细胞免疫治疗知情同意书

**************医院免疫细胞治疗知情同意书姓名:性别:年龄:岁科别: 床位号: 住院（门诊）号:尊敬的病员及家属同志：你们好！感谢你们对我院的信任，我们将竭诚为你们服务，争取使病员早日康复。

为了使您对病情有所了解，并使您在诊疗过程中能积极地配合我们，现将您的疾病情况及您在住院期间所要注意的事项向您告知：1，您目前的诊断和病理报告：2，目前建议采取的治疗措施：免疫细胞治疗（患者曾经做过手术、化疗、放疗或其他治疗，但疗效欠佳或病情得不到控制，或是其他原因。

）3，【告知内容】：首先医师承诺将严格按照医疗操作规范进行操作。

同时，我们提醒您注意：免疫细胞技术治疗是一种新的临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情特殊或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学水平所达不到的。

如果您决定接受免疫细胞技术治疗您的疾病，我们提醒您可能发生以下一些意外情况：1）发热反应；2）过敏反应；3）感染；4）个别患者因个体差异等原因治疗后效果不明显，临床症状和体征的改善与您的期望存在偏差；甚至治疗无效，或症状及体征加重；5）其他：4，应注意的事项：1）请您如实全面提供过去病史及病情经过，以便我们更好地分析病情。

2）授权委托代理人，必须签定授权委托书。

3）请不要自行邀请院外医师会诊，或擅自外购药品服用，以免造成不良后果。

4）住院期间如需咨询或有什么要求和建议，可随时向床位医师或值班医护人员提出，我们将尽可能给予帮助。

5）住院期间请不要擅自离院，以免发生意外，否则由此产生的后果将自行负责。

6）其他：5，【患者声明】：我已经阅读了上述有关本次治疗的介绍，并且有机会就本次治疗与医生讨论并提出问题。

我提出的所有问题均得到满意的答复。

我已经充分了解并且愿意接受免疫细胞技术治疗可能产生的风险和受益。

患者签名：医师签名：或家属签名：（与患者关系）年月日。

淋巴细胞免疫疗法（LIT）知情同意书
患者姓名________ 性别____ 年龄____ 病历号________ 身份证号________________________
配偶姓名________ 性别____ 年龄____ 身份证号_____________________________ 主诊医生已告知我患有 ________________________________ 疾病，需作淋巴细胞免疫疗法（LIT），我已知晓以下注意事项：
1、具有做淋巴细胞免疫疗法（LIT）的适应症；
2、需抽配偶静脉血20ml左右，用于淋巴细胞分离液分离提取出淋巴细胞；
3、需在患者左右前臂多点皮下或皮内注射，共注射6-8个点；
4、注射后局部可能出现3-10mm不等红润硬结，第一次注射后皮肤反应可能较重；
5、每疗程4次，每次间隔2-3周注射一次，若第一疗程后未产生封闭抗体可根据情况需要进行下一疗程免疫治疗；
6、虽然淋巴免疫疗法（LIT）疗效好，成功率可达90%，但仍有不成功病例，因此，对此项技术应科学客观的对待。

7、其它______________________________________________________________________
患者确认签字（手印）日期：年月日
患者配偶签字（手印）日期：年月日。

免疫靶向治疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受免疫靶向治疗之前，我们需要向您说明以下重要事项，请您仔细阅读并签署本知情同意书。

