病史采集案例分析复习

临床执业（助理）医师考试技能病史采集病例分析题与解析病史采集1、简要病史：男性，66岁。

咳嗽、发热10天，突发右侧胸痛1天急诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

评分标准（总分15分）1.现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有⽆受凉、劳累（1分）。

②咳嗽：性质、⾳⾊、程度，发⽣的时间和规律，加重和缓解因素。

有⽆咳痰，痰的性状和量（2分）。

③发热：程度和规律，有⽆畏寒或寒战，加重或缓解因素（1.5分）。

④胸痛：具体部位、性质、程度，有⽆放射，加重和缓解因素（与呼吸及体位的关系）（1.5分）。

⑤伴随症状：有⽆⼼悸，有⽆头晕、头痛、意识障碍，有⽆咳嗽、咯⾎，有⽆腹痛及其它部位疼痛，有⽆肢体感觉及运动障碍，有⽆盗汗、乏⼒，有⽆咯⾎、呼吸困难（1分）。

（2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：⾎常规、胸部X线⽚（或CT）（1分）。

②治疗情况：是否⽤过抗菌药物，疗效如何（1分）。

（3）⼀般情况发病以来饮⾷、睡眠、⼤⼩便情况及近期体重变化情况（1分）。

2.其他相关病史（3分）①有⽆药物过敏史（0.5分）；②与该病有关的其他病史：有⽆慢性呼吸系统疾病病史，有⽆⾼⾎压、⼼脏病、糖尿病及肝肾疾病病史。

⼯作性质及环境，有⽆烟酒嗜好（2.5分）。

3.问诊技巧（2分）①条理性强，能抓住重点（1分）；②能够围绕病情询问（1分）。

2、简要病史：⼥性，59岁。

间断咳嗽、咳痰、痰中带⾎3年，咯⾎2天急诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

评分标准（总分15分）1.现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有⽆受凉、劳累（1分）。

②咯⾎（痰中带⾎）：痰中带⾎的性状和量，本次咯⾎的急缓、性状、颜⾊和量（1分）。

③咳嗽：性质；⾳⾊、程度，发⽣的时间和规律，加重或缓解因素（1.5分）。

病史采集★题号1.男孩,3天,皮肤黄染2天急诊入院.1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无发热,喂养不当.(2)皮肤黄疸出现的时间,程度,范围,色泽.(3)伴随症状:有无抽搐,两眼凝视,呕吐.(4)精神状况、睡眠、喂奶量,大小便颜色.2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胆红素(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何. 二其他相关病史1.母亲孕期情况,胎龄(足月或早产)2.出生史:第几胎第几产,分娩方式,出生体重,有无窒息.3.父母亲血型、籍贯★题号2，男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。

1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无接触其他发热病人,有无外伤.(2)发热程度,体温升高及变化情况,有无寒战.(3)惊厥发作时有无意识障碍,大小便失禁,口周发青,肢体抽动部位和抽动次数,持续时间(4)发热与惊厥的关系,发热多久后出现惊厥当时体温度数,发作后精神意识状态(5)伴随症状:有无咽痛,咳嗽,流涕,有无头痛,呕吐.(6)发病以来饮食,睡眠及大小便情况2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何. 二其他相关病史1出生时有无窒息,生长发育情况,喂养情况2有无药物过敏史,预防接种史3与该病有关的其他病史,既往有无发热惊厥史,有无发热惊厥家族史.★题号3.男孩,3岁,反复发热1个月,昏睡3天门诊入院.1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因,有无受凉,疲劳,接触其他发热病人.(2)发热出现的时间,程度,热型,有无寒战.(3)昏睡:意识障碍出现的时间,表现,有无抽搐,呕吐(4)伴随症状,有无咳嗽,咳痰,盗汗,有无头痛,精神状况,有无性格改变.(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胸部X线片,脊髓液检查,PDD试验(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何. 二其他相关病史1有无药物过敏史,预防接种史2生长发育情况,喂养情况3与该病有关的其他病史:有无结核病人接触史,既往有无类似情况,有无遗传疾病家族史.★试题4.女性,22岁,停经43天,恶心,呕吐5天入院.1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无饮食不当，精神因素，服用药物。

