产科入院记录

古丈县红十字会医院产科入院记录(一)
科室：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：职业：民族：婚否：地址：出生地：
入院时间：年月日时间：病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：健康状况（良、中、差）
疾病史（有、无）
预防接种史（有、无）
手术史（无、有）
外伤史（无、有）
药物过敏史（无、有）
输血史（有、无）时间：医院：
输血成分：其他：
个人史：吸烟史（无、有）年支/d
饮酒史（无、有）年毫升/d
毒物及疫水接触史（无、有）
其他：
月经史：
婚育史：
家族史
特格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmhg 发育营养神志面色浮肿皮肤黏膜
五官甲状腺淋巴结
古丈县红十字会医院
产科入院记录（二）
姓名：科室：床号：住院号：
心肺
肝脾
脊柱四肢神经反射
产科检查:宫高cm ,腹围cm ,胎儿估重g ,胎先露入盆（是、否）,胎心音次/min ,宫缩,破
膜（已、未）,羊水性状
胎方位,肛查或阴道检查宫口cm，位置
（前、中、后）
质地（软、中、硬）容受先露S
髂前上棘间径cm 髂嵴间径cm
骶耻间径cm 坐骨结节间径cm 辅助检查：血细胞分析
尿液分析
生化分析
心电图
B超
胎心监护
入院诊断：
住院医师：年月日
主治医师：年月日
主（副）任医师：年月日。

首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。

患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。

停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。

孕5月余自觉胎动至今。

孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。

2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。

门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。

入院查体：一般情况好，生命体征平稳。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。

双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。

无鼻翼煽动，鼻道通气畅。

口唇红润，伸舌居中。

颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹膨隆，肠鸣音正常。

会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。

骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。

经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。

新生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气气管插管胸外按压
药物:
产时பைடு நூலகம்药：
产后用药:
特殊情况记录:
医生审核:接生者:缝合者:巡回者:
六、产后记录
姓名:住院号：年龄：岁床号:床
日期
产后
日数
乳腺
宫底高度
子宫压痛
恶露
会阴
小便
签名
乳量
泌乳
乳头
颜色
量
味
正常
红肿
畅
不畅
畅
不畅
凸
凹
备注：
乳量：++充足+足±不足
七、阴道分娩出院记录
皮肤：淋巴结：
入院主诉:
头部:巩膜:
颈部:气管甲状腺颈静脉怒张
胸:乳房乳头
此次妊娠经过
心
肺:
腹肝脾
肾:脊柱:
肛门:会阴：
四肢：腱反射
浮肿:无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°
产科检查
宫高：cm腹围：ｃm胎心:次／分
胎位:胎儿估重:g
接收产前宣传教育:有无
先露:固定半定浮
既往孕产史：人流(药流)次引产次
骨盆形态:正常不正常
新生儿
性别:男女体重：g身长: cｍ畸形:
死胎死产新生儿死亡
阿氏评分
生后时间
呼吸
心率
肌张力
喉反射
皮肤颜色
总分
评分者
一分钟
０12
012
０12
０1 2
０１２
五分钟
０１2
0１2
０１2
01 2
０1 2
十分钟
０1 2
０1 2
０ １2
０1２
0 1 2

附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
病案号
二、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
病案号
四、分娩记录
病案号
五、分娩记录
病案号
六、产后记录
病案号
七、产科出院记录
病案号
近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对有关要点解读如下：
一、起草背景
近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。

为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。

二、主要容
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应容。

并未省略病
历容。

三、有关要求
一是该模板供医疗机构参考使用。

使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。

二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。

三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。

四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规》和《电子病历基本规（试行）》等规定。

月经婚育史 月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0家庭和睦，配偶体健。
家族史 父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发
家族史，无糖尿病家族史。
体格检查
体温：C脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：94/61mmHg
产科检查
外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高：32cm,腹围：101cm胎位头位，入， 胎心150次/分。宫颈后位，质软，消70%，开1-cm，S-1，胎膜未破，估计胎儿3500g。骨盆测量：DC>TO=8-cm骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径10cm胎心监护NST反应型。
辅助检查
产科超声（2019-10-31，我院）单活胎，头位，双顶径，头围，腹围，股骨
既往史 平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病 史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接 种史按计划进行。
个人史 原籍北京，长于北京，无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其 他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史。无不洁性交史，无性病史。
长度，胎心胎动可见，胎盘位于前壁，分度II级，羊水指数。提示：单活胎，
头位
初步诊断
1.孕41周（G1P0头位）
医师签名：
时间：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
现住址：
工作单位：
入院记录
出生地：
民族：入院ຫໍສະໝຸດ 期：记录日期：病史陈述者：
可靠程度：
电话：
病史
主诉 停经41周，计划分娩
现病史 患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期201910-24。自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不 详）一个月后正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定 期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。停经15周时始感胎动，活跃至今。 孕24周查75g糖OGT：孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不 规则岀血及视物不清、血压升高等不适。现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收 入院。孕期基础血压90/57mmHg身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，m^2已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大 小便如常。

