生育保险选择定点医院申请表

广州市职员生育保险就医确定申请表单位名称（盖章）：填表日期：注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理本市就医、经办机构办理异地就医填写一式二份），经参保单位确定。

2．选择异地就医，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3．经办机构办理后，经办人（代办人）署名确定签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确定申请温馨提醒申办条件和人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）参保职员、参保男职员未就业配偶、失业人员、退休职员；对转业、复员、退伍，机关机关转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理立案，符合条件才能办理。

申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

生育就医确定申办所需资料：一、《广州市职员生育保险就医确定申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊疗证实（写明诊疗怀孕周数及预产期）原件；三、符累计划生育要求证实原件及复印件（属广州市流感人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构立案；现居住地不在广州市，需由单位开具相关证实）；四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。

另外，以下特殊情形还需提供对应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职员生育保险就医确定申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符累计划生育要求证实，但应提供正当就业证实资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。

参保男职员未就业配偶：需提供①结婚证；②未就业配偶持有效本市失业登记证件；③户籍所在地县以上社会保险经办机构或卫生部门出具未就业配偶未享受城镇居民基础医疗保险（含城镇居民基础医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证实（原件核实后留存复印件）。

广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：注：1．此表由参保人填写(选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。

2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目.3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请温馨提示申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月)的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

申办时间：一、妊娠满12周(即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）;二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女,现居住地在广州市的，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案;现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明)；四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件;五、近期证件照片(小一寸彩照）一张。

此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和(或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外籍人员:不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》,《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证(原件核实后留存复印件)。

参保男职工未就业配偶：需提供①结婚证；②未就业配偶持有效的本市失业登记证件；③户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未就业配偶未享受城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证明（原件核实后留存复印件）。

广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系电话未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系电话计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人办理时间以下由选定异地医院填写异地医院等级：异地医院联系电话：填写时间：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。

失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。

2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请温馨提示申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。

生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。

附件1江门市职工生育保险就医确认申请表办理生育保险就医确认手续：（1）江门市职工生育保险就医确认申请表；医院诊断妊娠证明；社会保障卡等参保凭证；享受待遇人员的身份证明；符合计划生育规定的证明。

（2）符合条件的失业人员、退休人员须按上述规定申请办理就医确认手续，还需分别提供以下资料：失业人员的失业登记证明；退休人员的退休证明；2.参保职工选定定点医疗机构后，孕期内一般不得变更，但因医疗条件限制、住所变化等特殊事由，确需变更产前检查和分娩医疗机构的，应当持原就医确认凭证（经定点医疗机构盖章确认）和变更事由的相关凭证（医疗条件限制需提供医疗机构证明，住所变化需提供住所变化直接证明材料等）向参保属地社保经办机构申请办理变更手续并填写新的就医确认申请表。

3.此表一式2份，参保职工和定点医疗机构（社会保险经办机构）各存一份, 规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。

附件2由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章。

2.累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由参保职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销。

3.本表一式两份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。

附件3江门市职工生育保险市内转院（诊）申请表2.急危重病人可先转院（诊），5个工作日内必须报社会保险经办机构备案。

3.此表格一次住院或门诊有效。

4.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。

附件4江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表请于相应“□”内打“√”或涂黑。

2.参保职工属于财政统发工资人员的，生育津贴划回财政国库账户，用于冲减相应的统发工资支出。

生育津贴高于原工资标准的财政统发工资人员，由用人单位提出申请，报参保属地经办机构审批后，由用人单位在次月申报工资统发数据时，一并报当地人力资源社会保障部门（社会事务部门）纳入财政工资统发系统将差额部分支付给个人。

生育保险选择定点医院申请表
单位名称（盖章）：填表日期：年月日
说明：1、此表由参保人填写，经办人携带此表及所要求的资料到所属医保经办机构办理就医确认手续。

2、报销时，表上异地医院等级须由选定医院加盖医院公章。

生育保险就医确认及申报生育定点医院须知用人单位为女职工参加生育保险累计缴费满一年以上，处于参保状态，且符合国家和省人口与计划生育规定，在人流、引产的手术前和怀孕满16周后，需享受产检、分娩等生育保险待遇的，由单位经办人（代办人）到所属医保经办机构申请办理《广州市职工生育保险就医确认凭证》。

确定就医医院后，原则上不予更改。

办理就医确认时，需提供以下资料：
（1）《计划生育服务证》（原件）；
（2）《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件；
（3）小一寸近期照片1张；
（4）《生育保险选择定点医院申请表》（须盖单位公章并填写上联系人和电话）
温馨提示：若办理异地产检、分娩需提供《广州市生育保险选择定点医院申请表》一式三份。

属于以下4种情况之一的，须由参保单位经办人（代办人）到所属社保经办部门办理备案，再到所属医保经办机构办理审批手续。

（1）参保时间未满一年的军人家属人员、当年从军队转业、复、退人员；
（2）参保时间满一年的关闭、破产企业女职工；
（3）当年机关事业单位转制为企业或从机关调入企业人员；
（4）原来在本省社保或在本省内跨统筹地区参保后转入本行政区域内，在本行政区域内参保时间未满一年的人员。