.临床类病史采集试题 15分（一）现病史： 5分）1、根据主诉及相关鉴别询问：（①发病诱因：有几个症状写几行；如：发热、咯血：②症状特点：症状；）发热：（1XX 症状；（2）咯血：XX ③伴随症状：答题技巧：发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂；呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染；循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙；；加重缓解因素部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、；XX（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无伴随症状：头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；如：发热-----有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等；头痛------有无、诊疗经过：2XXX ①是否到医院就诊，做过哪些检查：②治疗情况：是否用过药物，疗效如何： 3、一般情况：发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；（二）其他相关病史： 1、有无药物过敏史： 2、与该病有关的其他疾病：详解： XX病史；一、有无①小儿：预防接种史；②女性：月经史、生育史；；③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；④该病是遗传病、肿瘤二、引起该症状的相关疾病史：如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状；三、与该症状相关联的疾病史：①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；..临床类病历分析试题答题纸----22分---15min一、初步诊断：部位+疾病全称答题技巧；1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写，如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；2、宁全勿简：甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝----病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌----原发性感肝细胞癌；3、有中有英：中文写在英文的前面，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写；4、注意常用副诊断：高血压、贫血、心脏病分级；二、诊断及诊断依据：①必须原文摘抄概括；②如何摘抄：A、简要病史：年龄+主诉-----XX人XX时候XX病；B、主要核心临床表现；C、主要体征；D、主要实验室检查；E、既往病史；三、鉴别诊断：能够引起此病核心症状的类似疾病，至少写4个；四、进一步检查：如：支气管扩张1、确诊用检查：HRCT2、协助诊断检查：CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等3、治疗鉴别用的检查：五、治疗原则：1、一般支持治疗：休息、吸氧；2、最佳治疗（根治）：如肿瘤---手术；心梗----溶栓、介入；3、对症治疗：如抗病毒、广谱抗生素等；4、可以写治疗药物名称，叫不准别写；5、康复治疗，健康教育、防止复发；瓣膜出现时期开关瓣膜杂音性质隆隆样二尖瓣狭窄开舒张期吹风样尖二瓣关闭关收缩期不全喷射样开收缩期狭脉主动瓣窄叹气样关关瓣动主脉舒张期闭不全..COPD）：慢性组赛性肺疾病（题眼：老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）注意事项：、不要单独写英文；1 、诊断注意是否为急性加重期；2 X侧自发性气胸；3、易合并X型呼吸衰竭或支气管哮喘：题眼：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关，使用支气管扩张剂或激素有效；注意事项： 1、是否急性发作期； 2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；支气管扩张： CT可见肺部薄壁囊腔；题眼：中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关，可见杵壮指；注意事项：----右下肺肺炎；有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如CT右下肺渗出性病变肺炎：可线可见斑片状阴影，CT题眼：发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音；X 见渗出性病变；注意事项： 1、哪一侧哪个部位肺炎； 