查房记录表.9版
- 格式：doc
- 大小：128.50 KB
- 文档页数：3
下载文档原格式
合集下载
上级医师查房记录模板
病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑： 结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。
今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。
病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。
诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。
目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。
相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。
执行情况，已遵医嘱执行。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
护理行政查房记录指引
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
护理行政查房记录指引
一、各科室护理行政查房请护士长从2011年1月1日起记录。
二、形式
1、病区护士长行政查房：每月一次，由病区护士长主查，护理组长、管床护
士参加。
2、科护士长行政查房：每周一次，由科护士长主查，各临床科室护士长、护
理组长参加。
3、护理部行政查房：每周一次，由护理部主任主查，护理部干事、科护士长、
病区护士长、护理组长参加。
三、时间安排：
1、护理部主任组织的行政查房：上半年安排
.
下半年安排：
四、记录模板（见下页）：请护士长按照上表安排补记护理部行政查房记录，护士长行政查房、科护士长行政查房、护理部行政查房请按照时间先后顺序登记在《科室护理行政查房记录本》上，谢谢您。
.
.。
护理部业务查房记录【范本模板】
2013。
01.25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013-01-25主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名：床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3。
7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员：护士长＊**。
责任护士*＊＊*各科护士长护理部主任业务查房内容：1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3。
7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人（开场白）:各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。
今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例,虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。
但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。
希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复。
今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导，多提宝贵意见。
下面由责任护士＊＊汇报简要病史。
二、查房步骤一、听：首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史简要病史:患者男性,62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。
头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液.颅内未见异常。
于1月2日以骨折病收入我科。
查体：神志清楚,言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩,感觉如常.左股骨下段近膝处畸形，反常活动,压痛,扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可.T：36.0℃、P: 100次/分、R：20次/分、BP：111/77mmHg。
【参考文档】普外科护理查房记录-范文word版 (9页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==普外科护理查房记录篇一：外科护理查房外科护理病例学校姓名：患者一般情况:姓名：余吉祥性别：男年龄：49职业：失业婚姻：已婚文化：初中地址：宁波市海曙区丽园北路471弄26号405室入院诊断：食管中段癌病区：胸外科住院号：00565059主诉：进食哽噎感、偶伴反酸近半月。
