破伤风抗毒素(TAT)脱敏注射知情同意书

知情同意书
沟通人员: 医师
沟通地点: 医生办公室
本人因外伤于***诊所就诊,已知晓破伤风感染相关事项：破伤风毒素主要侵袭神经系统中的运动神经元，因此本病以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛的为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。

破伤风潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。

潜伏期越短者，预后越差。

约90%的患者在受伤后2周内发病，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。

人群普遍易感，且各种类型和大小的创伤都可能被含有破伤风梭菌的土壤或污泥污染，但只有少数患者会发病。

在户外活动多的温暖季节，受伤患病者更为常见。

患病后无持久免疫力，故可再次感染。

患者表示知晓上述事项并拒绝接种破伤风抗毒素
患者：
医生：
时间：2021年**月**日。

注射破伤风协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号/护照号：_________________________乙方（医疗机构）：_________________________医疗机构执业许可证号：_____________________鉴于甲方因受伤需要接受破伤风疫苗注射，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就注射破伤风疫苗事宜达成如下协议：第一条甲方权利与义务1.1 甲方有权获得乙方提供的破伤风疫苗注射服务，并有权了解注射疫苗的相关信息。

1.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况，包括但不限于过敏史、既往病史等。

1.3 甲方应按照乙方的指导，配合完成注射前的相关检查和注射后的观察。

第二条乙方权利与义务2.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行破伤风疫苗注射。

2.2 乙方应向甲方提供破伤风疫苗注射服务，并确保注射操作的安全性和有效性。

2.3 乙方应向甲方提供注射疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗的名称、生产厂家、注射剂量、可能的副作用等。

第三条注射操作3.1 乙方应在甲方同意的情况下，按照医疗操作规程进行破伤风疫苗注射。

3.2 注射过程中，乙方应采取必要的措施，确保甲方的舒适和安全。

3.3 注射完成后，乙方应为甲方提供相应的观察和护理服务。

第四条疫苗副作用及处理4.1 乙方应向甲方说明破伤风疫苗注射可能产生的副作用，并提供相应的预防和处理措施。

4.2 如甲方在注射后出现不良反应，乙方应及时采取相应的医疗措施进行处理，并承担相应的责任。

第五条费用支付5.1 甲方应按照乙方规定的标准支付破伤风疫苗注射的相关费用。

5.2 乙方应向甲方提供清晰的费用清单，并确保费用的合理性。

第六条保密条款6.1 甲乙双方应对本协议内容及甲方的个人信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决。

护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

沟通 ， 强 了护 理 人 员的 责 任 感 ， 少 了护 惠 纠纷 。 增 减
关 键 词 ： 伤 风 抗 毒 素 ； 脱 敏 注 射 ； 知 情 ０ ２ ２ （ ） １－３ Ｊ． ２０ ，３ ７ ：２１ ． ［］ 巩 玉 秀 ． 范 护 理 行 为 ， 善 护 理 记 录 Ｅ］ 中 国 护 理 管 ３ 规 完 Ｊ．
理 ， ０ ３， （ ） ２ — ６ ２ ０ ３ １ ： ５２ ．
Ｅ］ 胡 俊 灵 ， 艳 ． ４ 李 骨科 护 理 记 录 书写 缺 陷 分 析 与 对 策 ［］ 护 Ｊ．
Ｅ ］ 成 守 珍 ． 国 医 院 Ｉ Ｕ 见 闻［ ］ 中华 护 理 杂 志 ，０ ４ ３ ６ 美 Ｃ Ｊ． ２０ ， ９
（ ） ７ 卜７ ２ ９ ：１ １．
Ｅ］ 古 今 颖 ． 理 记 录 缺 陷 的 原 因 分 析 及 其 改 进 对 策 ［ ］ 护 ７ 护 Ｊ． 理 学 杂 志 ，０ ６２ （０ ：９８ ． ２ ０ ，１ １ ） ７ ０
升 了 Ｉ Ｕ 护理记 录质 量 。 Ｃ Ｉ Ｕ 护理 记 录书写质量 管 理是 一个 长 期 的过 程 ， Ｃ 面对 现 阶段 我 国护理人力 资 源不 足 的现状 ， 需要 护 更
和法 律适 用性 。发 现问题 及 时整 改 和反 馈 ， 不安 全 将 隐患消 灭在萌 芽状 态 。 综上 所述 ，Ｃ 护理记 录单作 为 医 疗文 件 的重 要 Ｉｕ
理 学 杂 志 ，０ ３ １ （ ２ ： ３ — ３ ． ２ ０ ，８ １ ）９ ０９ １
－ Ｉ］ 广 东 省 卫 生 厅 ． 东 省 病 历 书 写 规 范 Ｅ ］ 广 州 ： 东 科 学 ５ 广 ｓ． 广
技 术 出 版 社 ，０ ３ ４ － ６ ２ ０ － １４ ．

