儿科病案_图文.ppt-文档资料

儿科病例
病例1
5天女婴,出生时有严重窒息史, 出生体重2800克,出生后2天出 现呼吸急促,R 68次/分,呼吸不 规则,有时呼吸暂停时间15秒,心 率 120次/分,面色发绀,血红蛋白 145g/L,该患儿最可能的诊断?
病例2 胎龄39周新生儿,出生体重
2.4kg,羊膜早破3天,出生后2天即 出现拒奶、呕吐、黄疸进行性加重. 母血型“B”型.体查:体温不升,前 囟平、颈软、全身深黄,心率100 次/分.心音低钝、腹稍胀、肝肋下 3cm.WBC 25×109,N 80%,血清 胆红素315umol/L.血型“O”.该 患儿诊断、诊断依据及治疗原则
病例11
1岁女孩,急起高热,流涎,厌食, 查体:T39°,咽部充血,咽腭弓,悬 雍垂,软腭等处可见2-4mm大小 的疱疹,心肺(-),最可能的诊断.
病例12
8岁男孩,平时易患肺炎,胸骨左 缘2,3肋间收缩期杂音,性质柔 和,P2亢进,周围血管征(-),ECG 示右心室大,诊断应考虑?
病例13
5岁患儿,气促发绀4年余,活动 后有蹲踞现象,胸骨左缘2,3肋间 Ⅲ级收缩期杂音, P2减弱,最可能 的诊断.
病例24
6个月婴儿,夜间烦躁不安,多汗, 枕秃,有颅骨软化.血钙 2mmol/L(8mg/dl)、血磷 1.0mmol/L(3mg/dl),碱性磷 酸酶310u/L(金氏单位).诊断及 治疗.
病例25
13个月小儿母乳喂养,未加辅食,目 前不会站,不会笑,近一周来有震颤.查 体:表情呆滞,皮肤蜡黄.肝3cm,脾 1.5cm,血红蛋白80g/L,RBC 2.2×1012/L,WBC 4.5×109/L,血钙 2.7 mmol/L,诊断可能是?
病例5
2岁小儿,既往体弱多病,其母最 近患有肺结核.患儿曾接种过卡 介苗,作结核菌素试验1:2000之 红肿,硬结直径为22cm,6天未消, 应作何考虑.

遵循规范和准则
严格遵循医学规范和准则，确保病历的准确性和完整性。
不断学习和改进
通过学习和积累经验，不断改进病历书写的技巧和水平。
2
简洁性
尽量用简洁明了的语言书写病历，避免冗长和复杂的表达。
3
完整性
确保病历包含所有必要的信息，不遗漏重要细节。
儿科病历书写的实用技巧
使用检查清单
制定病历书写检查清单，以确保 所有必要信息都被包括。
与患儿及家长沟通
与患儿及家长进行有效的沟通， 获取准确的病史信息。
使用电子病历系统
使用电子病历系统可以提高书写 效率，并减少错误。
优秀儿科病历书写的案例分析
病历一
详细、准确地描述了患儿病情 和治疗过程，排版整齐，用词 规范。
病历二
病历信息简洁明了，重点突出， 使用了清晰的诊断和治疗方案。
病历三
病历内容完整，包含详细的体 格检查和辅助检查结果，排版 清晰。
总结和建议
重视儿科病历书写
儿科病历书写对于患儿的治疗和康复非常重要，需要引起足够的重视。
1 缺乏必要信息
有些病历缺少重要的信息，如时间、剂量和 给药途径等。
2 文档不清晰
有些病历书写不清晰，导致信息传达不准确。
3 用词不规范
有些病历中使用了不规范的医学术语，容易 造成误解。
4 排版混乱
有些病历的排版混乱，使阅读者难以理解内 容。
Байду номын сангаас
儿科病历书写的准则与规范
1
准确性
确保所有信息准确无误，避免错误和歧义。
《儿科病历书写》PPT课 件
儿科病历书写的重要性
儿科病历的基本结构
患儿基本信息
包括姓名、性别、年龄和病历号等。