现病史：患者近半月前无明显诱因下开始出现进普食有哽噎感，饮水后可逐渐缓解，进半流质饮食及饮水时无明显不适，无胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴轻度反酸。
自诉早晨起床后偶有头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促、咳血，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无饮水呛咳，无声音嘶哑，全身外周无疼痛不适，未予以重视和诊治。
近半月来患者上述症状反复出现，无明显缓解及加重趋势，今为求近一步治疗，已到我院诊既往史:治。
门诊行胃镜检查显示食管距门齿30~35cm处粘膜僵硬，左侧壁见不规则新生物突出，质硬，触之易出血，表面覆盖污秽物，故拟“食管中段癌”收治入院。
患者病来神志清，精神可，饮食如上述，大小便无殊，体重近半月约轻5Kg（具体不详），发现“糖尿病”病史两年余，一直未服药，具体不详。
患者既往体质可，否认“伤寒、肺炎、肺结核”等传染病史，否认“心脑肺肝肾”等重大脏器疾病史，否认高血压、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左侧肩胛骨骨折，来我院行左肩胛骨更位术（具体不详），目前无明显畸形及功能障碍个人史：出生并生长于浙江省宁波市，初中文化，失业，否认长期外地居留史；否认血吸虫等疫水疫源等接触史:否认工业毒物及放射性物质接触史；否认长期粉尘吸入史；否认药物嗜好史；吸烟约3包/天×30余年；饮酒史约1000ml（白酒）/天×30余年；否认个人冶游史。
婚姻史：27岁结婚，育有一子。
妻子与儿子均体健，家庭关系和睦。
家族史:中有家族性遗传病病史、传染病类及肿瘤类病史。
【最新推荐】普外科护理查房记录-实用word文档 (9页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==普外科护理查房记录篇一：外科护理查房外科护理病例学校姓名：患者一般情况:姓名：余吉祥性别：男年龄：49职业：失业婚姻：已婚文化：初中地址：宁波市海曙区丽园北路471弄26号405室入院诊断：食管中段癌病区：胸外科住院号：00565059主诉：进食哽噎感、偶伴反酸近半月。
现病史：患者近半月前无明显诱因下开始出现进普食有哽噎感，饮水后可逐渐缓解，进半流质饮食及饮水时无明显不适，无胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴轻度反酸。
自诉早晨起床后偶有头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促、咳血，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无饮水呛咳，无声音嘶哑，全身外周无疼痛不适，未予以重视和诊治。
近半月来患者上述症状反复出现，无明显缓解及加重趋势，今为求近一步治疗，已到我院诊既往史:治。
门诊行胃镜检查显示食管距门齿30~35cm处粘膜僵硬，左侧壁见不规则新生物突出，质硬，触之易出血，表面覆盖污秽物，故拟“食管中段癌”收治入院。
患者病来神志清，精神可，饮食如上述，大小便无殊，体重近半月约轻5Kg（具体不详），发现“糖尿病”病史两年余，一直未服药，具体不详。
患者既往体质可，否认“伤寒、肺炎、肺结核”等传染病史，否认“心脑肺肝肾”等重大脏器疾病史，否认高血压、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左侧肩胛骨骨折，来我院行左肩胛骨更位术（具体不详），目前无明显畸形及功能障碍个人史：出生并生长于浙江省宁波市，初中文化，失业，否认长期外地居留史；否认血吸虫等疫水疫源等接触史:否认工业毒物及放射性物质接触史；否认长期粉尘吸入史；否认药物嗜好史；吸烟约3包/天×30余年；饮酒史约1000ml（白酒）/天×30余年；否认个人冶游史。
婚姻史：27岁结婚，育有一子。
妻子与儿子均体健，家庭关系和睦。
家族史:中有家族性遗传病病史、传染病类及肿瘤类病史。
住院医师规范化培训内科基地教学查房督查表(2023年版)
0
检查护理和其它问题。
主查医师检查病人舒适度。（非得分点）
0
第二阶段将结束，主查医师同病人进行沟通，告离病员并致谢。（非得分点）
0
出病房行走规范。
（①主查医师→②经管的规培医师（或进修医师及实习生）（推入查房用的小车）→③其他规培医师（或进修医师及实习生）→④护士→⑤其他医师及观摩人员。）（非得分点，但如有错误在程序正确方面会扣分）
0
主查医师通过询问病人核实病史。
（能严格要求住院医师询问病史，并结合病人认真核实。）（与患者核实、补充病史，指导培训对象认真询问病史。5分，此处分配2.5分）（查房指导）
2.5
点评病史汇报，补充病史，指导病史询问。
主查医师通过向下级医师提问进一步熟悉病情，同时针对汇报中的不足或缺漏之处予以指正。
并指导规培生如何进行病史询问（如要求问诊系统全面、真实可靠，现病史需要包括的内容，指导提问方式（开放式提问，选择式提问），何时进行系统回顾，问诊时如何保护病人隐私等）；指导如何进行病史汇报。
