协会(AAMD)的智力残疾的分级标准，按期智力商数(IQ)及社会适应行为来划分智力残疾的等级。

列表如下：智力水平分级 IQ(智商)范围* 适应行为水平重度一级 <20 极度缺陷二级 20—34 重度缺陷中度三级 35—49 中度缺陷轻度四级 50—69 轻度缺陷《注》：1、*Wechsler儿童智力量表2、智商(IQ)是指通过某种智力量表测得的智龄和实际年龄的比，不同的智力测验，有不同的IQ值，诊断的主要依据是社会适应行为。

智力残疾的检查方法同时采用智力测验和适应行为平定两种方法进行检查。

1、智力测验采用以下智力量表(1)0-----6岁北京-----盖塞尔量表(简式)(2)6-----18岁中国韦氏儿童智力量表(简式)2、适应行为评定采用以下评定量表(1)6个月-----14岁婴儿-----初中生社会生活能力量表(修订版)(2)成人智力残疾评定量表。

《注》：1、智力残疾的检查只能测量某一时期智力的某种表现，而不能预测人的智力发展。

2、测试人员必须经过严格培训，并经与主试者的一致性检验，考核合格后，才能独立开展工作，以保证智力测验的科学性。

3、注意测验资料的保密性，测验结果只供有关人员和部门参考。

来源：（智力残疾的鉴定标准(2017最新)/yl/389699.html）医疗纠纷.相关法律知识∙医疗纠纷民事答辩状范本/yl/656223.html∙篡改病历要承担什么责任/yl/656222.html∙输液引发过敏是否属于医疗事故,如何鉴定/yl/656221.html∙医疗事故4级赔多少钱/yl/656220.html∙气胸是医疗事故吗 /yl/656219.html∙农村合作医疗2018年交多少钱/yl/656218.html∙医疗纠纷赔偿判决书 /yl/656217.html ∙&lt;职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定管理办法&gt;政策解读 /yl/656216.html∙企业破产职工医疗费用赔偿顺序是什么样子的/yl/656215.html∙医疗事故赔偿多少钱 /yl/656214.html ∙医疗过错因果关系推定存在过错有哪些情形/yl/656213.html∙医院摔倒赔偿多少钱 /yl/656212.html ∙如何界定是否属于故意医疗事故/yl/656211.html∙医疗过错立案材料有哪些/yl/656210.html∙出了医疗事故怎么办 /yl/656209.html ∙医疗过错分级有几级 /yl/656208.html ∙医生避免医疗纠纷的方法有哪些/yl/656207.html∙医疗事故损害赔偿计算标准(2018年)2018最新规定(2018) /yl/656206.html∙医疗事故需提交的证据有哪些/yl/656205.html∙医疗事故导致脑瘫怎么赔偿/yl/656204.html∙营利性医疗机构的经营范围怎么填写/yl/656203.html∙所有的医疗纠纷法院都有管辖权吗/yl/656202.html∙医疗事故鉴定的费用谁支付/yl/656201.html∙医疗过错鉴定的费用由谁支付/yl/656200.html∙怎么判定医疗事故级数/yl/656199.html∙医疗纠纷的造成原因 /yl/656198.html ∙医疗事故有几级分类 /yl/656197.html ∙医疗过错律师怎么收费/yl/656196.html∙三级丙等医疗事故赔偿标准(2018年) /yl/656195.html∙医疗纠纷民事上诉状书写格式2018 /yl/656194.html∙医疗事故申请书（2018最新）书写格式2018 /yl/656193.html∙医疗事故死亡赔偿最高多少/yl/656192.html∙如何衡量医疗事故罪的严重不负责任行为危害结果/yl/656191.html∙术后感染算医疗事故吗/yl/656190.html∙烧伤十级伤残鉴定标准(2018年) /yl/656189.html∙四级医疗事故有无精神抚慰金/yl/656188.html∙医疗事故责任追究制度/yl/656187.html∙医疗纠纷处理预案 /yl/656186.html∙出医疗事故小孩死了怎么办/yl/656185.html∙最新医疗过错损害赔偿起诉状书写格式2018 /yl/656184.html∙医疗事故鉴定标准(2018年)是什么样子的呢/yl/656183.html∙根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级/yl/656182.html∙医疗事故鉴定收费标准(2018年)是什么样子的呢/yl/656181.html∙医疗纠纷赔偿计算公式是什么样子的/yl/656180.html∙医疗过错不致于人伤残的应该赔多少钱/yl/656179.html∙医疗纠纷应急处置预案范本/yl/656178.html∙医疗损害纠纷判决范文是怎么样的/yl/656177.html∙医疗损害纠纷代理词 /yl/656176.html ∙如何判断是否构成医疗事故罪/yl/656175.html∙2018医疗纠纷与医疗事故是一个意思吗,怎样区分/yl/656174.html∙医疗事故诉讼程序是什么样子的/yl/656173.html∙《医疗事故处理条例》的意义/yl/456808.html∙道路交通事故案件误工费赔偿标准(2017年最新版) /yl/456806.html∙患者的权利和义务 /yl/456804.html∙医疗事故的特征 /yl/456802.html∙害人诊所误诊致堕胎如何维权/yl/456800.html∙医生的法定义务 /yl/456798.html∙正确处理医疗事故 /yl/456796.html∙医疗纠纷的责任认定标准(2017年最新版) /yl/456794.html∙没有构成医疗事故应否赔偿损失/yl/456792.html∙患者享有哪些知情权 /yl/456790.html ∙非法行医涉及欺诈行为不可以要求双倍赔偿/yl/456788.html∙错诊，误诊是否是医疗事故/yl/456786.html∙不构成医疗事故医院为啥要赔/yl/456784.html∙对患者实行试验性诊疗发生不良后果是否属于医疗事故/yl/456782.html∙‘医疗事故’与‘医疗损害’/yl/456780.html∙医疗中事故的等级如何划分/yl/456778.html∙医疗事故包括哪些构成要件/yl/456776.html∙整形美容手术造成毁容或容貌受损是否属于医疗事故/yl/456774.html∙非法行医致人死亡判刑罚金还得赔偿/yl/456772.html∙发生重大医疗过失行为/yl/456770.html∙医疗服务合同的不完全履行及其救济/yl/456768.html∙患者有获取住院费用清单的权利/yl/456766.html∙怎样处理医疗纠纷 /yl/456764.html∙医疗纠纷怎样打官司 /yl/456762.html ∙造成医疗事故的原因 /yl/456760.html ∙医疗事故pk医疗过错 /yl/456758.html ∙患者或者其家属可以享受知情权/yl/456756.html∙医疗事故的构成要件有哪些/yl/456754.html∙手术不必家属签字患者知情权如何保障/yl/456752.html∙医患双方的权利和义务/yl/456750.html∙医疗事故鉴定如何申请/yl/456748.html∙哪些情形不构成医疗事故/yl/456746.html∙不构成医疗事故就赔不到了吗/yl/456744.html∙什么不属于医疗事故 /yl/456742.html ∙医疗事故pk医疗过错 /yl/456740.html ∙一般医疗损害赔偿和医疗事故损害赔偿的区别/yl/456738.html∙周某某的眼科手术不构成医疗事故/yl/456736.html∙非医疗事故的医疗纠纷处理办法/yl/456734.html∙承担责任医疗事故 /yl/456732.html∙医疗差错事故标准(2017年最新版) /yl/456730.html∙基于医疗服务合同的赔偿责任合同样本/yl/456728.html∙教你如何避免医患纠纷的风险/yl/456726.html∙怎样正确适用法律解决医疗纠纷/yl/456724.html∙注射药物引起的医疗事故纠纷/yl/456722.html∙关于医疗差错与事故 /yl/456720.html ∙医疗过失和医疗缺陷 /yl/456718.html ∙发生医疗纠纷如何维护自己的合法权益/yl/456716.html∙解决医疗纠纷的三种途径/yl/456714.html∙医疗事故的构成及等级划分/yl/456712.html。

智力障碍等级鉴定标准如下：
一级智力残疾（极重度）：IQ值在20以下，适应行为水平极度缺陷；二级智力残疾（重度）：IQ值在20~34，适应行为水平重度缺陷；
三级智力残疾（中度）：IQ值在35~49，适应行为水平中度缺陷；
四级智力残疾（轻度）：IQ值在50~69，适应行为水平轻度缺陷。