产科入院记录模板患者姓名：_____________年龄：_____________怀孕周期：_____________主诉：本次入院目的、症状和体征等一、现病史患者于_______________（时间）开始出现_____________________症状，并逐渐加重。

具体表现为______________________等。

___________________等检查提示_______________________。

二、既往史（1）孕产史：患者前孕次数______，阴道分娩______次，剖宫产______次，人工流产______次，自然流产______次。

具体孕产史及并发症如下：孕次分娩方式孕周产妇及婴儿情况...（2）个人史：患者有无疾病史、手术史、输血史等。

如有，请详细描述。

（3）家族史：患者的家族成员有无遗传性疾病或其他与本次住院有关的疾病史。

如有，请详细描述。

三、婚育史患者的婚姻状况、结婚年龄、生育意愿等。

四、体格检查（1）一般情况：血压、呼吸、心率、体温等。

（2）妊娠妇女体格检查：妊娠周数、腹围、宫底高度等。

（3）妊娠期并发症及残留症状：如贫血、尿蛋白、糖尿病、甲减、子痫前期、多胎等。

五、实验室及辅助检查（1）血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。

（2）尿常规：尿蛋白、尿糖、尿潜血等。

（3）肝肾功能：血清谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐等。

（4）糖化血红蛋白：用于筛查和监测糖尿病患者。

（5）血凝功能：凝血酶时间、血小板计数等。

（6）特殊检查：如羊水穿刺、遗传学检查等。

六、诊断（1）入院诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确的入院诊断。

（2）鉴别诊断：根据患者的病情，进行可能的鉴别诊断。

七、治疗过程（1）治疗方案：根据患者的入院诊断、身体状况和孕周，制定相应的治疗方案。

（2）用药记录：药物名称、用药途径、用药剂量、用药频次等。

（3）手术操作：如剖宫产、阴道手术等。

手术日期、手术方式、手术部位、手术过程等。

入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉停经41周，计划分娩现病史患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。

自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。

停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不详）一个月后正常。

孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。

定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。

停经15周时始感胎动，活跃至今。

孕24周查75g糖OGTT：4.11-7.8-6.1mmol/L。

孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血压升高等不适。

现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。

孕期基础血压90/57mmHg，身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，BMI19.14kg/m^2。

已建北京市母子健康档案。

自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。

既往史平素身体健康。

否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病史及其密切接触史。

无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史原籍北京，长于北京，无外地久居史。

无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。

无吸烟、饮酒史。

无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

无不洁性交史，无性病史。

月经婚育史月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。

家族史父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病家族史。

体格检查体温：36.9℃脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：94/61mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，査体合作。

皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。

××医院
姓名产科入院记录病案号
姓名：婚姻：
性别：出生地：
年龄：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分职业：病史陈述者：
主诉：
现病史：末次月经年月日预产期年月日妊娠反应时间年月旬胎动时间年月旬孕期经过及目前状况
孕期有害物质接触情况
既往史一般健康状况疾病史传染病史输血史预防接种外伤及手术不孕症食物或药物过敏
其他
个人史：出生地烟、酒嗜好：程度：冶游史职业暴露史
婚姻史：结婚年龄丈夫年龄丈夫健康情况
家族史：遗传病传染病近亲结婚父母兄弟姐妹健康状况
第1页
体格检查
T ℃P 次／分R 次／分BP / mmHg
一般情况：皮肤、黏膜：
身高cm 体重kg 腕周径cm 全身浅表淋巴结
头部及其器官颈部乳房乳头
心肺肝脾
水肿膝腱反射静脉曲张脊柱四肢直肠肛门
神经系统备注
产科检查腹部外形宫高cm 腹围cm 胎儿体重估计g （可选）髂嵴间径cm 髂棘间径cm 出口横径cm 骶耻外径cm
妇科检查：
（可选）
助检查
辅
医师签名。