10
主查医师布置思考题（2题或以上），并指定阅读参考资料。（结合病例，联系理论基础，讲解疑难问题和介绍医学新进展，并指导培训对象阅读有关书籍、文献、参考资料。5分，这里分配2.5分）（查房指导）
2.5
主查医师向培训对象征求对本次查房的反馈意见（我们本次查房马上就要结束，大家对本次查房有什么意见和建议吗？大家能理解本次查房的内容吗？）
2.5
检查护理和其它问题。
向责任护士提问专科护理及健康教育方面的问题，并进行点评，并强调疾病知识宣教的重要性，指导培训对象如何进行宣教。（非得分点）
0
主查医师对病历提出修改意见，指导规范书写病历，并检查点评整本病历的质量（病历完整性，各项知情同意书签字（可指出各类知情同意书及时谈话及签字，要注意沟通方式，要尊重病人，要为病人的利益着想））（点评培训对象病历书写并指出不足，指导规范书写病历及总结病例特点。5分，此处分配2.5分）（查房指导）
检查护理和其它问题。
主查医师检查病人舒适度。（非得分点）
0
第二阶段将结束，主查医师同病人进行沟通，告离病员并致谢。（非得分点）
0
出病房行走规范。
（①主查医师→②经管的规培医师（或进修医师及实习生）（推入查房用的小车）→③其他规培医师（或进修医师及实习生）→④护士→⑤其他医师及观摩人员。）（非得分点，但如有错误在程序正确方面会扣分）
0
主查医师通过询问病人核实病史。
（能严格要求住院医师询问病史，并结合病人认真核实。）（与患者核实、补充病史，指导培训对象认真询问病史。5分，此处分配2.5分）（查房指导）
2.5
点评病史汇报，补充病史，指导病史询问。
主查医师通过向下级医师提问进一步熟悉病情，同时针对汇报中的不足或缺漏之处予以指正。
并指导规培生如何进行病史询问（如要求问诊系统全面、真实可靠，现病史需要包括的内容，指导提问方式（开放式提问，选择式提问），何时进行系统回顾，问诊时如何保护病人隐私等）；指导如何进行病史汇报。
10
主查医师布置思考题（2题或以上），并指定阅读参考资料。（结合病例，联系理论基础，讲解疑难问题和介绍医学新进展，并指导培训对象阅读有关书籍、文献、参考资料。5分，这里分配2.5分）（查房指导）
2.5
主查医师向培训对象征求对本次查房的反馈意见（我们本次查房马上就要结束，大家对本次查房有什么意见和建议吗？大家能理解本次查房的内容吗？）
2.5
检查护理和其它问题。
向责任护士提问专科护理及健康教育方面的问题，并进行点评，并强调疾病知识宣教的重要性，指导培训对象如何进行宣教。（非得分点）
0
主查医师对病历提出修改意见，指导规范书写病历，并检查点评整本病历的质量（病历完整性，各项知情同意书签字（可指出各类知情同意书及时谈话及签字，要注意沟通方式，要尊重病人，要为病人的利益着想））（点评培训对象病历书写并指出不足，指导规范书写病历及总结病例特点。5分，此处分配2.5分）（查房指导）
内科护理查房记录范文
内科护理查房记录范文内科护理查房记录。
日期，2022年10月15日。
时间，上午8:00。
地点，XX医院内科病房。
主治医生，XXX。
护士长，XXX。
患者姓名，XXX。
年龄，65岁。
性别，男。
入院日期，2022年10月10日。
入院诊断，急性心肌梗死。
病情概况，患者于入院后进行了冠状动脉造影手术，发现左前降支闭塞，经支架植入后病情稳定，心肌损伤较轻，目前在恢复期。
查房记录：一、生命体征。
1. 血压，120/80mmHg。
2. 心率，80次/分。
3. 呼吸频率，18次/分。
4. 体温，36.5℃。
二、病情观察。
1. 患者情绪稳定，精神状态良好，与家属交流融洽。
2. 无胸痛、心悸等不适感觉，呼吸平稳。
3. 无恶心、呕吐等消化道不适症状。
4. 皮肤温暖湿润，无水肿、皮肤黏膜无苍白、发绀等表现。
5. 无明显胸闷、气促等症状。
三、治疗情况。
1. 继续给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物等抗栓治疗。
2. 维持液体平衡，避免水肿，监测心脏功能。
3. 继续给予镇痛、抗焦虑治疗，保持患者情绪稳定。
4. 加强心理护理，指导患者及家属正确了解疾病，合理安排康复计划。
四、护理措施。
1. 定期测量生命体征，监测心电图变化。
2. 定时给药，观察用药后的不良反应。
3. 加强营养支持，保证患者的饮食均衡。
4. 鼓励患者进行康复锻炼，避免长时间卧床。
5. 定期进行心理疏导，关注患者的心理健康。
五、交班注意事项。
1. 患者病情稳定，生命体征正常，无特殊情况需要关注。
2. 需要密切观察患者的心理状态变化，及时进行心理护理。
3. 家属配合度良好，需做好家属教育工作，指导他们正确对待患者的疾病。
以上为本次查房记录，如有不足之处，还请各位医护人员多多指正。
希望患者能够尽快康复出院，回归家庭和社会。
教学查房记录表
2、对病历存在的问题提出意见；
3、住院医师提出目前患者存在的、仍需进一步治疗的问题；
4、提出本次查房治疗意见、解释原因。
（三）查房的教学内容
（四）提问解答
三、总结
教学秘书或带教老师对本次教学活动评价意见
科室评价意见
XXX的治疗思路
教学查房具体过程
一、病房内
1、顺序进入病房，开始查房；
2、听取住院医师汇报病历，同时检查病历；
3、主治医师补充入院后治疗；
4、住院医师进行有重点的查体；
