咳嗽患者 护理查房

拓展
《黄帝内经●素问》上古天真论
八八,天癸竭,精少,賢脏衰,形体皆极,则齿发去。 肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃 能泻。今五脏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣,
到了六十四岁，天癸枯竭，精气少，肾脏衰退，形体衰惫，牙 齿和头发脱落。肾是人体中主管水的脏器，能接受五脏六腑的 精气而贮藏起来，所以只有五脏旺盛，肾脏才有精气排泄。现 在的年纪大了，五脏都已衰退，筋骨懈怠无力，天癸也完全枯 竭
02
患者，邱迪丰，男 ，86岁，以咳嗽、咳痰伴神志改变10余天 为主诉于2018/3/12 12：06由急诊接送入住ICU，2018/3/15 14：00因病情较前稳定于2018/03/15由ICU转入我科。
病 例 介 绍
现症：患者神志清楚，精神差，咳嗽咳痰较前减少，为淡黄 粘痰，自主吐痰能力较差，进食呛咳，鼻饲管进食，口干， 四肢乏力，言语欠佳，患者自起病来，精神欠佳，饮食睡眠 可，导尿管中血尿减少（前列腺癌术后反复出现血尿），现 大便正常（4/12-4/15有4日未解），体重无明显减轻。查体： 双肺呼吸音粗，可及痰鸣音。右足跟见Ⅲ期压疮3cm*3cm
辅 助 检 查
接CT室结果回报：
双侧基底节区斑点片状低密度影，考虑血管周围间隙或腔隙性脑梗塞。 双肺纤维化病变；考虑双下肺膨胀不全。 主动脉及部分冠脉钙化，提示动脉硬化； 双侧胸腔少量积液，考虑心包少量积液。 肝内多发囊性病变，考虑囊肿。 胆囊稍大，意义待定。 左肾盂肾盏稍扩张、双输尿管上段稍扩张，原因待查，请结合临床。 考虑前列腺增生、钙化，建议进一步检查。 心脏彩超：二尖瓣及三尖瓣轻度关闭不全。左室收缩、舒张功能减低。 双下肢血管彩超：双下肢动脉硬化并多发斑块形成。左侧股总静脉、股 浅静脉及股深静脉声像改变，考虑：静脉血栓形成。右侧股深静脉声像改 变，考虑：静脉血流缓慢。左小腿皮下组织水肿。
02
T 36.8℃ P 80次/分 精神 R 20次/分 BP128/81mmHg 等 四诊： 神志
护 理 体 查
神疲乏力，纳呆，口微干，二便尚可，夜寐欠 安，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。
辅 助 检 查
血气组套：提示大致正常。 凝血常规+DD： 凝血酶时间:12.5s提示高凝状态。 血常规(五分群)：提示感染、中度贫血。 C反应蛋白:提示炎性反应。 肝功能：提示肝功能损伤。 空腹血葡萄糖:7.01mmol/L提示血糖偏高。 心肌酶：提示肿瘤可能。 电解质：大致正常。 血清蛋白：提示低蛋白血症。 N末端脑钠肽前体:提示心功能不全。 降钙素原:0大致正常。 尿常规：提示尿血加重、低蛋白血症。 男性肿瘤九项：偏高，不排除前列腺癌再发可能。
护 理 措 施
04
自理缺陷：
自理缺陷、躯体移动障碍
护 理 措 施
1.保证食物的温度、防止烫伤。 2.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。 3.鼓励病人逐步进行各项自理活动。
躯体移动障碍： 1.保持肢体功能位，协助病人经常翻身，更换体位。 2.严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。 3.使用气垫床，脚手圈减少压力。
04
患者的体温维持在正常范围内
护 理 措 施
1.降温：可采用物理降温和药物降温方法。 2.饮食：给予流质饮食，给病人多喂水，以补充高热消耗的大量 水分，并促进毒素和代谢产物的排除。 3.保持清洁与舒适：加强口腔护理，加强皮肤护理，每日温水擦 拭，及时更换汗湿衣被，防止受凉，保持皮肤清洁干燥， 4.加强病情观察：观察体温，并观察其热性及临床过程，伴随症 状、治疗效果等。 5用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。
02
四
史
1.现病史：患者家属诉患者约10天前受凉后开始出现咳嗽，为黄 白粘稠痰，同时伴神志改变、四肢乏力，言语欠佳，以肺部感染 收住入院，患者自起病来，精神欠佳，饮食睡眠可，小便可，大 便未解，体重无明显减轻。 2.既往史：既往有冠心病、压疮、下肢深静脉血栓病史，否认高 血压、糖尿病，否认肝炎、结核病史 ，于2007年在郴州市第一人 民医院行前列腺电切及双侧睾丸摘除术，无重大外伤史，无输血 史，否认食物、药物过敏史。 3. 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区长期居住史； 无烟酒嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史， 无重大精神创伤史。 4. 家族史：父母亲已故，家族中无类似病史及传染性疾病。无家 族性遗传性疾病、恶性肿瘤病史。
护 理 措 施
04
潜在并发症
1病情监测:有无心率加快、血压下降、呼吸困难;有无神志变化;有 无口唇紫绀 2、若发生感染性休克抢救 (1)体位:病人取仰卧中凹位,抬高头胸部20°,抬高下肢约30°有 利于呼吸和静脉血回流。 (2)吸氧:给予高流量吸氧,维持PO2>60mmHg改善缺氧状况 （3）补充血容量：快速建立两条静脉通路，遵医嘱给予右旋糖酐 或平衡溶液维持有效血量，降低血液粘滞度，防止DIC， （4）用药护理：遵医嘱给予多巴胺，间羟胺活性药物。 （5）纠正电解质，水，酸碱平衡絮乱。