1. 免疫靶向治疗目的
免疫靶向治疗是一种新型的癌症治疗方法，旨在通过激活患者自身免疫系统来对抗癌细胞。

本次治疗的目的是尽可能降低癌症的发展、转移和复发的风险，并提高您的生存期。

2. 治疗过程
免疫靶向治疗通常通过输注药物来实施。

具体治疗过程包括注射药物、观察您的身体反应以及定期随访。

我们将会根据您的具体情况制定个体化的治疗计划。

3. 风险和副作用
虽然免疫靶向治疗被今后癌症治疗的一个重要方向，但其仍可能伴随一些风险和副作用。

可能的风险和副作用包括，但不限于：
过敏反应、免疫系统反应过度、药物不良反应等。

在治疗过程中，我们将密切观察您的身体状况，并根据需要采取相应措施。

4. 隐私保护
我们将严格保护您的个人隐私。

在治疗过程中，我们可能需要收集和使用您的个人健康信息。

这些信息将仅用于评估和监控您的治疗效果，并不会用于其他目的。

5. 自愿参与
免疫靶向治疗是自愿参与的。

在决定接受治疗前，请您充分了解治疗过程、风险和副作用，并在明白后做出决策。

本知情同意书仅用于向您提供必要的信息，帮助您了解免疫靶向治疗。

如果您决定接受治疗，请签署并回复本知情同意书。

感谢您的配合！
患者姓名：________________
患者签名：________________
日期：_____________________。

干细胞治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院科室：床号：住院号：治疗前诊断：治疗名称：干细胞治疗治疗方式：局部种植□蛛网膜下腔输注□静脉输注□动脉介入□其他：＿＿＿治疗须知干细胞治疗是一种创新型临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情异常或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学技术水平所达不到的。

如果治疗您的疾病有其他的方法，我们建议您慎重选择。

如果您接受干细胞治疗您的疾病，我们提醒您可能发生一些意外情况，包括以下但不仅限于以下：1、麻醉意外及其并发症，重危者可能危及生命；2、治疗中血管损伤，致出血不止、大出血休克，危及生命等情况，严重时需输血或另行止血处理；3、发热反应；4、免疫排斥反应；5、局部或全身各种感染及血液制品引起的疾病（如：病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾，巨细胞病毒）；6、治疗后效果不明显，临床症状及体征的改善与您的期望存在偏差，甚至治疗无效；7、治疗后症状加重，或临床有效时间较短，原有病情继续进展，症状及体征加重；8、经腰穿治疗，术后脑脊液漏或中枢神经系统感染、发热、头痛、腰背部疼痛等；9、干细胞动员期间，可能会出现“白细胞瘀滞症”，可发生呼吸困难、头晕、言语不清等临床表现或其他心脑血管意外；10、局部治疗，可出现局部组织感染、溃烂、坏死等情况，进而加重病情；11、其他难以预料的危及生命及致残的情况，附注：兹有患者﹍﹍﹍，拟接受干细胞治疗技术，次治疗系自费项目，有关治疗情况及治疗后注意事项已向受治疗者（家属/委托代理人/法定监护人）说明。

谈话医师签名：年月日患者声明我已阅读了上述有关本次治疗的介绍，而且就本次治疗与医生讨论，并提出问题，我提出的所有问题均得到满意的答复。

我已经理解了干细胞治疗的风险和受益，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，要求治疗。

免疫治疗知情同意书（ver1.0）姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我进行单抗靶向治疗。

治疗方案治疗方式□全身□胸腔内□其他医师告诉我单抗靶向治疗潜在风险有：医师告知我免疫单抗治疗的必要性及可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

本次免疫治疗药物是一种抗____________________单抗，该药物可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症或死亡，特此向患者或代理人说明治疗可能存在的下列（包括但不限于）风险：1.高血压，心肌炎，肾炎；2.腹泻、腹痛，恶心，呕吐，结肠炎，胰腺炎，小肠穿孔，肝炎；3.皮疹，瘙痒症，白癜风，乏力，脱发，皮炎，湿疹，体重下降、外周性水肿；4.肝损害；5.血栓、栓塞；6.干眼症，葡萄膜炎，头痛，头昏，味觉障碍，癫痫，嗜睡，外周神经病变，脑炎，肌无力综合征；7.肺炎，咳嗽，呼吸困难；8.输液相关反应，过敏反应，器官抑制排斥反应；9.疲劳，虚弱，水肿，发热，寒战，食欲减退，糖尿病，电解质紊乱：10.甲状腺功能亢进或减退，垂体炎，肾上腺功能不全，甲状腺炎；11.贫血，白细胞减少，血小板减少，淋巴细胞减少等，溶血性贫血，免疫性血小板减少性紫癜；12.治疗无效，假性进展，超进展。