5、必要时纠正体检手法和顺序；
6、返回医生办公室进行查房分析、讨论、讲解和总结。
二、办公室
（一）就坐、介绍查房目的
（二）查房方面
1、讲解重点查体方法；
教学查房记录表
活动类型
教学查房
主持人
教研室
承担科室
时间
地点
病房
参加人员
医师：
实习医师：
见习医师：
活动目的
了解和掌握XXX的临床表现、体格检查和治疗
病历摘要
病人姓名：
一般情况：
主诉：
现ห้องสมุดไป่ตู้史：
既往史：
体格检查：
专科检查：
思考分析
XXX的病因
XXX的生理病理改变和机制
XXX的临床表现
XXX与XX的鉴别诊断：
3、住院医师提出目前患者存在的、仍需进一步治疗的问题；
4、提出本次查房治疗意见、解释原因。
（三）查房的教学内容
（四）提问解答
三、总结
教学秘书或带教老师对本次教学活动评价意见
科室评价意见
XXX的治疗思路
教学查房具体过程
一、病房内
1、顺序进入病房，开始查房；
2、听取住院医师汇报病历，同时检查病历；
3、主治医师补充入院后治疗；
4、住院医师进行有重点的查体；
5、必要时纠正体检手法和顺序；
6、返回医生办公室进行查房分析、讨论、讲解和总结。
二、办公室
（一）就坐、介绍查房目的
（二）查房方面
1、讲解重点查体方法；
教学查房记录表
活动类型
教学查房
主持人
教研室
承担科室
时间
地点
病房
参加人员
医师：
实习医师：
见习医师：
活动目的
了解和掌握XXX的临床表现、体格检查和治疗
病历摘要
病人姓名：
一般情况：
主诉：
现ห้องสมุดไป่ตู้史：
既往史：
体格检查：
专科检查：
思考分析
XXX的病因
XXX的生理病理改变和机制
XXX的临床表现
XXX与XX的鉴别诊断：
教学查房记录【范本模板】
思南县民族中医院临床教学查房记录科室外一科 2007年7月15日时间开始时间 9：30 主持人张凤权记录人陈炼结束时间 10：30职称主治医师参加人员张凤权、安仕军、陈炼、甘俊、李继芬、彭海燕、曾娇娇、张兰、张玲患者患者姓名安仕荣性别男年龄 34 入院时间 2007年7月13日住院号 200706213 床号 16住院诊断急性阑尾炎简要病史患者，男,34岁，因"转移性右下腹疼痛4+天"入院。
入院查：体温 37.5℃脉搏94次/分呼吸 18次/分血压 90/40mmHg，发育正常,营养中等，神志清楚，自动体位,查体合作。
心肺（-）。
腹部平软，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕。
右下腹压痛、轻度反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾未及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。
双肾区无叩痛，肠鸣音正常,未闻及血管杂音.辅查：WBC 12。
9x10^9/L，Gran% 85.8%,胃镜提示：胃体部溃疡,非萎缩性胃炎伴糜烂。
张凤权主治医师仔细查看了患者，对病情分析如下:患者，男,34岁，因”转移性右下腹疼痛4+天"入院。
入院查：体温 37。
5℃脉搏 94次/分呼吸 18次/分血压 90/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作.心肺（—）.腹部平软，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕.右下腹压痛、轻度反跳痛，无肌紧张，未触及包块,肝脾未及，Murphy征阴性,肝浊音界存在，移动性浊音阴性。
双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
辅查:WBC 12。
9x10^9/L，Gran% 85.8%,胃镜提示：胃体部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂。
从患者的情况分析看: 1。
患者起病急，病程短；2。
体查：心肺无异常,右下腹压痛，反跳痛。
3。
辅查：WBC 12.9x10^9/L，Gran% 85。
8%,胃镜提示：胃体部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂.B超提示双肾及输尿管无异常。
根据患者的病情分析，可以明确诊断为1。
护士查房记录表
护士查房记录表
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 入院日期：[患者入院日期]
- 住院号：[患者住院号]
查房记录
日期：[查房日期]
生命体征
- 体温：[患者体温]
- 脉搏：[患者脉搏]
- 呼吸：[患者呼吸频率]
- 血压：[患者血压]
身体状况
- 神经系统：[患者神经系统状况]
- 呼吸系统：[患者呼吸系统状况]
- 心血管系统：[患者心血管系统状况] - 消化系统：[患者消化系统状况]
- 泌尿系统：[患者泌尿系统状况]
- 其他系统：[患者其他系统状况]
治疗情况
- 给药：[给药情况]
- 手术：[手术情况]
- 特殊护理：[特殊护理情况]
- 治疗方案调整：[治疗方案调整情况]
护理记录
- 心理护理：[心理护理记录]
- 体位护理：[体位护理记录]
- 清洁护理：[清洁护理记录]