资料：
1、轻度智力障碍：分数在55-70分，患儿表现为轻度的认知功能下降和轻度的社会适应能力下降，通过培训，生活可以自理；
2、中度智力障碍：分数在40-55分，患儿表现为中度的社会适应能力下降，稍微有生活不能自理的情况，也可以通过培训改善生活自理程度；
3、重度智力障碍：分数在25-40分，患儿会出现比较严重的社会适应能力下降，出现生活不能自理的状况；
4、极重度智力障碍：分数在25分以下，患儿社会适应能力严重下降。

生活完全不能自理，不能通过培训进行改善。

5、不能完全辨认自己行为的成年人为限制民事行为能力人，实施民事法律行为由其法定代理人代理或者经其法定代理人同意、追认；但是，可以独立实施纯获利益的民事法律行为或者与其智力、精神健康状况相适应的民事法律行为。

随班就读学生（智力残疾）筛查鉴定表
学校年月日填——————————————
临淄区智商测试学生统计表
学校：（盖章）分管领导：电话：填写日期：
备注：1、本表一式二份，一份学校留底，一份交区随班就读指导室。

学校：（盖章）分管领导：电话：填表日期：
2、残障类别：填写“智障、听障、视障、肢残、言语残疾、精神残疾”等；残障程度：智障请写明“轻、中、重”度。

3、备注栏：外省市、外区县借读生请在“备注栏”内注明。

4、已毕业或肄业学生不填此表。

学校：（盖章）分管领导：电话：填表日期：
2、残障类别：填写“智障、听障、视障、肢残、言语残疾、精神残疾”等；残障程度：智障请写明“轻、中、重”度。

3、备注栏：外省市、外区县借读生请在“备注栏”内注明。

4、已毕业或肄业学生不填此表。

残疾儿童筛查鉴定表乡 (镇)__________________学校__________________班级__________________姓名__________________残疾类型__________________年月日. 县残疾儿童筛查鉴定表》填写说明1、家族病史查：是否盲、聋、各种先天畸形，智力及各种脑病。

父母是否近亲（近亲指：直系血亲和三代以内旁系血亲）。

2、母孕情况查：有否酒精中毒史，早期妊娠时有否患风疹等病毒感染，有先天兆流产、习惯性流产。

有否患重病经化学药的治疗或大手术、子宫接触放射线、以及糖尿病，甲状腺功能亢进、妊娠毒血病，子宫出血、羊水过多。

3、儿童出生时异常情况包括：1.早产（不到37周）；2.过期产（超过42周）；3.异常胎产式（滞产、引产、器械产、剖腹产）；4.小样儿（租约出生体重不足2.5千克）；5.新生儿窒息；6.重病新生儿黄疸。

4、儿童发育及病史包括：1.严重营养不良；2.有否中毒史；3.是否患过脑疾；4.是否盲、聋。

5、外形观察：1.躯体是否成比例；2.头围：大头、小头；3.面脸部：（1）眼睛是否正常，眼距是否过宽；（2）鼻梁是否塌陷；（3）嘴型是否正常，舌有否常伸口外，会否自流口水；（4）牙冠有否变形；（5）耳朵有否异样。

6、语言缺陷情况：1.吐字是否清晰；2.有否口吃；3.能否说长句。

7、自理能力：1.大小便控制情况；2.自己能否穿脱衣服；3.进食情况。

8、个性：1.是否易冲动或情绪变化无常；2.是否特别固执，个人欲求不分场合、时间；3.对外界反应迟钝。

9、交往能力：与同龄儿童是否合群。

附件：智力残疾人的分级如何确定为便于与国际资料相比较，参照世界卫生组织(WHO)和美国智能迟缓协会(AAMD)的智力残疾分级标准，按其智力商数(IQ)及社会适应行为来划分智力残疾的等级。