2、宁大勿小肺结核：）增快；X题眼：低热盗汗、线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉（SER注意事项：哪一侧肺结核；副诊断；要注意是否有糖尿病、SLE肺癌：线X题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；肺部肿块影；注意事项： 1、哪个肺的肺癌； 2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；呼吸衰竭：题眼：；Po2＜60I型呼吸衰竭：50；PCO2＜60，＞PO2II型呼吸衰竭：注意事项：一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断；血胸、气胸：题眼：肋间隔饱满、气管向键侧移位；叩诊浊音、呼吸音减弱消失----血胸；叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失----气胸；出现皮下气肿、颈静脉怒张-----张力性气胸；外伤导致、纵膈摆动----开放性气胸（血气胸）；..注意事项： 1、是否合并血气胸；肋骨骨折：题眼：外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感；如果出现反常呼吸、连枷胸----多根多处肋骨骨折；注意事项： 1、注意哪的肋骨骨折（哪一根） 2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸；、是否合并失血性休克；3 心力衰竭：题眼：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰-----急性左心衰竭；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿-----慢性右心衰竭；-------慢性左心衰竭；劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重-------慢性全心衰竭；呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性注意事项：、心衰副诊断必须加心功能分级；1 心律失常：题眼：波，三不（）----心房颤动；P波消失代替为f阵发性QRS波-----突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右，可以出现宽大畸形的室上性心动过速； -----III 度房室传导阻滞；心室率＜40次治疗原则： 1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持、药物复律治疗2 、若出现心力衰竭或循环障碍，紧急电复律；3 、预防栓塞；4 、高血压治疗；6 、健康教育、预防复发；7注意事项：度房室传导阻1、必须先写大诊断；如：心律失常：阵发性室上性心动过速；心律失常：III 滞；、必须注意有无高血压的副诊断；2 冠状动脉硬化性心脏病：题眼：-----急性心肌梗死；ST突发胸痛、段弓背向上抬高心绞痛；-----发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图ST段压低注意事项：、诊断心绞痛、心肌梗塞之前，必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断；1 2、急性心肌梗死，必须注意写到哪个壁；宁大勿小；心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性，宁大勿小；3、冠心病必须写出心功能分级；高血压：题眼：血压大于140/90；..分级、分层；注意事项：；1、有条件尽可能分级、分层（分危险因素）、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；2 、注意新功能分级；3 心脏瓣膜疾病：题眼：舒张期杂音收缩期杂音关闭不全狭窄三尖二尖A 狭窄关闭不全A 主肺注意事项：、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断，在写小诊断；1 2、注意心功能分级； 3、务必注意心律失常的副诊断；结核性心包炎：题眼：看到心前区疼痛、有心包摩擦音-----纤维素性心包炎；-----结核性心包炎；看到低热、盗汗、心界向两侧扩大注意事项： 1、请注意心包积液的副诊断； 2、请注意是否有肺结核的副诊断；胃食管返流病：题眼：烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解；食管癌：中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感；胃炎：急性糜烂性出血性胃炎；服用非甾体抗炎药出现黑便---------慢性萎缩性胃炎；黏膜红白相间，以白为主注意：有无失血性贫血的副诊断；消化性溃疡：；----消化性溃疡；餐后痛----胃溃疡十二指肠溃疡；饥饿痛---上腹痛、疼痛数年是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断；注意：消化道穿孔：突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；注意事项：、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔；1 、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断；2;胃癌-----胃癌；中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效如果出现呕吐隔夜宿食-----幽门梗阻副诊断；肝硬化：有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降；注意事项：1、何种肝炎导致----X肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化；2、如果饮酒导致-----酒精性肝硬化；..