首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。

患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。

停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。

孕5月余自觉胎动至今。

孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。

2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。

门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。

入院查体：一般情况好，生命体征平稳。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。

双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。

无鼻翼煽动，鼻道通气畅。

口唇红润，伸舌居中。

颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹膨隆，肠鸣音正常。

会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。

骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。

经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。

入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉停经41周，计划分娩现病史患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。

自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。

停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不详）一个月后正常。

孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。

定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。

停经15周时始感胎动，活跃至今。

孕24周查75g糖OGTT：。

孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血压升高等不适。

现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。

孕期基础血压90/57mmHg，身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，m^2。

已建北京市母子健康档案。

自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。

既往史平素身体健康。

否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病史及其密切接触史。

无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史原籍北京，长于北京，无外地久居史。

无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。

无吸烟、饮酒史。

无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

无不洁性交史，无性病史。

月经婚育史月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。

家族史父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病家族史。

体格检查体温：℃脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：94/61mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，査体合作。

皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。

（5）产科入院记录示例姓名：XXX 出生地：XXX省XXX市性别：女现住址：XXX市XXX年龄：28岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2013-02-15 03:40民族：汉族记录时间：2013-02-15 04:00职业：无病史陈述者：XXX 与患者关系：XXX主诉：阴道排液2小时，下腹阵痛1小时。

现病史：平素月经7/30天，末次月经2012年05月29日.预产期2013年03月06日。

停经40天自测尿HCG阳性，并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续约1个月自行消失，停经49天首次B超提示宫内早孕，胎囊大小1.9*2.0*1.8cm³，符合孕周。

孕早期无阴道出血、病毒感染及放射线接触式。

孕4个月自感胎动至今。

孕16周产前筛查为低危，孕24周查糖耐量及甲功三项无异常，胎儿系统彩超未提示异常。

自孕29周孕检发现胎儿为臀位，经胸膝卧位后未能纠正。

定期孕检，孕期顺利，孕期无头晕、头痛及视物模糊。

现一胎孕足月臀位，2小时前无诱因出现阴道排液，量少，色清，1小时前出现阵发性下腹坠痛，未见红，就诊我院急诊，急诊以“胎膜早破”收入院。

患者孕期精神好，饮食夜眠好，大小便正常，孕期体重增加17kg既往史：体健，无冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、肝炎等传染病病史，无外伤、手术、输血、药敏史及其他过敏史，预防接种史不详。

系统回顾无特殊记载。

个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，无性病及冶游史。

婚姻史：26岁结婚，配偶体健，双方均为初婚。

月经史及生育史：14岁初潮，平素月经规律7/30天，无痛经，经量中等，末次月经2012年05月29日；0-0 0 0.家族史：父母健在，家族中无高血压、糖尿病史，家族中无双胎及畸形儿生产史。

体格检查T：36.7℃P：86次/分R：20次/分BP：120/72mmHg一般情况：身高160cm，体重80kg，发育正常，营养中等，自动体位，神清语利.查体合作。