(一)一级智力残(极重度)；IQ值在20或25以下。

适应行为极差；面容明显呆滞；终生生活全部需由他人照料；运动感觉功能极差，如通过训练，只在下肢、手及颌的运动方面有反应。

《重庆市病残儿鉴定表》患儿姓名：家庭住址：联系电话：重庆市人口和计划生育委员会制患儿姓名患儿右拇指纹母-子近期合照贴照片处（加盖乡镇人口计生办骑缝章）性别出生时间父亲姓名出生时间工作单位母亲姓名出生时间工作单位女方身份证号：男方身份证号：申请理由：申请人签字：父母年月日村（居委）、单位意见：负责人签字：年月日（盖公章）乡镇（街道）人口和计生办调查记录患儿为第胎，第产（顺产、难产、剖腹产）孕期母亲健康状况：良好、患病：病名患病时间：有无毒害物接触史：有无（射线、铅、汞、苯、不良药物等）接触史患儿母亲自然流产次，人流次，药流次，早产次，死胎（产）次，原因：有无子女死亡及其原因：家系调查：（祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯、叔、舅、姨是否患有相关疾病）调查者签字：年月日社会调查：调查者签字：年月日乡镇（街道）人口和计生办意见：人口计生办主任签字：乡镇（街道）计生办（盖章）年月日区县、（市）病残儿医学鉴定病史及治疗：症状及体征：轴助检查：疾病诊断：病残程度：医学建议：鉴定组长签名：鉴定组成员签名：（盖章）年月日区县、（市）病历、化验、各种特殊检查报告单粘贴于下：本人申请再鉴定理由：年月日区县人口计生委对申请再鉴定的审批意见：（盖公章）年月日重庆市病残儿医学再鉴定专家组鉴定意见病史及治疗：症状及体征：轴助检查：疾病诊断：病残程度：医学建议：鉴定组长签名：鉴定组成员签名：（盖章）年月日市级再鉴定病历、化验、各种特殊检查报告单粘贴于下：区县人口和计生委审批意见审批小组成员签名：委（局）负责人签名：（盖公章）年月日填表说明1、本表由重庆市人口和计划生育委员会统一制作，报国家人口和计生委备案，表中内容不得随意改，重庆市病残儿鉴定表，鉴定材料《重庆市病残儿鉴定表》。

2、本表用钢笔填写，字迹须工整，填写清楚，不得漏项，无内容填写的须用斜线划掉。

3、本表由申请鉴定者填写一式两份，贴上母-子双人近期照片，乡镇计生办加盖钢印或骑缝章，方可参加鉴定。

“两基”工作中残疾儿童少年实用评定标准（试用）（一）视力残疾评定标准1.视力残疾的定义视力残疾，是指由于各种原因导致双眼视力障碍或视野缩小，通过各种药物、手术及其它疗法而不能恢复视功能者(或暂时不能通过上述疗法恢复视功能者)，以致不能进行一般人所能从事的工作、学习或其它活动。

视力残疾包括：盲及低视力两类。

2.视力残疾的分级盲：一级盲：最佳矫正视力低于0.02；或视野半径小于5度。

二级盲：最佳矫正视力等于或优于0.02，而低于0.05；或视野半径小于10度。

低视力：一级低视力：最佳矫正视力等于或优于0.05，而低于0.1。

二级低视力：最佳矫正视力等于或优于0.1，而低于0.3。

注：⑴盲或低视力均指双眼而言，若双眼视力不同，则以视力较好的一眼为准。

⑵如仅有一眼为盲或低视力，而另一眼的视力达到或优于0.3，则不属于视力残疾范围。

⑶最佳矫正视力是指以适当镜片矫正所能达到的最好视力，或以针孔镜所测得的视力。

⑷视野＜5度或＜10度者，不论其视力如何均属于盲。

（二）听力残疾评定标准1.听力残疾的定义听力残疾是指由于各种原因导致双耳不同程度的听力丧失，听不到或听不清周围环境声及言语声(经治疗一年以上不愈者)。

听力残疾包括：听力完全丧失及有残留听力但辨音不清，不能进行听说交往两类。

注：本标准适用于3岁以上儿童或成人听力丧失经治疗一年以上不愈者（三）言语残疾评定标准 言语残疾的定义言语残疾指由于各种原因导致的言语障碍(经治疗一年以上不愈者)，而不能进行正常的言语交往活动。

列表如下：（四）智力残疾评定标准1.智力残疾的定义智力残疾是指人的智力明显低于一般人的水平，并显示适应行为障碍。

智力残疾包括：在智力发育期间，由于各种原因导致的智力低下；智力发育成熟以后，由于各种原因引起的智力损伤和老年期的智力明显衰退导致的痴呆。

2.智力残疾的分级根据世界卫生组织(WHO)和美国智力低下协会(AAMD)的智力残疾的分级标准，按其智力商数(IQ)及社会适应行为来划分智力残疾的等级。