- 饮食护理：[饮食护理记录]
医嘱落实
- 检查项目：[医嘱检查项目]
- 检验项目：[医嘱检验项目]
- 特殊饮食：[医嘱特殊饮食]
- 用药情况：[医嘱用药情况]
医生意见
[医生对患者病情的评估和建议]
签名
护士签名：__________________
医生签名：__________________
以上为护士查房记录表，记录了患者的生命体征、身体状况、治疗情况、护理记录以及医嘱落实情况等内容。
最后，医生提供了对患者病情的评估和建议，并需要护士和医生进行签名确认。
产科三级查房
广东省妇幼保健院广州医学院附属广东省妇儿医院GDWCH-QR-HLB-101三级查房记录表【查房时间】： 2012 年09月11号【查房地点】：产科产前区 06 床【参加人员】：三级：二级：一级：【查房内容】：先兆早产合并低蛋白血症病人的护理住院号：姓名：谢某性别：女年龄：28 岁医疗费用类型：公费（）/自费（√）/统筹（）入院时间： 2012-09-05入院方式：步行（）/扶行（）/车床（√）入院诊断： 1、孕1产0孕34+5周宫内妊娠单活胎LSA先兆早产 2、臀位（双足先露？）3.妊娠期糖尿病4.母儿血型不合5.α型地中海贫血6.乙肝病毒携带者【病史介绍】：入院原因（主诉）：因“下腹隐痛一天”入院简要病史：孕妇于9月4号无明显诱因出现下腹隐痛，不规则，无伴阴道流血、流液等不适，拟“先兆早产”于我院海珠分院予硫酸镁、安宝安胎后仍有不规则宫缩，患者及其家属要求转至我院继续安胎。
入院时带入浓度为100mg/500ml安宝，后继续予安宝安胎对症治疗。
9月2号彩超示：宫颈内口闭合，宫颈管长15mm，脐动脉血流频谱测值正常。
入院后查血常规血红蛋白：78g/L,尿常规：尿酮2.5mmol/L，白蛋白23.5g/L，AST42U/L，K3.12mmol/L。
遵医嘱输注人血白蛋白后予呋塞米利尿治疗。
遵医嘱留取24小时尿蛋白及动态血压检测。
7号24小时尿蛋白定量：115g/L，24小时动态血压波动在103~168/60~99mmhg，遵医嘱予拉贝洛尔50mgQ8h口服治疗。
9号复查血常规示HGB74g/L，红细胞比容23.9%平均红细胞溶剂67fL，10号遵医嘱予输注红细胞2U。
予停安宝静滴改口服安宝片。
相关体征：T 36.8℃、P 103次/分、R 20 次/分、BP_134/86 mmHg，水肿（+）专科检查:宫高_34 cm 、腹围_84 cm【护理记录单】姓名：谢某性别：女年龄：28岁科别：产科床号：08 住院号：f日期时间记录内容签名2012-09-05 18：00 1P：有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织细胞营养不良，局部长时间受压有关。
精神科月护理查房记录
护理查房记录时间:地点：主持人：主查人：参加人员：记录人：主要内容：阿尔茨海默病的护理查房护士长：随着老龄化社会的到了，老年人随之增多，关注老年人的生活质量是一个重大的课题，其中阿尔兹海默病是影响老年人生活质量的重要因素之一。
近期我们科室收治了一例该种病的患者，线面我们针对该名患者进行一次护理查房。
责任护士：首先，我们对这名患者先进行了解。
患者女，92岁，于2017年0416日因“头晕，咳嗽，咳痰1天”入院。
患者入院前1天开始出现头晕，行走不稳，伴有咳嗽，咳痰，咯白色泡沫痰，无剧烈头痛，无意识丧失等症状。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术，输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊病史。
查体：体温37.0°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/96mmHg，患者发育正常。
辅助检查：于2017.04.06 行头部及胸部CT，未见异常。
于2017.04.06行心电图检查示：下壁异常Q波。
入院诊断：1.多发性脑梗 2.阿尔茨海默病3.肺部感染目前治疗措施：护士长：我们初步的了解了患者的基本情况，下面我想大家都想知道什么是阿尔茨海默病，请李雪梅给我们讲解。
•护士：阿尔茨海默病是老年人的脑部疾病，患者的脑细胞会急速退化，但并不是正常的衰老过程。
脑部功能逐渐减退会导致智力减退，情感和性格变化，最终严重影响日常生活能力。
阿尔茨海默病约占老年期痴呆的59%，即通常所说的“老年性痴呆”，阿尔茨海默病一般发生在65岁以后，起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始，有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了，这可能就是阿尔茨海默病的先兆。
AD患者的临床表现为记忆障碍，认知障碍以及伴随的心境、行为等心里障碍。
AD的病程一般为5—10年火更长。
随着疾病的进展，患者多死于营养低下，衰竭、肺部感染和压疮等并发症。
我们可以总结为：1.顾前忘后2.词不达意3.时间和地点概念混乱4.判断力降低5.抽象思维能力丧失6.随手乱放物品7.脾气和行为变化无常8.性格变化9.失去主动性10.转瞬即忘。
护理业务查房记录表
5、xxx：排尿非常十分 取留置尿管有闭.