13.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、其他特殊合并用药，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

14.我理解治疗中如果不遵医嘱，可能影响治疗效果或导致严重后果。

医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

2020免疫治疗知情同意书模版(推荐)肿瘤免疫治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：肿瘤内科因您的病情需要，我们的专业组讨论后，准备给您进行免疫治疗。

该治疗方案是通过免疫检查点抑制剂靶向细胞毒T 淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）、程序性死亡受体（PD-1）及其配体PD-L1等，激活机体免疫系统，从而起到抗肿瘤作用。

在治疗过程中，也可能会出现一系列独特的免疫相关不良反应。

免疫治疗的作用不仅可以直接杀伤肿瘤细胞，更重要的是通过作用于免疫系统，增强机体的免疫应答，并最终延长患者的生存期。

但是，免疫治疗也会对正常组织造成损害，因此在治疗过程中及过后可能出现以下副作用和不良反应。

常见的不良反应及严重不良反应如下所示：1.免疫相关批复毒性：最常见的是皮疹、瘙痒和白癜风，其他还包括斑秃、口腔炎、皮肤干燥症、光敏感、银屑病的加重、银屑病样或苔藓样皮肤反应等。

严重皮肤不良反应包括但不限于：伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹（DRESS）、急性发热性中性粒细胞增多性皮肤病（Sweet综合征）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）。

2.免疫相关内分泌疾病：包括甲状腺功能亢进和减退、垂体炎、I型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、原发性肾上腺功能不全等。

3.免疫相关肝脏毒性：包括转氨酶和/或胆红素水平升高等。

4.免疫相关胃肠道毒性：包括腹泻、腹痛、便血、体重减轻、发热、呕吐、吞咽困难、口腔溃疡、肛门病变（肛瘘、脓肿、肛裂）和肠外表现（例如关节痛、内分泌紊乱、皮肤病变、肝炎、肾炎、心包炎和胰腺炎）等。

5.免疫相关肺炎：包括上呼吸道感染、咳嗽、喘息、呼吸困难等。

6.神经系统毒性：包括头痛、头晕、共济失调、震颤、冷漠、麻痹、肌阵挛、认知障碍、言语障碍、甚至癫痫、多神经病、面神经麻痹、脱髓鞘、重症肌无力、格林-巴利综合征、可逆性后部白质脑病、横贯性脊髓炎、肠神经病、脑炎和无菌性脑膜炎等。

7.心脏毒性：包括心肌炎、心包炎、心律失常、心肌病和心室功能损害等，临床表现为呼吸困难、疲劳、外周水肿、双侧啰音、胸痛、晕厥等。

CIK细胞免疫治疗知情同意书XXXX医院CIK细胞免疫治疗知情同意书科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____ CIK（cytokine induced killer cells）或和 DC（dendritic cells）结合CIK 治疗是目前较新的生物治疗方法。

它可以在不损伤机体免疫系统结构和功能的前提下，直接杀伤肿瘤细胞而不影响正常细胞的功能，同时调节和增强机体的免疫功能，最大限度地恢复细胞正常的生长调节，成为继肿瘤手切除术、放疗、化疗后的重要辅助治疗方法，在预防肿瘤复发、改善晚期患者的生存质量方面具有较高的价值；同时避免患者因接受放化疗而导致的毒副作用等。

本治疗方法可以和任何一种治疗结合，对恶性肿瘤的综合治疗（方案的优化）提供了很好的手段。

CIK是外周血单个核细胞在体外经过多种细胞因子诱导、培养产生的一类具有免疫活性的细胞群。

由于它杀伤肿瘤细胞是非主要组织相容性复合物限制的，即可以应用在任何来源的肿瘤。

自身免疫活性细胞的数量减少和功能减弱与肿瘤的发生、发展密切相关。

接受本治疗患者应当符合以下条件：1. 签署知情同意书；2. 生存期预期可达12周以上；3. 腹水在中量以下；4. 正在接受放疗、全身化疗患者，一般要求间隔1～2周或以上；5. 实验室检查：1) 血常规：2) 传染病学检查：艾滋病毒抗体检查及梅毒抗体检查均为阴性。