----、水（腹水）、成（侧支循环形成）记得鉴别是代偿期还是失代偿期-----大（脾大） -----代偿期失代偿期；初夜至黄小姐多 X期；最佳诊断：X肝肝硬化 3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断；肝癌：-----原发性肝癌；乙肝病史多年，出现持续肝区疼痛、体重下降、AFP增高注意事项：1、请注意乙肝肝硬化副诊断；胆石症：进食油腻食物出现右上腹痛：-----胆囊炎；墨菲征阳性 -----胆囊结石；无墨菲征、----腹痛、寒战、高热、黄疸①急性胆管炎（有胆囊增大---胆总管梗阻）；②禁食或休息后症状自行缓解----肝外胆管结石（胆总管结石病）急性梗阻性化脓性胆管炎；腹痛、寒战、高热、黄疸+休克、昏迷-----9/L-----急性梗阻性化脓性胆管炎；白细胞＞20×10腹痛、寒战、高热、黄疸+;注意事项 1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断； 2、诊断依据实验室：白细胞、中性粒细胞计数升高；急性胰腺炎：上腹疼痛、血尿淀粉酶上高；注意事项： 1、临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热-----轻症急性胰腺炎；急性出血坏死性胰腺炎；2、只要出现休克、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑----- 3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断；腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞＜15个-----溃疡性结肠炎；细菌性痢疾；15个-----腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞＞注意事项：----重度；中度；4~61、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度：＜4次---轻度，＞6次结肠、直肠癌：题眼：直肠癌；老年男性、大便带血或脓血便，直肠指诊可触及肿物-----老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块，粪便性状改变、直肠指诊正常----结肠癌；有无X度贫血的副诊断；注意事项：----肠梗阻；痛吐胀闭（肛门停止排便、排气）-----绞窄性肠梗阻；带血、腹膜刺激征注意事项：的副诊断；血钾异常 1、是否有2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻，宁大勿小；低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征-----肠结核；注意事项：是否有哪一度贫血的副诊断；低热、盗汗、血沉加快、腹壁揉面感-----结核性腹膜炎；注意事项：有无哪一度贫血的副诊断；先出现脐周疼痛，然后出现转移性右下腹疼痛-----急性阑尾炎；..注意事项：如果白细胞显著升高、腹膜刺激征明显-----急性化脓性阑尾炎；直肠、肛管疾病：排便时肛门部剧烈疼痛、便后鲜血-----肛裂；无痛性便后出血-----内痔； -----外痔；有痛性便后出血、典型肿物突触肛门周围疼痛肿胀，有波动感-----肛周脓肿；腹外疝：腹股沟疝----只要腹股沟区出现包块、压痛明显；手按内环肿块消失-----腹股沟斜疝；手按内环肿块不容易消失、易坎顿----腹股沟直疝；岁以上女性+腹股沟韧带下包块-----股疝；40注意事项：、务必诊断哪一侧腹股沟疝；1 2、条件允许可具体诊断哪一侧腹股沟X 疝；腹部闭合性损伤；左上腹（左季肋部）损伤、腹腔内出血-----脾破裂；右上腹（右季肋部）损伤、腹膜刺激征、腹腔内出血-----肝破裂；外伤后腹部出现明显腹膜刺激征-----肠破裂；腰部损伤后出现血尿------肾损伤；注意事项： 1、必须先给出闭合性腹部损伤的大诊断，在下面写XX破裂；、必须注意有无失血性休克或哪一度贫血的副诊断；2 急性肾小球肾炎；升高=小儿上呼吸道感染+血尿、水肿+C3下降、抗链O 1~3g=慢慢行肾小球肾炎；+小儿隐匿起病血尿有无均可+蛋白尿注意事项：、24小时尿蛋白质定量对于肾炎无论急性、慢性，进一步检查必须要有尿相差显微镜检查、超；GBM）、ANA抗核抗体、肾功能、肾活检、肾C3血的抗体（）、B抗肾小球基底膜抗体（急性肾盂肾炎；发热、腰痛尿频、尿急、尿痛+= 急性膀胱炎尿频、尿急、尿痛+可有发热= ；：血培养、尿细菌培养、泌尿系B超、药敏试验、尿抗酸染色、尿β2MG注意事项；；输尿管扩张=输尿管结石+血尿=尿路结石；肾盂内有强回声光团=X侧肾结石突发腰痛；=膀胱结石排尿突然中断结石副诊断；注意事项：请先写尿路结石的大诊断，在写XX 前列腺增生：夜尿增多、进行性排尿困难；请注意是否有尿潴留、尿路结石的副诊断；注意事项：慢性肾衰竭（慢性肾脏病）：消化系统症状（血肌酐、尿素氮的升高）；慢性肾炎+注意事项：1、诊断慢性肾衰，给予CKD分期；2、请注意慢性肾炎副诊断；3、进一步检查：尿红细胞危象、24小时尿蛋白、动脉血气分析、甲状旁腺、肾B超、肾活检；异位妊娠：女性停经数天、突发阴道流血、下腹疼痛、宫颈疼痛；..