皮肤及粘膜：全镇皮肤、粘膜未见黄染、出血点及瘀点瘀斑。

产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。

无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。

孕期一直正常，并按时进行产检。

主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。

现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。

患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。

伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。

未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。

否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。

过去史无过去史。

家族史无家族史。

体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。

全身皮肤黏膜无明显异常。

心肺听诊未发现异常。

腹部平坦、无压痛。

子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。

肝肾脾无明显异常。

实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。

•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。

辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。

诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。

处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。

因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。

考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。

随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。

如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。

XX 医院
产科入院记录
主诉：
现病史：
既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：有、无
过敏史：无有
手术史：无有
预防接种史：无有传染病史：无有
个人史：烟、酒、毒麻药嗜好无有冶游史无有疫水接触史无有
月经史：初潮年龄岁，经期天，周期天，量（多、中、少）；痛经无有；白带婚姻史：结婚年龄岁再婚近亲结婚无有
孕产史（包括葡萄胎及宫外孕）：现有子女男人，女人
家族史：高血压、糖尿病、遗传病无有其他
体格检查
T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg 体重kg 一般情况:发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿
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产科入院记录(二)
头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他
胸部：胸廓：乳房乳头（凹陷、突起）
心：心率心律杂音
肺：
腹部：肝脾其他
脊柱四肢：膝反射
外阴：瘢痕水肿静脉曲张
肛门：痔疮
产科检查
宫高cm 腹围cm 胎方位胎心宫缩无、有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露高低胎膜破裂未已破（羊水量度浑浊）羊水pH
宫颈长度：宫颈位置：前中后宫颈质地：软中硬
宫颈扩张：宫颈评分
骨盆外测量：髂前上棘cm，髂嵴间径cm，骶耻外径cm，坐骨结节间径cm
估计胎儿大小：
辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）
初步诊断：
医师签名：
年月日
入院诊断：
医师签名：
年月日
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妇科入院纪录（1）第1次入院床号：17 住院号：2008090姓名：陈清河年龄：36岁性别：女职业（单位，工种）：工人民族：汉出生地：德庆住址：高要市小湘镇联星大湘口村婚姻：已婚供史者：患者本人入院日期：2008-8-25 记录日期：2008-8-25主诉：发现卵巢囊性包块26天现病史：患者平素月经规则，月经15（5-8/23-26）天。

患者停经40天，于7月18日自然流产，7月29日流血干净4天来我院作B超检查提示右侧附件囊性包块，大小约28x27mm，未作特殊治疗，建议下次月经干净3至7天来我院复诊。

于8月16日月经干净4天来我院就诊，作B超检查提示右附件囊性包块40x30mm，患者无腹痛，无阴道流血，无腹泻，无里急后重、便秘，无尿频、尿急，患者无作治疗，自行回家。

于现在再次来我院就诊，拟“右侧卵巢囊肿”收入院进一步治疗。

患者发病以来精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。

过去史：传染病或慢性病史：无√，有年患（已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有√（低分子右旋糖过敏，未排除迟缓型青霉素过敏）外伤与手术史：无，有√（1999年10月10日剖宫产术）输血及输血制品史：无√，有（）其他：/月经史：初潮年龄15岁，周期23-26天，经期5-8天，经量：多，中等√，少；色：暗红血块：无√，有痛经：无√，有；程度：轻中重，时间：经前经期经后。

绝经年LMP：2008-8-5 PMP：2008-6-8 白带：量平常√多少，异味：无√，有其他：/婚姻史：未婚，性生活：无有：已婚√结婚年龄22岁；再婚（本人配偶），再婚年龄岁；离婚丧寡：配偶年龄岁，健康情况：健康性病史：否认妇科入院纪录（2）姓名：陈清河住院号：2008090生育史：孕2产1，足月产1次，早产0次，自然流产1次，人流0次。

宫外孕0次，有，无难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产1次，其他：/现有子1女0，末次妊娠时间：1999年1月末次分娩时间：1999年10月10日避孕措施：上环：种类/，药物：/ ，工具：/ 其他：/个人史：不良嗜好：无√，有（冶游史，嗜烟支/日，约年：嗜酒）传染病接触史：无√有毒物接触：无√有家庭史：父：健在，患病（）；已故√，死因：（因病）母：健在√，患病（）；已故，死因：（）兄弟姐妹：健康；子女及其他：健康体格检查T：37.1℃ P：78次/分 R：20 次/分 Bp：100/70 mmHg WT: 52 kg一般情况：发育：良好√中等不良营养：良好中等√不良消瘦肥胖神态：清醒√淡漠模糊嗜睡昏迷体位：自动√被动强迫体位辗转不安面容：安静√烦躁痛苦皮肤粘膜：色泽：红润√干燥黄染苍白温度：灼热温暖√冰冷弹性：良好√中等松弛体毛分布：正常√异常皮疹：无√有部位腹部手术瘢痕：下腹部浅淋巴结：无肿大√有肿大部位头部：头颅（正常）五官（端正）眼：瞳孔：正常√散大缩小对光反射：正常√迟缓消失眼睑：正常√水肿下垂结膜：正常√充血苍白出血滤泡巩膜：无黄染鼻翼：正常√扇动鼻：外观：正常√畸形口：唇部：正常√青紫苍白发绀干燥粘膜：正常√溃疡鹅口疮咽部：正常√充血扁桃体：正常√肿大（I II III）妇科入院记录（3）姓名：陈清河住院号：2008090颈部：软√强直：无√，有静脉怒张：无√，有气管：居中√，偏移（左右）甲状腺：正常√肿大部位胸部：胸廓：对称√畸形局部隆起（凹陷）呼吸：平稳√表浅急促困难潮式双侧乳房：对称乳汁分泌：无√，有肺部：叩诊：清音√浊音实音鼓音部位：呼吸音：正常√湿罗音干罗音哮鸣音部位：心脏：心前区隆起：无√有心尖搏动：正常√异常部位震颤：无√有心率：78次/分心律：齐√不齐奔马律心界：正常√异常心音：正常√遥远杂音：无有腹部：腹壁：平坦√膨隆凹陷瘢痕：无有√部位：下腹部质地：软√硬板状压痛：无√有部位反跳痛：无√有部位肝脏：肋下未及√扪及（右肋下 cm）脾脏：肋下未及√，增大（左肋下 cm ）包块：无√有（）移动性浊音：无√有可疑肠鸣音：正常√减弱亢进肾区叩痛：无有√（左√右）输尿管形成压痛：无√有部位肛门：外痔：无√有其他：/脊柱：正常√畸形（）四肢：正常√畸形（），静脉曲张：无√有部位肌张力：正常√减弱增强水肿：无√有部位神经：膝反射：（正常√亢进减弱）部位瘫痪：无√有部位病理反射：无√有部位专科检查（双合诊√三合诊肛诊）外阴：发育：正常√异常（）已产式√未产式色素：正常√异常阴毛：正常√异常（）阴蒂：正常√异常（）前庭大腺：正常√增大：左（）右（）性状孕妇入院记录（4）姓名：陈清河住院号：2008090会阴：正常√旧裂（I II III）尿道口：正常√异常（）生物：无√，有（）炎症：无√，有（）阴道：发育：正常√异常（）阴道壁张力：正常√膨出：（前壁： I II III 后壁： I II III）粘膜：正常√异常：充血出血点溃疡裂伤赘生物（）分泌物：正常√异常（）异物：无√有（）出血：无√有（量色气味）宫颈：大小：正常√，肥大，细小，色泽：正常畸形：无表面：光滑√，旧裂，赘生物，糜烂（I II III），外翻，宫口闭合√，开张；质地：正常√，硬，软。