九、照顾护士部主任归纳
加强前提照顾护士，如洗头、揩浴、调易服服.
记录人：xxxx
责任护士:xxxx
一、病情介绍
0C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志领会，齐身情况及粗神好，慢性喘息性病容，颜里及单眼睑浮肿，心唇沉度收绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、没有克没有及仄卧.辅帮查看：胸部CT示：①肺部熏染;②左肺下叶肺没有弛;③左侧包裹性液气胸，肺构制被压缩约10%，左侧胸膜删薄粘连.④纵隔淋凑趣多收肿大.进院遵医嘱赋予抗炎、吸氧、心电监测、仄喘、强心利尿、对于症收援治疗,按内科I级照顾护士.于2014年2月19日13:09病情佳转，遵医嘱停I级照顾护士，给II级照顾护士.
2、病情瞅察：稀切瞅察死命体征战病情变更，当出现下热骤落至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、慢躁没有安、里色惨黑、肢热出汗、尿量缩小（小于30ml/h）等早期戚克征象，坐时报告医死.准确记录24小时出进量.
3、用药照顾护士：①嘱患者遵医嘱服药，没有成随意减少或者减量.②如果爆收矮血糖，应坐时采取步伐，并报告医死.③瞅察药物疗效及没有良反应.
6、用氧照顾护士：注意用氧仄安，告知患者及家属用氧的手段及注意事项.
四、照顾护士目标
1、患者呼吸通畅，无呼吸艰易爆收.
2、患者皮肤完佳，无褥疮爆收.
3、置管功夫无尿路熏染；革除导尿管后小便统制本领革新.
4、情绪宁静、死命体征稳固.
5、患者及家属相识徐病回复期的知识.
6、能有顺序性的排便.
7静仄安,室内无伤害东西,东西搁置以便当患者止径为宜.（2）正在部分活动中必须有人照瞅,免得爆收不料.正在患者举止凡是死计料理时，要有耐性，赋予富足的时间，切忌催促慢躁.（3）给患者脱宽紧沉巧、防滑、合足的硬底鞋，脆持大天搞燥、防滑，防止止走跌倒制成骨合.
九、照顾护士部主任归纳
加强前提照顾护士，如洗头、揩浴、调易服服.
记录人：xxxx
责任护士:xxxx
一、病情介绍
0C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志领会，齐身情况及粗神好，慢性喘息性病容，颜里及单眼睑浮肿，心唇沉度收绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、没有克没有及仄卧.辅帮查看：胸部CT示：①肺部熏染;②左肺下叶肺没有弛;③左侧包裹性液气胸，肺构制被压缩约10%，左侧胸膜删薄粘连.④纵隔淋凑趣多收肿大.进院遵医嘱赋予抗炎、吸氧、心电监测、仄喘、强心利尿、对于症收援治疗,按内科I级照顾护士.于2014年2月19日13:09病情佳转，遵医嘱停I级照顾护士，给II级照顾护士.
2、病情瞅察：稀切瞅察死命体征战病情变更，当出现下热骤落至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、慢躁没有安、里色惨黑、肢热出汗、尿量缩小（小于30ml/h）等早期戚克征象，坐时报告医死.准确记录24小时出进量.
3、用药照顾护士：①嘱患者遵医嘱服药，没有成随意减少或者减量.②如果爆收矮血糖，应坐时采取步伐，并报告医死.③瞅察药物疗效及没有良反应.
6、用氧照顾护士：注意用氧仄安，告知患者及家属用氧的手段及注意事项.
四、照顾护士目标
1、患者呼吸通畅，无呼吸艰易爆收.
2、患者皮肤完佳，无褥疮爆收.
3、置管功夫无尿路熏染；革除导尿管后小便统制本领革新.
4、情绪宁静、死命体征稳固.
5、患者及家属相识徐病回复期的知识.
6、能有顺序性的排便.
7静仄安,室内无伤害东西,东西搁置以便当患者止径为宜.（2）正在部分活动中必须有人照瞅,免得爆收不料.正在患者举止凡是死计料理时，要有耐性，赋予富足的时间，切忌催促慢躁.（3）给患者脱宽紧沉巧、防滑、合足的硬底鞋，脆持大天搞燥、防滑，防止止走跌倒制成骨合.