重庆市渝北区第二人民医院
破伤风抗毒素脱敏注射同意书
科病人姓名：性别：
年龄：住院号：床号：），因需肌肉注射破伤风抗毒素治疗，护士按正常操作规程进行破伤风皮内实验结果呈阳性，因疾病特殊，病人必须作破伤风脱敏治疗，在破伤风脱敏治疗过程中可能出现以下并发症：
1、呼吸道阻塞症状：急性喉咙水肿、肺水肿。

2、循环衰竭症状：休克、紫绀、血压下降。

3、中枢神经系统症状：头晕、四肢麻木、意识丧失。

4、皮肤过敏症状：搔痒、寻麻疹。

5、血清病型反应：一般在用药7—12天发生，有发热、关节肿痛等。

所有并发症已向病人及家属讲明，是否同意签字：
病人签字：
病人家属签字：
与病人的关系：
医师签字：
执行护士签字：
年月日时分。

破伤风抗毒素TAT
1TAT
(1)
一般每支TAT为1ml，内含1500国际单位。

取0.1ml加生理盐水稀释到1ml(即150国际单位)。

(2)
取试液0.1ml(含15国际单位)做皮内试验。

20分钟后
(3)
阳性：局部红肿超过1cm。

有时硬结出现伪足。

重者有
者可做脱敏注射。

如局部发痒，有全身反应需慎重用药。

有
2TAT
第一次：TAT01ml(150单位)加生理盐水至1ml。

肌
第二次：TAT02ml(300单位)加生理盐水至1ml。

肌
第三次：TAT03ml(450单位)加生理盐水至1ml。

肌
第四次：TAT余量(450—600单位)加生理盐水至1ml。

每隔20分钟注射1次，每次注射后均需密切观察。

在脱敏注射过程中病人如出现全身反应，应立即停止注射，并迅速处理；如反应轻微，待消退后酌情增加注射次数，减少。

“破伤风人免疫球蛋白”使用告知书患者姓名：性别：年龄：病案/门诊号：科室：外科尊敬的患者或家属：破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。

一切开放性损伤如开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。

破伤风抗毒素(TAT)具有中和破伤风毒素的作用。

注入机体后使患者能及时、快速获得高滴度的抗体，从而起到治疗和预防效果。

所以伤后尽早肌肉注射破伤风抗毒素（TAT）。

注射TAT前须先进行皮肤过敏试验，皮试阴性者，方可将全量一次注射。

破伤风免疫球蛋白系同种性蛋白，不需要进行皮肤过敏试验。

主要用于开放性外伤有感染破伤风危险者和已出现破伤风或其可疑症状者，尤其适用于对破伤风抗毒素（TAT）有过敏反应者。

破伤风免疫球蛋白注射相对较为安全，但仍有部分超敏体质患者对其注射后过敏，同时也有部分超敏体质患者对TAT皮试时的极少药量过敏，从而造成注射破伤风免疫球蛋白过敏的假象，特此告知，同时建议在行TAT皮试后一段时间后再行破伤风免疫球蛋白治疗，避免此类事件的发生。

目前，我院使用的破伤风抗毒素(TAT)和破伤风免疫球蛋白治疗价格如下：患者知情选择我的医生已经告知我破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我目前的情况为：1、□破伤风抗毒素（TA T）皮试强阳性2、□破伤风抗毒素（TA T）皮试阳性，不愿做脱敏注射3、□不愿做破伤风抗毒素（TA T）皮试4、□于多家医院行不同批号破伤风毒素（TAT）皮试均为阳性我选择破伤风免疫球蛋白注射。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者破伤风抗毒素（TA T）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了关于此次操作的相关问题，患者自愿选择使用破伤风免疫球蛋白注射。