产科住院病历书写病历编号：XXXXXX病历类型：产科住院病历就诊日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁婚姻状况：已婚职业：XXX主诉：孕期出血及腹痛现病史：患者于XX周孕期出现阵发性腹痛伴有阴道出血，伴有胎儿活动减少。

初步症状出现后，患者选择前往本院就诊。

患者目前孕期XX 周＋X天。

孕期中，患者均按时进行产前检查，未发现异常。

既往史：患者无重大疾病史，无手术史。

无过敏史。

个人史：患者妊娠期间饮食、休息及生活习惯均无异常。

无吸烟、酗酒等不良嗜好。

家族史：无遗传性疾病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色稍苍白。

体温：37.0℃脉搏：80次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg心肺听诊：心率齐，无杂音。

腹部触诊：孕饭大小，质地柔软，局部压痛，无包块。

阴道检查：阴道出血，血色鲜红，量中等，无臭味。

辅助检查：1. B超检查：子宫颈口闭合，胎儿活动减少，羊水量减少。

2. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。

3. 凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均正常。

4. 妊娠相关血糖筛查：正常。

初步诊断：妊娠期异常出血治疗方案：1. 给予补液治疗：静脉滴注生理盐水1000ml，维持水电解质平衡。

2. 给予宫缩抑制剂：静脉滴注硫酸镁10g，每8小时一次，帮助控制宫缩。

3. 给予抗生素：静脉滴注头孢曲松钠1.5g，每12小时一次，预防感染。

4. 给予卧床休息，避免剧烈运动和性生活。

5. 加强胎儿监测，每日胎动计数，每4小时一次胎心监测。

随访计划：1. 患者将住院观察，每日进行生命体征监测。

2. 患者每日血常规、凝血功能、妊娠相关血糖筛查等检查指标进行监测。

3. 定期进行B超检查，观察胎儿发育情况及羊水量变化。

4. 根据患者病情发展，及时调整治疗方案。

附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
乳量：充足
+足
坏足
姓名
病案号
3.
七、产科出院记录
入院日期 出院日期 产后情况
预产期 分娩日期 年龄 妊次 产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：
麻醉
手术指征： 产式 会阴情况
切开 撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况 婴儿出院情况
子宫复旧 会阴 乳房 其他 主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期: 计划生育宣教:
处方:
出院诊断:
1. 2. 方法介绍 掌握程度
签名: 日期:。