鉴别诊断：流产、急性输卵管管炎、急性阑尾炎、急性黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转； HCG、B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、血型交叉配血；进一步检查：治疗：1、一般支持治疗； 2、积极抗休克，同时手术；、纠正贫血；3 、健康教育；4注意事项： 1、看有无失血性休克和失血性贫血的副诊断；急性盆腔炎：只要看到女性阴道分泌物增多、宫颈举痛、伴有腹痛、发热；鉴别诊断：急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂；宫颈分泌物细菌培养及药敏试验、CRP；进一步检查：阴道分泌物检查、血常规、B超、尿常规、治疗：1、一般支持治疗； 2、抗生素治疗；首选广谱抗生素，根据药敏试验调整； 3、中药治疗； 4、健康教育；子宫颈癌：只要看到中老年女性、阴道接触性流血、宫颈有菜花样肿物；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣；子宫颈的良性肿瘤：肌瘤、乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤；进一步检查： MRI、泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜；、宫颈活检、盆腔CTB超、治疗： 1、一般支持治疗；、手术治疗（广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫）23、术后放化疗；4、健康教育、预防复发；子宫肌瘤：只要看到中年女性、经量增多、经期延长、子宫增大；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣、囊肿；子宫颈的良性肿瘤：乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、癌；子宫腺肌病、卵巢肿瘤、妊娠子宫；进一步检查：B超、血HCG、分段诊刮送病理、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合率测定；治疗：1、一般支持治疗；2、子宫肌瘤切除术；3、备血、必要时输血；4、术后积极抗感染；5、健康教育；注意事项：请务必注意有无失血性贫血的副诊断；卵巢癌；..CA125阳性；老年女性、盆腔内囊性包块、鉴别诊断：卵巢良性肿物、子宫肌瘤、子宫病变、输卵管妊娠、输卵管病变、盆腔炎性肿块； B超；进一步检查：卵巢包块的活检、腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜了解腹腔全面状况、治疗：、待病理明确诊断后，行肿瘤细胞减灭术、术后加用化疗；1 2、若盆腔广泛受累，先化疗在手术，术后化疗；卵巢囊肿蒂扭转：青年女性，变换体位（哪一侧卧位）突发下腹痛，也可出现宫颈举痛；注意事项：哪一侧蒂扭转、是否合并急性腹膜炎；鉴别诊断：卵巢肿瘤破裂、子宫浆膜下肌瘤扭转、盆腔炎性包块、异位妊娠；、腹腔镜；进一步检查：妇科B超、卵巢肿瘤标志物、HCG、腹部CT治疗：、一般支持治疗1 、手术治疗；2 、健康教育；3 缺铁性贫血： 32；头晕、乏力、面色苍白、小细胞低色素、MCV＜80、MCHC＜再生障碍性贫血；三系减少、无肝脾淋巴结肿大、无胸骨压痛、巨核细胞缺少注意事项：请注意是否是重型再生障碍贫血；急性白血病：三系减少、肝脾肿大、胸骨压痛；超、骨髓细胞染色体和分子学检查、白细胞进一步检查：骨髓细胞流式细胞学检查、腹部B XX；表面标志物、骨髓干细胞培养、XX 治疗：淋巴瘤：无痛性颈部淋巴结肿大；---霍奇金；R-S细胞非霍奇金；大B细胞----尽可能给予分组、分期；注意事项：、血清超CT、PET B进一步检查：淋巴结活检、骨髓组织细胞学检查、胸部X线或CT、腹部乳酸脱氢酶；特发性血小板减少性紫癜：只有血小板减少、皮肤淤点瘀斑；超；ANA B抗核抗体、腹部进一步检查：骨髓细胞学检查、血小板相关抗体（PAIgPAC3、）、促凝血功能；弥漫性毒性甲状腺肿：只要看到怕热、多汗、饥饿多食、甲状腺肿大、血管杂音；单纯型甲状腺肿大；T3T4正常；甲状腺肿大、型糖尿病；OGTT＞11.1=I、青少年、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1中老年人、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1、OGTT ＞11.1=II型糖尿病；注意事项：I型糖尿病注意是否有糖尿病酮症酸中毒的副诊断；II型糖尿病注意是否合并高渗性非酮性昏迷的副诊断；..