医生签名签名日期年月日。

脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法，在脱敏注射中，我院严格按照有关操作规程进行注射和注射后护理。
可能
发生?
的意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性，药物的特性和患者的个体差异性，在操作过程中或操作后，有可能出现以下的过敏反应，我院将严格按照有关操作规程进行处理和抢救，但仍发生上述不良反应而造成您机体损害、损失，我院将不承担责任。
不良反应：
1.过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷
或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。
2?血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、
瘙痒及水肿。一般系在注射后7～14天发病，称为延缓型。亦有在注射后2～4天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。
注意?
事项
1：注射破伤风抗毒素注射后要求患者必须在医院观察30分钟才可以离开，如果自行离开，后果行负责，与医院无关。如果30分钟后有不适，必须及时返回医院治疗，费用自理。
破伤风同意手册
告知ห้องสมุดไป่ตู้
使用?
目的
尊敬的患者：
感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。
您的伤情非常容易造成破伤风的发生，从而危害您的健康，严重者可危及生命安全。为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，如为阳性反应需对您进行脱敏注射。

患者知情同意书周⼝永善医院侵⼊性护理技术操作治疗知情同意书周⼝永善医院侵⼊性护理技术操作治疗的风险⼀、破伤风抗毒素⽪试阳性脱敏注射：破伤风是破伤风杆菌经伤⼝侵⼊⼈体引起的急性疾病。

患病后不仅增加病⼈痛苦和经济负担甚⾄危急⽣命，因此受伤后凡怀疑伤⼝可能被破伤风杆菌感染的病⼈，为预防破伤风的发⽣。

需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护⼠在为您做TAT⽪试的结果，⽪丘红肿，硬结⼤于1.5cm，红晕直径超过4cm，有时出现伪⾜、痒感、全⾝过敏反应，判断为TAT⽪试阳性，故护⼠将为您进⾏脱敏注射。

脱敏注射是将1⽀TAT进⾏少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射⼀次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医⽣护⼠将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救⽆效危及⽣命。

⼆、静脉留置针：可减少穿刺次数，减少患者痛苦，更好地保护⾎管，留置时间72——96⼩时左右，但也有个体差异。

价格⽐普通输液管⾼，有可能穿刺失败、静脉炎、渗出、堵塞等。

三、吸痰：⼝、⿐或⽓道粘膜损伤致出⾎；感染；喉头痉挛出现呛咳；诱发⽀⽓管哮喘、⼼律失常等。

四、导尿：尿道粘膜损伤、出⾎；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难；尿路感染等。

五、灌肠：有可能出现脉速；⾯⾊苍⽩；冷汗；肠道剧烈痉挛或出⾎；腹痛；⼼慌⽓促等。

六、留置胃管（⿐饲或胃肠减压）：⼝、⿐、⾷道、胃粘膜损伤或出⾎；误⼊⽓管致呛咳；⾷物反流；胃潴留；恶⼼呕吐；机械性并发症（咽痛、声⾳沙哑、⿐咽部损伤致⿐出⾎）；咽喉部炎症；呼吸道感染等。

七、洗胃：插管致⼝、⿐、咽喉、⾷道、胃粘膜损伤或出⾎；喉头痉挛与⽔肿；急性胃扩张；胃穿孔；腹痛；休克；窒息；⼼律失常；呼吸⼼跳骤停等。

⼋、保护具的使⽤：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证患者的安全及治疗的顺利⾏，需要对患者使⽤约束具和家属的陪护。

可防⽌坠床或⾃伤，但四肢活动受限，有可能致⽪肤擦伤或组织⽔肿等。

九、其它：您或您的亲属因病需要采取上述各项措施，如同意并理解可能发⽣的不良反应请签字，不同意也请签字，同⼀项操作⼀次签字有效。

WORD格式药物过敏试验及注射告知书尊敬的病友：临床上使用的致敏性高的药物，如青霉素、链霉素、破伤风抗毒素（简称TAT ）、细胞色素 C、头孢菌素类、部分麻醉药物、造影剂等，少数病人会出现不同程度的过敏反应，极少数病人甚至会发生过敏性休克，极个别可危及生命；为了合理使用药物，防止过敏反应发生，在注射上述药物前需做皮过敏实验（以下简称皮试）。

