血尿诊断基本思路

最近有人应用多普勒超声（CFl）及脉冲多普勒（pd）
导致非肾小球血尿血尿的常见疾病
特发性高钙尿症
①镜下血尿 偶发肉眼血尿 非肾小球性血尿 ②可有尿频等非特异性症状 ③排除继发性尿钙增高因素，如：甲旁亢、 制动、VitD摄入过量、肾小管酸中毒等 ④可有家族史，家族肾结石可达30-70% ⑤尿钙/尿肌酐> 0.21 ,年龄不同差异很大： 6M婴儿>0.8 6-12M婴儿>0.6 24h尿钙定量>0.1mmol/kg(≥ 2次)
血常规 嗜酸细胞计数 出凝血时间 DIC筛选 出凝血因子 系统性疾病 检查 动脉造影
尿红细胞形态 肾小球性 非均一性（重度畸形>30%）
各型肾小球肾炎 遗传性肾炎 （免疫学肾炎） 抗0、C3、ANA系列 家族史 肾功能 尿蛋白定量 肾外症状、眼、耳 肾穿刺（光镜 免疫 荧光 电镜） 肾活检（电镜）
以血尿为主表现的遗传性疾病
薄基底膜肾病（TBMN）和遗传性肾炎 Alport综合征（AS）尽管均主要表现血 尿，但两者预后截然不同。
Alport综合征（AS）
不罕见，来自美国资料约1/5000，占儿
童慢肾衰3%，占所有终末肾衰的 0.2~5%。 临床表现：
血尿、感音神经性耳聋和进行性肾功能减退
鉴别是否真性血尿,首先排除假性血尿 判断来源 泌尿道 （一）肾小球性
1、原发型肾小球疾病 2、继发性肾小球疾病 3、遗传性肾脏疾病（Alport综合征、薄基底膜肾病） 4、剧烈运动后及病毒感染、过敏等的一过性血尿
（二）非肾小球性 1、尿路急慢性感染 2、特发性高钙尿症、泌尿道结石 3、左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象） 4、泌尿道畸形、肿瘤、外伤 5、药物（如CTX、磺胺类、氨基甙类抗生素等） ６、高草酸肾病 全身性：全身性疾病引起，如血小板减少性紫癜、 血友病、新生儿自然出血症
儿童非肾小球血尿常见病因
尿路感染 特发性高钙尿症：尿钙/尿肌酐>0.21
24h尿钙定量>0.1mmol/L
胡桃夹现象
导致非肾小球血尿血尿的常见疾病
左肾静脉压迫综合症（胡桃夹现象）
左肾静脉进入下腔静脉行程中，走行于腹主动脉与肠
系膜上动脉形成的夹角处受到挤压。左肾静脉与左肾 盂肾盏粘膜下血管有交通支，左肾静脉瘀血时，粘膜 下静脉腔内压上升导致出血。
突变。
② X连锁显性遗传型：主要是编码Ⅳ型
胶原α5和α6链基因均突变。
Alport综合征（AS）
遗传方式及分型：Gronfeld提出
③常染色体隐性遗传型：15%Ⅳ型胶原α3 链基因或%Ⅳ型胶原α4链基因突变。 ④常染色体显性遗传型：尚未确定突变 基因。
应用Col4 A5的克隆及抗该码蛋白的单克隆制作，
尿红细胞形态
尿红细胞电泳
肾小球性为20.64±1.72秒,非肾小球性为 27.27±1.66秒 最近有人用UF-100全自动尿沉渣分析仪，采 用流式细胞仪的原理确定细胞类型和形态， 给出红细胞的均一性和变异性等参数，符合 率88%。