脑出血；高血压病史多年，突发言语不清，肢体偏瘫、基底节区高密度影；注意：哪一侧基底节区出血，记得高血压的副诊断；脑血栓：=晨起突发肢体无力、口角歪斜脑栓塞有心脏瓣膜病、激动运动突发机体无力= 注意事项：先写出哪一侧的脑梗死，在下面写哪一侧脑血栓或脑栓塞的诊断；蛛网膜下腔出血；突发剧烈头痛、颈痛、颈部发硬、脑沟裂高密度影= =CT双凸状高密度影急性硬膜外血肿；外伤后出现中间清醒期、；注意事项：哪一侧；是否合并小脑幕切迹疝（瞳孔改变）骨折：外伤、出现畸形、反常活动、骨擦音、骨擦感；部位骨折；注意：哪一侧X ；----哪一侧桡骨断骨折只要看到腕部出现银叉、枪刺样畸形；X部）关节脱位只要出现弹性固定、关节盂空虚-----（哪一侧哪一侧肩关节脱位----；Dugas杜加征阳性哪一次桡骨小头半脱位；小儿被牵拉-----髋关节后脱位；髋部外伤、出现内收内旋畸形-----；髋关节前脱位髋部外伤、外展、外旋-----哪一侧肘关节脱位；尺骨鹰嘴与肱骨下端失去了解剖关系------系统性红斑狼疮： XX、关节肿痛、蛋白尿；青少年女性、面部鉴别诊断：原发性干燥综合症、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤；抗体、补体测、抗X线、UCG、ANA dsDNA辅助检查：血常规、尿常规、24小时尿蛋白测定、定；类风湿性关节炎：阳性；中老年女性、晨僵、对称性小关节、RF 鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风、感染性关节炎；线；抗体、抗核抗体、抗ENA抗体、血尿常规、肝肾功能、关节X辅助检查：抗CCP、糖皮质激素；治疗：抗风湿药（甲氨蝶呤）小儿肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎；岁小孩、喘憋+三凹征----1 支气管肺炎；2岁以下小儿、发热咳嗽、肺部中细湿罗音-----小儿短期内出现肺脓肿、脓胸、转移性脓肿-----金葡菌肺炎；岁以下小儿、频咳、剧咳-----腺病毒肺炎；2 支原体肺炎；阵发性干咳、刺激性咳嗽-----小儿腹泻：（轮状病毒-----腹泻病：婴儿秋季发病、发热腹泻、无脓血、出现皮肤弹性改变等失水表现性肠炎）；尽可能给予哪一度脱水的副诊断；注意事项：缺乏性佝偻病；维生素D只要看到方颅、颅骨软化、有郝氏沟等骨骼畸形改变-----注意事项：只要出现骨骼改变----活动期（激期）；小儿常见疹子：只要看到热退疹出----幼儿急疹；..----麻疹；只要看到热盛疹出----手足口病；只要看到小儿手、足、口、臀XXXX----风疹；只要看到小儿出现水痘；只要看到水疱、有血痂、斑疹-----猩红热；只要看到全身弥漫性发疹，疹间无正常皮肤、触之砂纸感、鸡皮感-----鉴别诊断：其他疹子；、血清学检查、血常规、肝肾功能、进一步检查：病原学检查、病毒特异性抗体、抗原检测 X线；肺部治疗： 1、一般支持治疗、休息；----抗感染；2、对症治疗，抗病毒、退热治疗；猩红热、预防皮肤继发感染；3 、必要时给予隔离治疗；4 健康教育；5+急性黄疸、HAV；-----急性甲型病毒性肝炎+HBSAg；------乙型病毒性肝炎疾病；10~15个-----急性细菌性痢疾不洁饮食、粘液脓血便、大便镜检白细胞＞-----白细胞＜10~15个溃疡性结肠炎；岁儿童、体格健壮、不明原因发热、肠道症状不明显-----中毒性菌痢；2~6月、突发高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点瘀斑、脑膜刺激征------流行性脑脊髓膜炎；12.1.2.3；只要看到同性恋史、吸毒史、非洲工作史-----艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）注意事项：是否有肺孢子菌肺炎的副诊断；；单个毛囊的红肿热痛-----疥；背部大部皮肤红肿热痛、糖尿病史-----痈 XXXX-----哪一侧拇指的脓性指头炎；拇指（手指）肿痛、；哺乳期妇女、乳房红肿热痛、肿块-----哪一侧急性乳腺炎注意事项：请注意是否有波动感，如有波动感则需要诊断脓肿形成的副诊断；；只要看到中老年女性，乳房肿块、边界不清、伴有腋窝淋巴结肿大-----哪一侧乳腺癌；-----哪一侧乳头湿疹样乳腺癌如果看到乳头湿疹+乳房肿块；-----哪一侧炎性乳癌如果女性出现乳房肿大、腋窝淋巴结肿大，乳房表面皮肤红肿热一氧化碳中毒；-----只要看到煤炉、车库内汽车启动，出现昏迷不醒CT、排泄物、呕吐物毒性检测、肝肾功能；辅助检查：碳氧血红蛋白测定※、血气分析、头颅、其他急性中毒（安:急性脑血管病（脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑梗死）鉴别诊断眠药、农药）、肝性脑病、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷；急性有机磷农药中毒：有毒物接触，出现大蒜味呼吸、有M样症状、有N样症状；如果有条件给予分度，只有M样----轻度，有N样----中度，出现昏迷、神志不清、抽搐----重度；进一步检查：血胆碱酯酶活力测定、有机磷产物测定、肝肾功能、血尿常规、毒物测定、血气分析、头颅CT或胸部CT或X线、ECG、血电解质；治疗：1、迅速清除体内毒物、洗胃、倒泻；2、使用阿托品；3、使用胆碱酯酶复活剂：解磷定；..4、一般支持治疗，保持呼吸道通常，吸氧，必要时机械通气；.。