新生儿 教学查房记录。(1)(1)
通过本病例实习医师及住院医师掌握了高胆红素血症的病因及诊断，熟悉了新生儿胆红素代谢的生理，新生儿高胆红素血症的治疗和并发症，了解了引起新生儿高胆红素血症的其他少见病因的检查方法。
本病例还需要思考的内容：引起黄疸的原因还有哪些；
需要明确的问题：羊水污染是否会引起感染而导致黄疸；
存在的目前不可解释的问题：为何此病例患儿黄疸出现日龄较迟，并未表现出早、高、快等特点；
（一）知识目标
1、掌握：高胆红素血症的病因，诊断。儿科病历书写特点及新生儿查体。
2、熟悉：新生儿胆红素代谢特点。
3、拓展：与家属沟通能力，对患儿的人文关爱意识。
（2）能力目标
1、拓展实习医师及住院医师对新生儿高胆红素血症的综合分析能力，培养其临床思维能力，熟悉新生儿与成人的查体方法和一些正常生理指标的异同。
2、查体前环境及用物准备。室温适宜（室温25℃-28℃），光线明亮，预热的辐射台及包被。其他物品有病例、听诊器、皮尺、监护仪、血压计、秒表、手电筒、体重秤等。
3、主查医师先进入病室，汇报病例实习医师随后进入，其他医师按职称高低依次进入。
4、先洗手，接触新生儿前手消毒，核对信息，动作轻柔，注意保暖，按顺序快速准确查体，不能遗漏查体项目。
时间
13时30分 - 14 时40分
查房地点
新生儿监护室
被查患者
姓名
马*轩
性别
男
年龄
8天
病历号
2010394
ห้องสมุดไป่ตู้床位号
6床
民族
回族
主查教师
姓名
冯*宁
职称
副主任医师
实习医师
姓名
李*
职称
实习医师
参加人员
教师
本病例还需要思考的内容：引起黄疸的原因还有哪些；
需要明确的问题：羊水污染是否会引起感染而导致黄疸；
存在的目前不可解释的问题：为何此病例患儿黄疸出现日龄较迟，并未表现出早、高、快等特点；
（一）知识目标
1、掌握：高胆红素血症的病因，诊断。儿科病历书写特点及新生儿查体。
2、熟悉：新生儿胆红素代谢特点。
3、拓展：与家属沟通能力，对患儿的人文关爱意识。
（2）能力目标
1、拓展实习医师及住院医师对新生儿高胆红素血症的综合分析能力，培养其临床思维能力，熟悉新生儿与成人的查体方法和一些正常生理指标的异同。
2、查体前环境及用物准备。室温适宜（室温25℃-28℃），光线明亮，预热的辐射台及包被。其他物品有病例、听诊器、皮尺、监护仪、血压计、秒表、手电筒、体重秤等。
3、主查医师先进入病室，汇报病例实习医师随后进入，其他医师按职称高低依次进入。
4、先洗手，接触新生儿前手消毒，核对信息，动作轻柔，注意保暖，按顺序快速准确查体，不能遗漏查体项目。
时间
13时30分 - 14 时40分
查房地点
新生儿监护室
被查患者
姓名
马*轩
性别
男
年龄
8天
病历号
2010394
ห้องสมุดไป่ตู้床位号
6床
民族
回族
主查教师
姓名
冯*宁
职称
副主任医师
实习医师
姓名
李*
职称
实习医师
参加人员
教师
主治医师查房记录书写模板
主治医师查房记录书写模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：主治医师查房记录书写模板日期：患者姓名：病历号：性别：年龄：查房医生：病情摘要：1. 既往史：2. 现病史：3. 体格检查：4. 转归：5. 诊断：6. 处置：查房记录：1. 今日患者精神状态如何？2. 今日体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征情况如何？3. 患者饮食、排便、排尿情况如何？4. 查体发现是否有异常情况？5. 检查及化验结果是否出来，有无异常情况？6. 患者的用药情况是否按时按量？有无副作用？7. 患者的病情变化如何？有无明显好转或恶化？8. 医疗方案是否需调整？9. 患者家属配合情况如何？总结与建议：1. 总结患者病情发展趋势，需重点关注的问题。
2. 根据患者的病情变化，制定下一步的治疗方案。
3. 对患者及家属进行必要的宣教及指导。
签名：*注意：医师在填写查房记录时要客观、准确地描述患者病情及治疗情况，不可含糊其词或遗漏重要信息。
保护患者隐私，不得泄露个人隐私信息。