产科住院病历（一）住院号姓名：年龄：工种: 籍贯：体格检查：正住户口地址：一般情况：好体温：脉搏：次/ 分呼吸：次/ 分入院日期：年月日：分血压：/ mmhg 身高：cm 体重：kg记录：年月日：分陈述者：营养好中差肤色全身淋巴结主诉：水肿I II III IV现孕史：孕次顺产次头部：巩膜末次月经年月日预产期年月日颈部：气管甲状腺颈静脉怒张本次孕经过：早孕反应恶心呕吐头痛厌食胸部：乳房乳头阴道流血孕周量孕期用药周心药名量肺曾患病毒感染接受射线吸烟酒其它腹部：肝脾脊柱产前检查无、有首次孕周共次四肢：畸形静脉曲张临床或高危情况：外阴：疤痕静脉曲张阴道：分泌物产科情况：宫高cm 复围cm 先露衔接胎方位胎心次/分胎膜未破、已破羊水清粪染I II III 度肛查：尾骨动度固定欠佳正常骶骨弧度平浅中深钩坐骨棘宫口容受公分先露月经史：岁天经量多中少痛经白带宫颈评分：估计胎儿g过去史：骨盆外测：药物过敏手术史髂前上棘间径cm 髂嵴间径cm 结婚史：初（再）婚龄岁爱人年龄岁骶耻外径cm 坐骨结节间径cm 工种健康后矢状径cm 右腕围cm 孕产史：化验：胎次生产日期年月分娩方式早产自然流产人流死亡性别并发症顺难刮宫引产男女特殊检查：初步诊断：家庭史：签名待产记录（二）姓名床号住院号日期时间血压Hg/mm体温℃脉搏次/分胎心次/分胎儿大小宫缩胎位先露固定胎膜宫口情况检查者应注意的异常情况：产程经过日期时间血压Hg/mm胎心次/分肛查阴道检查先露水平宫颈胎膜羊水颜色宫缩膀胱充盈饮食睡眠处理检查者厚薄宫口cm已破未破强度持续时间秒/次间歇时间分钟/次特殊情况记录：姓名 床号 住院号产程开始 年 月 日 时 分 胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分 羊水：色清 粪染 I 0 II 0 III 0 量正常 多 ml 少 ml 宫口开全年 月 日 时 分婴儿: 自然 胎吸 产钳 臂助 臂牵（单臂 完全臂 足位）剖宫产（头 臂 横） 内倒转 其他婴儿娩出 年 月 日 时 分 胎盘免出 年 月 日 时 分 胎盘：自然 人工 完整 不完全（母面 子面 混合）徒手剥离 清宫 刮宫 胎膜残留有 无 胎盘重量 g 娩出： 形态 体积cm 3产 程一 二 三 总 程剂带：附着（中央 侧方 边缘 羊膜长度 c m绕颈（体 肢） 周 真假结 脱垂会阴裂伤：I 0 II 0 III 0 切开：侧 正中 缝合内 外 针 皮内 麻醉宫 颈：裂伤长 cm 部位 点 连续 间断缝合 针 阴道 裂伤：有 无 血肿： 有 无 产后出血： ml(估计√ 测量 ）一小时 ml 二小时 ml 总量 ml 宫 缩： 好 中 差 出产房宫底高度： 新 生 儿性别： 男 女 体重 g 身长 cm 哭声 好 弱 呻吟 呼吸自然： 人工 死胎 死产 新生儿死亡畸形： 评 分生 后 时间 呼吸 心 率 肌 张 力 喉 反 射 肤 色 总 分 平 分 者 一 分 钟 0 1 2 0 1 2 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 五 分 钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 十 分 钟 0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2抢救： 吸粘液 对口呼吸 人工呼吸 插管 用药： 抢救者： 产时用药： 产后用药：阴道检查： 共 次 手 术： 指征阴道检查： 先露高低（除产瘤） 胎方位 颅骨重叠 无 轻 重 旋转胎头：徒手 产钳 胎吸 经 过： 胎吸 ml 负压 牵引 顺利 滑脱 次 成功 失败 改用产钳 自产 产钳低 出口 扣合顺利 安置正 斜 牵引顺利 困难上 次 改用剖宫产 特殊情况记录：负责医生 接生者 缝合者 巡回者产母姓名年龄床号住院号住址出生时间年月日时分体格检查年月日时分分娩方式自然胎吸中、低产钳剖宫产术一般状况：反应：好、差哭声：好弱呻吟臀助产牵引其他面色：性别台次孕周脐带结扎方式皮肤：正常、青紫、苍白、皮下出血。