请各位同学以自己的想法为主，考试时修改有错误的，不完整的请自行查缺补漏！不可完全轻信本版本！！切记！！001号题1根据主诉及相关病史询问；（1)发病诱因；有无劳累，受凉，剧烈运动，及外伤史等（2）主要症状；神志不清发作的时间，程度，性质，类型，有无抽搐及小便失禁等神志不清与出汗的关系（3）有无发热，寒战，有无恶心呕吐，有无心悸胸闷等（4）一般情况；发病以来饮食睡眠大小便体重的变化。

2诊疗经过（1）是否到医院就诊做过哪些检查如；血糖血压，血尿常规，血气分析，脑电图等（2）是否用过药，治疗效果如何。

其他有关病史（1）是否有药物，食物过敏史，外伤史，月经是，及生育史（2)与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，如肝肾病史，精神病史等前列腺增生及急性尿潴留鉴别诊断；前列腺炎，前列腺癌，膀胱结石，肾结石进一步检查；B超，血尿常规，直肠指诊，PPD试验治疗原则；一般支持治疗，对症治疗导尿，手术切除，康复教育预防复发等第二站内容：体格检查，扁桃体检查，乳房触诊，腹部移动性浊音的检查，操作是腹腔穿剌，考官提问：阑尾炎腹部触诊内容？答：压痛，反跳痛，肌紧张。

女性乳头内陷提示什么？乳腺癌操作：阑尾炎手术区消毒铺巾，提问：碘伏消毒的有点？答：剌激性小，不用脱碘。

第三站内容：早搏，湿罗音，尺骨骨折，肠梗阻，右心室肥厚，窦速，医德：医生不对002号题病史采集：1有无受凉，不洁饮食，，及外伤史2腰痛的性质，程度，有无放性射痛，疼痛加重，缓解的情况发热的类型程度以及发热盗汗与腰痛的关系3有无恶心呕吐，咳嗽咳痰，呼吸困难，腹胀腹泻等4发病以来饮食睡眠大小便体重的变化是否到医院就诊，做过哪些检查如PPD试验，血沉，B超，造影治疗用药情况效果如何是否有无药物食物过敏史，手术外伤史，月经史与该病有关的其他病史如，肾结石，腰肌劳损，肺结核，糖尿病等病例分析：诊断慢性喘息性支气管炎急性发作伴感染肺气肿2度呼吸衰竭鉴别诊断；支气管扩张，支气管肺癌，支气管哮喘，肺心病进一步检查；血气分析，肝肾功能检查，谈培养+加药敏，电解质治疗原则；一般支持治疗及休息。