第二篇示例：主治医师查房记录书写模板日期：______ 年____ 月____ 日姓名：________________ 年龄：_____ 性别：______ 住院号：_________查房时间：_______ 主治医师：________________一、患者情况：1. 一般情况：患者神志清楚/不清楚，查体卧床/步行活动，自理/卧床，气色好/差，营养良好/欠佳。
3. 意识状态：GCS评分_______ 分（口唇拍颔法/卧床下颔压迫法评定）。
4. 皮肤情况：无明显皮肤损伤/破溃/炎症，粘膜/口腔/鼻腔/耳廓无出血/溃疡，皮肤干燥/潮湿，无皮肤黏连/硬结/水泡/疱疹。
二、系统查体：1. 呼吸系统：呼吸平稳/急促，双肺呼吸音清晰/减弱，双肺无郁肿/捻发感，双肺叩诊清音/浊音，无啰音/呼吸困难。
2. 心血管系统：心率齐/不齐，无心前区疼痛/胸闷，心率规律/不规律，无心音强弱不等/心音低弱，无心音杂音/震颤。
五官科护理查房
2019/9/22
31
结膜
薄而透明的粘膜组织，覆盖于眼睑内面及前部巩膜表面。 睑结膜 球结膜 结膜囊→睑裂。 穹窿结膜 功能：粘液腺——分泌粘液 ，泪膜底层。
副泪腺——分泌泪液，泪膜中层。
2019/9/22
32
泪器
分泌部——泪腺：位于眼眶外上方泪腺窝内，其导管开口 于外上穹窿结膜。
排泄部——泪道：泪点→泪小管→泪囊→鼻泪管→下鼻道。 泪液功能：润滑角、结膜，清洁杀菌。
19
睫状体
前接虹膜根部，后接脉络膜，切面呈三角形， 宽约6~7ｍｍ。 睫状冠——前1/3肥厚，表面睫状突分泌房水。 睫状环——后2/3扁平部分。 睫状肌——构成睫状体主质，收缩时产生调节作用。
2019/9/22
20
2019/9/22
« 21
脉络膜
是葡萄膜的最后部分，占面积最大。位于 巩膜与视网膜之间，并与其紧贴。
色素变性、母细胞瘤等
• 视神经及视路疾病：视神经萎缩、视神经炎、视神经肿 瘤等
• 眼视光学：远视、近视、散光、屈光参差 • 眼外肌：斜视、弱视、眼球震颤等 • 眼眶病：眶蜂窝组织炎、眼眶肿瘤等 • 眼外伤：钝挫伤、穿透伤、眼内异物、眼附属器伤、化
学烧伤等
• 眼表疾病：翼状胬肉 • 全身疾病的眼病表现：糖尿病、高血压等引起眼部症状
前起锯齿缘,后止视盘。 富含血管——营养作用。 富含色素——遮光作用。
2019/9/22
22
内层--视网膜
全身唯一可在活体观察血管及其分布区状态的组织
视盘（视乳头）——后极视神经纤维汇集处（生理盲点） 黄斑——视盘颞侧，锥细胞集中处，视觉最敏锐 功能 视锥细胞——感强光、色觉
视杆细胞——感弱光
2019/9/22
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
查房记录表
姓名性别年龄身高体重床位
住院号入院时间出院时间
入院诊断主诉
出院诊断
入院前用药
现病史：
日期
药名
处方审核要点及建议：
住院号 姓名
实验室检查结果
其他检查
日期 项目
体 格 检 查
血 常 规 WBC (*10^9/L) RBC (*10^12/L) N%
PLT (*10^9/L)
Hb (g/L) INR 肝功能
ALT (U/L) AST (U/L) TBIL (µmol/L) TP (mmol/L) Alb (mmol/L) 电解质 K (mmol/L) Na (mmol/L) Cl (mmol/L)
辅 助 检 查
Ca (mmol/L) 肾功能 SCr (µmol/L) BuN (mmol/L) UA (mmol/L) 脑脊液
WBC (*10^6/L)
RBC (*10^6L) Cl (mmol/L) Pro (mg/L) GLU (mmol/L)
血脂 CHO (mmol/L) TG (mmol/L) HDL (mmol/L)
LDL (mmol/L) 其他 （抗体、甲功等）
姓名性别年龄身高体重床位住院号入院时间出院时间
主诉入院诊断
日期
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
心率(次/分)
呼吸(次/分)
体温(℃)
降压药使用情况
日期201 年血糖（mmol/L）
HbA1c
（%）
胰岛素使用情况
其他降糖
药使用情况。