禁忌症：1. 正在使用免疫抑制药物，或器官移植后长期使用免疫抑制剂的患者；2. 正在接受化疗、放疗患者，不能与化疗、放疗同时应用，一般要求间隔2周或以上；3. 严重肝、肾功能异常者；4. 严重凝血功能异常者；5. 近期内有活动性出血史者；6. 严重感染未控制或高热患者；7. 严重的心脑血管疾病、糖尿病患者；8. 严重自身免疫性疾病患者；9. 孕妇或哺乳期妇女；10. 顽固性或持续性癫痫患者；11. 严重的过敏体质者；治疗程序：首先您需要接受医生对您的体格检查，询问病史，同时接受必要的实验室和影像学检查等。

干细胞治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院科室：床号：住院号：治疗前诊断：治疗名称：干细胞治疗治疗方式：局部种植□蛛网膜下腔输注□静脉输注□动脉介入□其他：＿＿＿治疗须知干细胞治疗是一种创新型临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情异常或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学技术水平所达不到的。

如果治疗您的疾病有其他的方法，我们建议您慎重选择。

如果您接受干细胞治疗您的疾病，我们提醒您可能发生一些意外情况，包括以下但不仅限于以下：1、麻醉意外及其并发症，重危者可能危及生命；2、治疗中血管损伤，致出血不止、大出血休克，危及生命等情况，严重时需输血或另行止血处理；3、发热反应；4、免疫排斥反应；5、部分或全身各种感染及血液制品引起的疾病（如：病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾，大小胞病毒）；6、治疗后效果不明显，临床症状及体征的改良与您的期望存在偏差，甚至治疗无效；7、治疗后症状加重，或临床有效工夫较短，原有病情继续进展，症状及体征加重；8、经腰穿治疗，术后脑脊液漏或中枢神经系统感染、发热、头痛、腰背部疼痛等；9、干细胞带动时代，可能会出现“白细胞瘀滞症”，可发生呼吸艰巨、头晕、言语不清等临床表现或其他心脑血管意外；10、部分治疗，可出现部分构造感染、溃烂、坏死等情形，进而加宿疾情；11、其他难以预料的危及生命及致残的情形，附注：兹有患者﹍﹍﹍，拟接受干细胞治疗技术，次治疗系自费项目，有关治疗情况及治疗后注意事项已向受治疗者（家属/委托代理人/法定监护人）说明。

谈话医师签名：年月日患者声明我已浏览了上述有关本次治疗的引见，而且就本次治疗与医生讨论，并提出题目，我提出的所有题目均得到满意的回答。

我已经了解了干细胞治疗的风险和受益，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，请求治疗。

.医院肿瘤免疫治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：肿瘤内科因你病情需要，经我专业组讨论，准备给予免疫治疗，方案为：肿瘤免疫治疗定义：免疫检查点抑制剂通过靶向细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）、程序性死亡受体（PD-1）及其配体PD-L1等，激活机体免疫系统，从而起到抗肿瘤作用，在抗肿瘤的同时，也可能产生一系列独特的免疫相关不良反应。

免疫治疗一方面可以直接杀伤肿瘤细胞，另一方面更重要的是通过作用于免疫系统，增强机体的免疫应答，并最终延长患者的生存期，但是不能避免对正常组织的损害，因而在治疗过程中及过后可能出现以下副作用和不良反应。