第一部分病史采集与病例分析一、病史采集症状常见疾病病史采集内容发热1．感染性发热细菌、病毒、支原体等感染；2 非感染性发热大面积烧伤、心肌梗死、恶性肿瘤、中暑、甲亢、脑出血等。

1 体温多少？有无寒战？是否持续发热？2 发热的伴随症状如寒战、肝脾肿大、昏迷、皮疹等？3．相关病史乙脑、流脑、流感。

头痛1 颅内病变脑膜炎、脑炎、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑挫伤；2 颅外病变三叉神经痛、鼻窦炎、青光眼等；3 全身性疾病急性感染如流感、肺炎、伤寒等、高血压、急性中毒、中暑等。

1 发病的急缓；2 头痛的部位、程度与性质；3 头痛发生与持续的时间及影响因素；4 伴随症状咳嗽、咯血、吞咽困难；5 相关病史高血压、脑外伤、眼、耳、鼻等疾病。

胸痛1 胸壁疾病肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等；2 呼吸系统疾病胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌等；3 心脏与大血管疾病心绞痛、急性心肌梗死等；4 纵隔及食管疾病纵隔肿瘤、食管炎、食管癌等。

1．起病的急缓与持续时间；2．胸痛的部位、性质；3．影响胸痛的因素；4．胸痛的伴随症状；5．相关病史冠心病、食管炎等。

腹痛1 急性腹痛腹腔内脏器的急性炎症、阻塞、扭转或破裂及腹壁、腹膜病变等；2．慢性腹痛消化性溃疡、腹腔内脏器的慢性炎症如慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肠炎等；3．腹内肿瘤。

1．病与诱因；2．腹痛的部位、性质及程度；3．影响腹痛的因素；4．腹痛的伴随症状寒战、黄疸、休克、呕吐、腹泻、呕血、里急后重等。

5．相关病史消化性溃疡、慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肠炎等。

关节痛1．感染急性化脓性关节炎、结核性关节炎等；2 自身免疫病风湿性关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等；3．代谢障碍痛风等；4．其他外伤性关节炎等。

1．起病急缓、诱因与时间；2．关节痛的部位、程度、有无畸形、是单关节还是多关节、是否对称性；3．伴随症状寒战、高热、寒冷或雨天是否加剧、是否具有游走性；4．相关病史溶血性链球菌感染史、风湿病史、类风湿病史、结核病史等。

题组A姓名专业病史米集简要病史：女性，31岁。

发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟。

病例分析病历"摘要：男孩，15岁，多饮1周，恶心，呕吐2天,意识模糊2小时。

患者1周前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3500ml,饮可乐约1500ml,尿量增多，夜尿2-3次，2天前出现恶心、呕吐，呕出物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无发热。

2小时前家属发现患者意识模糊，急诊就诊。

发病以来，精神差，睡眠尚可，大便正常，体重下降约5公斤。

既往体健，无烟酒嗜好，喜饮含碳酸饮料。

无遗传病家族史。

查体：T36.8C,P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。

身高165cm,体重50kg。

神志淡漠，问答不应题。

眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，浅表淋巴结未触及月中大。

巩膜无黄染，甲状腺不大。

呼吸深大，双肺未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾下未触及，双下肢无水月中。

实验室检查：血常规：Hb150g/L,WBC10.5x1（9/L,N0.78,Plt200x109/L,随机血糖20.0mmol/L。

尿常规：尿糖（+++）,酮体（+++）,尿蛋白（-）,尿亚硝酸盐（+++）,尿沉渣镜检WBC20-30/HR呕吐物隐血（-）。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

题组B姓名专业病史米集简要病史：男性，58岁。

发作性胸痛伴心悸3个月门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟。

病例分析病历"摘要：男性，47岁。

跌倒后右胸疼痛2小时，心慌、乏力1小时。

2小时前患者洗澡时滑到，右侧季肋部撞在浴缸边缘，撞伤时感觉局部有咔嚓”声，剧烈疼痛，严重影响呼吸。