（四）其他检查 肾小球性：24h尿蛋白定性定量 免疫球蛋白 补体C3 ANA、乙肝免疫等 肾穿刺 非肾小球性： 中段尿培养 尿Ca/Cr B超（肾盂积水、先天畸形、结石、囊肿、肿瘤等） KUB+IVP（了解泌尿道的形态及功能，包括尿路畸 形、囊肿、肿瘤、结石等） 膀胱逆形造影（膀胱输尿管返流、尿道狭窄） CT 、MRI（肾囊肿、肿瘤、畸形、外伤等）、 DMSA（肾静态显影） （五）病史（即往史）、家族史（要求父母做检 查，男孩做电测听）、药物史 （六）体检
Alport综合征（AS）
诊断标准：1996年Gregory提出10条标准 ④Col4 AN (N=5或3、4)基因突变 ⑤免疫组化显示肾小球和/或皮肤基底膜上Alport 抗原决定簇完全或部分消失。 ⑥肾小球基底膜超微结构显示广泛异常，尤其是 增厚、变薄和分裂。 ⑦眼部病变，包括前圆锥型晶状体、后囊下白内 障、后多型性萎缩和视网膜斑点。
（三）判断来源 1、症状：病史、家族史、浮肿、高血压 2、肉眼血尿
肾小球性：均匀 暗红色、烟灰色 非肾小球性：鲜红、起始 终末、可有凝血块
3、尿常规分析
蛋白尿>++ 镜下血尿24h＞0.3-0.5g 肉眼血尿24h＞0.99g , 管型、尤红细胞管型 肾小球上皮细胞
4、尿三杯试验
5、尿细胞形态 10种形态 北医
（男性）为其临床特点。 血尿持续性，随年龄增长出现肾病综合征 听力障碍 50%，双侧感音神经性耳聋
Alport综合征（AS）
临床表现：
眼部表现：占15~30%，特征性眼部异常为
前圆锥形晶状体、白内障 其它：弥漫性平滑肌瘤（食管、气管、女性 生殖道），甲状腺病、脑桥后神经炎、升主 动脉瘤、肛门直肠畸形、精神病及肌发育不 良、血液系统异常（血小板减少症）等。
因为编码Ⅳ型胶原Col4 A3和Col4 A4存在杂 合突变。
球门血管病
主要指从肾门至肾小球各级血管的异常
较为罕见，发生率0.049%,
可分先天性及后天性（获得性）二种， 是近年来在无症状血尿中发现的新病理诊
断疾病
球门血管病
临床表现： 持续镜下血尿或间歇血尿、反复肉眼血尿。在成人 常有剧烈腰痛、称为腰痛血尿综合症（略有差 异）。
GBM厚薄不均 断裂 Ⅳ型胶原α 链检测
薄基膜病
家族史
电镜
基底膜均匀变 薄<250nm
尿红细胞形态 非肾小球性 均一性（重度畸形<15%）
尿路感染 畸形 结石 肿瘤
胡桃夹现象 特发性高钙 草酸盐肾病 尿症 B超 尿Ca/Cr 24h尿钙定 量 钙负荷 试验
中段尿培养 B超 ivp（逆行）CT DMSA
Alport综合征（AS）
病理改变：
光镜下无特殊改变，免疫荧光阴性，
电镜典型改变为基底膜弥漫性增厚、
变薄及致密层的分裂。 肾组织及皮肤组织基底膜Ⅳ型胶原3-5链 染色阴性
Alport综合征（AS）
遗传方式及分型：Gronfeld提出
①X连锁显性遗传型：占我国90%，主 要是编码Ⅳ型胶原α5链（ Col4 A5 ）基因
/ml 重复2—3次
每升尿液含有0.5-1mL血时称肉眼血尿，隐血仅用
于筛查，不能作为诊断依据。

当尿中存在还原物质（如VitC >50mg/dl）可呈假阴性，
若尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白等物质时呈假阳性，
故隐血常与镜检不平行，仅用于筛查。 (健康人1.8-5.8%尿分析隐血可阳性)
•