血常规：WBC6.7×109/L,RBC3.0×1012/L,HB87 g/l,PLT290×109/L,,MCV70fl,MCH25pg。血清铁蛋白 （SF）4ug/l。
？？
◆最可能的诊断？依据？ ◆还应该做那些检查帮助诊断？ ◆应该如何治疗？
◆最可能的诊断：缺铁性贫血
诊断依据
1、 1岁患儿，以“发现易嗜卫生纸伴全 身皮肤粘膜苍白2月”之代内铁38%，细胞外铁相++。关性肾炎。
治疗方案
• 1、卧床休息、低盐饮食。 • 2、青霉素80万U BID im，疗程
7～10天。
• 3、必要时降压、利尿。
男孩，5岁。尿少、浮肿一周入院。
查体： 血压：95/60mmHg 面部浮肿明显，咽 赤，心肺未见异常。 腹明显膨隆，肝脾 触诊不理想，移动 性音阳性，双下肢 明显浮肿，有指压 迹。
2、生后牛乳喂养，未添加辅食。
病有近2周的前驱期，ASO增高。
必要时换血或输入鲜血。
女性患儿，2岁，以“发现面色苍白1月”之主诉入•院，31、月来血患清儿出补现烦体躁C不3安下、易降怒。，少哭不笑，纳差。
尿蛋白（++），潜血（+），红细胞（-），尿胆红素（-），尿胆素原（+）。
12天前发热、咽痛，近2天面部浮肿、尿少。
诊断依据
1、单纯性肾病综合征
2、上呼吸道感染
尿大 蛋量 白蛋 ＋白 ＋尿 ＋： ＋ 。
C3
6.7mmol/L 15g/L
白低 蛋蛋 白白
血 症 。：
血高 胆胆 固固 醇醇
血 症 ：
。
为重 凹度 陷浮 性肿 浮， 肿
单排正无 纯除常血 性肾，尿 肾炎补、 病性体高 综肾 血 合病正压 征，常、 。诊，肾

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治 疗：难度大
一、Allogeneic HSCT：only curative treatment option 二、靶向药物：法尼基转移酶抑制剂、E21R(GM-CSF类似物)、 雷帕霉素、5-Azacitidine 三、化疗：6MP、Ara-c、fludarabine，效果差
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支持点 不支持点 肝脾肿大，无黄疸及转氨酶正常
无淋巴结肿大，无法解释免疫紊乱及血象改变
需完善： 宫内发育情况，出生时有无黄疸皮疹等表现；体液厚涂
片或病理组织染色检出弓形体滋养体及血清抗体检测
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血液系统疾病 幼年型粒/单核细胞白血病JMML
儿科特有的一种少见的慢性髓系白血病，兼有 MDS和MPD特征， 主要发生于4岁以下婴幼儿，2岁以下占60%，男女比例为2.5：1。 骨髓检查对JMML诊断并无特异性，诊断价值甚至可能不及外周 血象。骨髓一般表现为粒系各阶段增生增多，可见病态造血，幼 稚单核或异常单核细胞增多，但原始细胞< 20%，巨核细胞减少。
支持点 不支持点 肝脾肿大，两系减少，体重不增、食欲下降
年龄小，男，无皮疹，无肾脏损害， CD4/CD8下降
需完善：抗核抗体谱
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诊断：
一、 败血症 二、JMML：反复多次外周血涂片，染色体检测，BCR/ABL融 合基因检测，HbF检测，Ras、CBL、NF-1等基因检测
三、排除病毒性肝炎（或合并）：完善家族史和既往史，输 血前五项，肝炎病毒DNA
需完善： 母亲有无病毒性肝炎病史；输血前检查；
HBV染性疾病 HIV感染
获得性免疫缺陷综合征：细胞免疫功能严重缺陷， CD4+T淋巴细胞 耗竭，CD4/CD8<0.5，迟发型变态反应皮试阴性，有丝分裂原刺激 反应低下。NK细胞活性下降。常合并严重机会感染。