常见不良反应及严重不良反应如下所示：一、免疫相关批复毒性：最常见皮疹、瘙痒和白癜风，其他还包括斑秃、口腔炎、皮肤干燥症、光敏感、银屑病的加重、银屑病样或苔藓样皮肤反应等，严重皮肤不良反应包括但不限于：伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹（DRESS）、急性发热性中性粒细胞增多性皮肤病（Sweet综合征）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）；二、免疫相关内分泌疾病：甲状腺功能亢进和减退、垂体炎、I型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、原发性肾上腺功能不全等；三、免疫相关肝脏毒性：转氨酶和/或胆红素水平升高等；四、免疫相关胃肠道毒性：腹泻、腹痛、便血、体重减轻、发热、呕吐、吞咽困难、口腔溃疡、肛门病变（肛瘘、脓肿、肛裂）和肠外表现（例如关节痛、内分泌紊乱、皮肤病变、肝炎、肾炎、心包炎和胰腺炎）等；五、免疫相关肺炎：上呼吸道感染、咳嗽、喘息、呼吸困难等；六、神经系统毒性：头痛、头晕、共济失调、震颤、冷漠、麻痹、肌阵挛、认知障碍、言语障碍、甚至癫痫、多神经病、面神经麻痹、脱髓鞘、重症肌无力、格林-巴利综合征、可逆性后部白质脑病、横贯性脊髓炎、肠神经病、脑炎和无菌性脑膜炎等；七、心脏毒性：心肌炎、心包炎、心律失常、心肌病和心室功能损害等，临床表现为呼吸困难、疲劳、外周水肿、双侧啰音、胸痛、晕厥等；八、风湿免疫毒性：肌痛、关节痛、脉管炎、多肌炎、肌炎和颞动脉炎等；九、肾毒性：肾功能不全等；十、眼毒性：眼球炎症（如外周溃疡性角膜炎、葡萄膜炎、伏格特-小柳-原田三氏综合征）、眼眶炎症（如甲状腺相关眼眶病和特发性眼眶炎症，后者包括sceritis、肌炎、神经炎和泪腺炎）、视网膜及脉络膜的疾病（脉络膜心血管生成、黑色素瘤相关视网膜病变）等，严重者甚至会引起失明；十一、血液系统毒性：再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性血小板减少性紫癜等；十二、急性同种异体移植物排斥反应的风险及其他不可预知的不良反应，严重时可危及生命。

免疫功能知情同意书及申请单背景免疫功能是指人体抵御疾病的能力。

在某些情况下，个体的免疫功能受到影响，可能会导致身体对病原体的防御能力降低，增加感染疾病的风险。

为了更好地了解个体的免疫功能状态以及提供更精确的诊断和治疗方案，我们需要对您进行免疫功能检测。

为了保障您的权益和确保充分的知情同意，我们特此向您提供免疫功能知情同意书及申请单，请您认真阅读并签署。

知情同意内容1. 我已经充分了解并知晓本次检测项目的目的、内容、方法和可能的风险。

我明白本次检测只是评估免疫功能状态，并不包括治疗或预测疾病等方面内容。

2. 我明白免疫功能检测的过程可能会涉及抽取血样，并可能引起一些常规的、可控制的不适感或局部红肿等不适反应。

但我保证我身体状况良好，允许进行相应的检测。

3. 我已经被告知免疫功能检测结果仅供医生和相关专业人员在诊断和治疗方面的参考，不能作为独立的诊断依据。

4. 我保证提供的个人信息是真实准确的，并同意相关医疗机构将我的个人信息用于免疫功能检测及分析过程中，并保证不会将结果泄露给任何未经授权的第三方。

5. 我明白免疫功能检测结果可能对我的治疗方案产生影响，但我保留选择接受、拒绝或继续检测的权利。

6. 我明白免疫功能检测过程中可能无法覆盖所有可能的免疫功能异常，因此结果的解读仅仅是对个体免疫功能的一个评估，并不代表所有异常都能被检测出来。

申请单内容姓名：________________性别：________________年龄：________________联系________________签署日期：________________我已经阅读并理解以上免疫功能知情同意书，并愿意进行免疫功能检测。

签字：________________意见反馈如对免疫功能知情同意书及申请单内容有任何疑问或建议，请随时与我们联系。

我们将竭诚为您提供协助和解答。

联系方式：- ________________- 邮箱：________________- 地址：________________感谢您的配合和支持！以上是一份免疫功能知情同意书及申请单的模板，您可以根据实际需求进行修改和完善。