二、诊断思路
Alport综合征（AS）
诊断标准：1996年Gregory提出10条标准
⑧先证者或至少两名家庭成员逐渐进展至终末期 肾脏病 ⑨巨血小板减少症或白细胞包涵体 ⑩食管和／或女性生殖道弥漫性平滑肌瘤
Alport综合征（AS）
家族性成员符合相应遗传型，再符合2～10
条中1条拟诊、2条确诊。无家族史者应至少 符合其中4条。 治疗目前有效措施还是肾移植术。
中央浅染 压折 细刺 粗刺 园有Hb 大淡染 环状（面包圈） 芽胞 穿孔（靶形）破碎 重度变形是指后四种（三种）>30% 1992年国外 Totita 强调G1型红细胞（棘红细胞） 敏感性特异性95-100% 棘红细胞：为独特结构红细胞，一种细胞膜突出形成囊泡 的面包圈样细胞，以5%为界 G1 > 5% 肾小球性 G1 < 5% 非肾小球性
病理改变 主要在肾小动脉，表现为透明变性、纤维内膜增 生、免疫荧光见入球小动脉壁有C3沉积，选择性 数字血管造影发现异常的血管影像是诊断本病的 关键。典型的病理及免疫荧光有助于诊断。
肾小球血尿的诊断与随访
肾小球血尿 蛋白尿 持续/加重 肾活检 血尿持续 随访 持续血尿 无或轻微 系列检查
家族史（Ⅰ级血缘家族史） 说服家属 间接血尿家族史
薄基底膜肾病（TBMN）
是一种临床表现为良性家族性血尿，病理以肾
小球基底膜弥漫性变薄为特征的遗传性肾脏疾 病 据统计在持续性镜下血尿中占26~51%，在发 作性肉眼血尿患者中约占10%。
薄基底膜肾病（TBMN）
临床表现：
持续性镜下血尿是典型表现，约9~38%儿童
与成人有发作性肉眼血尿。 血尿大多为肾小球性，儿童很少有微量蛋白 尿（6%，<500mg/d )，成人微量蛋白尿、 >500mg/d 与高血压的比率分别为50%、 16%与17%。多数没有肾功能衰竭，无肾外 症状。
uOX/uCr
肾血管造影 测压
单纯性（孤立性）血尿诊断标准
Habib ①镜下血尿或肉眼血尿≥6个月 ②无水肿高血压 ③无或轻度蛋白尿 ＞0.2g/24h （国内0.5g/24h） ④无尿路解剖异常 ⑤无免疫学异常 ⑥无家族肾脏疾病史 我国第二届肾脏病会议 加 异形红细胞为主，排除其它肾脏疾病
儿童单纯性血尿常见病因
见于青春期，身体增速，夹角变小。
导致非肾小球血尿血尿的常见疾病
左肾静脉压迫综合症（胡桃夹现象）
临床表现： ①血尿：镜下 偶见肉眼 ②瘦长体型 ③左侧腰痛 ④左侧生殖道静脉曲张（精索） ⑤非肾小球性血尿 ⑥良性预后
导致非肾小球血尿血尿的常见疾病
左肾静脉压迫综合症（胡桃夹现象）
⑦偶见直立性蛋白尿 ⑧B超（CT）：左肾静脉夹角前后左肾静脉直径 ≥3倍以上 ⑨肾血管造影直接测量左肾静脉与下腔静脉压力 差值≥5mmH2O或3-4mmHg （正常<1 mmHg） 能直接反映左肾静脉和下腔静脉的压力差，价值优 于B超。 Wolfish等认为90%以上的尿红细胞形态相同，加上 超声检查表明左肾静脉受压即可做出诊断。
薄基底膜肾病（TBMN）
病理改变：
光镜下基本正常，免疫荧光阴性
电镜：特征改变为肾小球基底膜弥漫性均匀变
薄（儿童<250nm，各家报道123 ~ 300nm ） 肾组织以及其他组织（皮肤）基底膜Ⅳ型胶原 链染色全部正常。