护理目标
1、患者感染得到有效控制 2、无再发压疮及改善压疮 3、患者能拔管（胃管、尿管） 4、患者精神状态改善 5、患者能自主翻身 6、未发生潜在危险
04
清理呼吸道低效
1.保持病室清洁，维持室温在18~22℃，湿度在50~60%。 2.给予勤翻身拍背。 3雾化吸入和胸部叩击 4.机械吸痰：每次吸引的时间少于15s，吸痰动作迅速，轻柔，在 吸痰前、中、后、适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧 血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。雾化过程中观察病 人,雾化时间不宜过长,一般10min-20min为宜。防止感染，雾化后 嘱患者家属清洁雾化器,达到清洁,避免细菌进入呼吸道 5用药护理：遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴、口服、雾化 吸入，掌握疗效和不良反应。
拓展
《黄帝内经●素问》生气通天论 阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。故天 运当以日光明。是故阳因而上,卫外者也。
阳气（与人体的关系），就像天和太阳的关系一样，（一旦人） 损耗了他的（阳气），就会不知不觉地减少寿命。所以（就像） 天的运行离不开太阳的照耀（一样），（人也离不开阳气的温 煦）。因此，阳气具有（像太阳一样的）趋上的性质，（同时 为人体提供）护卫（的功能）。
咳嗽患者 护理查房
中医经典科
2018-04-24
01 02
查房目的
查 房 内 容
汇报病史及生命体征 辅助检查及结果
03 04 05 06
治疗 辩证施护
护理难点 健康教育及评价
07
1.熟悉咳嗽病人的临床表现、治疗、护理。
查 房 01 目 的
2.个案分析，进行辩证施护。 3.有针对性的进行健康教育和指导（患者 及家属），促进康复、提高生活质量。 4.解决护理中的困惑及护理难点。 5.提高护士的学习和思考能力，病情观察 能力，了解中医辩证施护。
感谢聆听
Thanks for listening.
护理评估
1、患者属城镇居民，家中条件较好，子女孝顺， 家属渴望治愈患者的愿望强烈。 2、患者病情重，咳嗽咳痰无力有感染和窒息的 危险。 3、长期卧床，营养缺乏，有压疮的危险且压疮 难以愈合。 4、患者精神差，言语不利，交流障碍，拔管 困难（胃管、尿管）
03
护 理 诊 断
1. 低效型呼吸形态——与呼吸道分泌绝对卧床 3. 体温升高——与感染有关 4. 皮肤完整性受损的可能——与卧床时间长，年老体弱，营 养缺乏有关 5. 潜在的危险——窒息、坠床、非计划性拔管 6. 潜在并发症——感染性休克
护 理 措 施
05
生活指导
05
饮食指导
05
情志调理
效 果 评 价
1.患者咳嗽咳痰较前好转。 2.患者神志清楚，不能在床上进行翻身， 检查欠合作。 3.高热得到控制，现体温在正常范围内。 4.呼吸尚平稳。 5.患者压疮处较前好转。 6.患者无窒息无坠床的发生。 7.患者无并发症。
护 理 难 点
护 理 措 施
04
潜在的危险
1、窒息：有痰不易咳出，及时清除口腔内的分泌物，必要时给予吸痰。 2、误吸：老年人咽部感觉减退，协调功能不良，吞咽反射降减弱了防止异物进入气到的反 射性动作，容易发生食物误吸。 (1)进食或鼻饲均采取坐位或半卧位,进食后不直平卧休息而应保持原体位30min以上,以避免 胃内容物返流。休息时协助病人取患侧位或头高位,也可减少返流和误吸。 2)避免进食中咳嗽,导致误吸、卧床病人、每次进餐前协助病人翻身、叩背排痰,必要时吸痰, 待病人平稳后再进餐;如病人进餐过程中呛咳,停上进餐,尽量鼓励病人自行咳痰;尤其食后不易 立即刺激咽喉部,如口腔护理、吸痰等操作,以防起恶心而误吸 3、坠床:护理不当(1)给予安好床档,必要时给予约束(2)加强巡视病人。(3)挂好标识。(4)做好 陪护人员健康宣教 4、拔管:不习惯、不舒适。(1)给予约束。(2)加强巡视(3)固定好管路,置于合适的位置
1.家属配合度不够 2.更好更有效的气道湿化 3.患者痰液较多，护理欠佳。
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《黄帝内经●素问》生气通天论 阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。故天 运当以日光明。是故阳因而上,卫外者也。
阳气（与人体的关系），就像天和太阳的关系一样，（一旦人） 损耗了他的（阳气），就会不知不觉地减少寿命。所以（就像） 天的运行离不开太阳的照耀（一样），（人也离不开阳气的温 煦）。因此，阳气具有（像太阳一样的）趋上的性质，（同时 为人体提供）护卫（的功能）。
中 医 辨 病 辨 证 依 据
依据病人病情，四诊合参， 痰热蕴肺 脾虚湿盛之咳嗽。老 年患者脾气亏虚，水湿不化， 气虚不摄，水湿溢于脉外见水 肿，痰多，湿浊不化久蕴化热 犯，复感外邪诱发本病，见咳 嗽痰多，色黄白粘稠痰，舌红， 苔黄腻。其治则：清肺化痰， 健脾利湿。
1.中医经典科护理常规。一级护理。告病重，心电监护，测BP、 HR、R、SPO2、神志Q4h，记24小时出入量，氧气吸入Q1h，予 以上气垫床，鼻饲饮食。 2.中医辩证予温肾健脾，化痰祛瘀。处方变化？？？ 3.西医予抗感染、雾化吸入（药物）止咳化痰、调脂、维持水 电解质酸碱平衡、稳定内环境、营养支持等对症支持治疗。