1、皮试适宜范围（ 1）无此类药物过敏史，首次应用此药者。

（ 2）曾用过此药物，停药三天以上者（ TAT 停药一周以上）。

（ 3）同一药物更换批号时。

2、不适宜皮试范围（ 1）有此类药物过敏者。

（ 2）有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎做。

3、在皮试及注射（时）后多数患者无任何不适，少数患者可能出现以上几种情况：（1）轻者可出现皮肤瘙痒、荨麻疹及其他皮疹，患者有头晕、心慌、恶心等。

（2）极少数在数秒至数十分钟内出现过敏性休克，表现为：胸闷、喉塞、气促、哮喘、呼吸困难；或伴有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻；面色苍白、冷汗、发绀、脉搏细弱、血压下降；意识丧失，抽搐或大小便失禁。

4、做药物过敏试验及注射时（后），患者需配合护理人员及注意的事项。

（1）如实告知有无过敏史及家庭史，主动出示相关病历及相关药名。

（2）空腹时不宜进行皮试及注射，因为个别人空腹时会发生眩晕、恶心等反应，易与过敏反应相混淆。

（3）在皮试过程中及注射后 30 分钟不得离开治疗区域或病房。

（4）在使用头孢类药物过程中及停药7 日内，禁止饮酒及含酒精的饮品，以防发生双硫仑样反应（面部潮红、头晕、恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、心率加速等）。

（5）不可搔抓或揉按皮试局部。

（6）若有异常不适，应随时告知医护人员。

（7）若出现过敏反应，应配合院方进行治疗或抢救。

5、您若不同意 TAT 皮试，可换用不需做皮试的人破伤风免疫球蛋白注射，否则有可能患破伤风，请权衡利弊。

6、您若不同意皮试或皮试结果阳性（ TAT 阳性除外），请及时与所开处方医师联系，以免耽误治疗。

《基础护理技术》电子书破伤风抗毒素过敏试验法内容提要:一、目的二、操作程序三、注意事项破伤风抗毒素过敏试验法破伤风抗毒素（TAT）是一种免疫马血清，对人体是异种蛋白，具有抗原性，临床上常用于破伤风疾病预防和破伤风患者的救治。

注射后也容易出现过敏反应。

因此，在用药前须作过敏试验，曾用过破伤风抗毒素超过 7 天者，如再使用，还须重作皮内试验。

一、目的预防破伤风抗毒素（TAT）过敏反应。

二、操作程序（一）护理评估同青霉素过敏试验法。

（二）护理计划同青霉素过敏试验法，将青霉素换成破伤风抗毒素（TAT）。

（三）实施1.皮内试验液的配制皮内试验液的配制方法为用 1ml 注射器，取每ml 含破伤风抗毒素 1500IU 的药液0.1ml，加生理盐水稀释到 1ml(含 150IU)，配制成每 ml 含 150IU 的破伤风抗毒素生理盐水溶液（150IU/ml）为标准。

2.过敏试验法皮内注射破伤风抗毒素试验液0.1ml(含15IU)，观察20min 后判断结果并记录。

阴性：局部无红肿，全身无异常反应。

阳性：皮丘红肿，硬结直径大于 1.5cm，红晕范围直径超过 4cm，有时出现伪足，痒感。

全身过敏反应表现与青霉素过敏反应相类似，以血清病型反应多见。

3.护理评价（1）患者理解试验目的及注意事项，主动配合，护患沟通有效。

（2）严格遵守操作规程，药液配制、试验方法、结果判断正确。

三、注意事项（一）首次用药前须做过敏试验，之前用过 TAT 超过7 天的患者，再次使用时须重新做过敏试验。

(二)如试验结果阳性需做破伤风抗毒素脱敏注射法破伤风抗毒素脱敏注射法是对破伤风抗毒素过敏试验阳性者，采用小剂量多次脱敏注射的疗法（表 12-18）。

脱敏注射法的基本原理是脱敏注射法是将所需要的 TAT 剂量分次少量注入体内。

破伤风抗毒素是马的免疫血清，对人体是一种异种蛋白，具有抗原性。

当小剂量抗原进入人体后，同吸附于肥大细胞或嗜碱性粒细胞上的 IgE 结合，使其逐步释放少量的组织胺等活性物质。

不良反应：
1.过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷
或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。
患者：联系方式：；年月日
患者亲属或关系人：；与患者关系：；电话：；年月日
医生、护士陈述：
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法，在脱敏注射中，我院严格按照有关操作规程进行注射和注射后护理。
可能
发生
的意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性，药物的特性和患者的个体差异性，在操作过程中或操作后，有可能出现以下的过敏反应，我院将严格按照有关操作规程进行处理和抢救，但仍发生上述不良反应而造成您机体损害、损失，我院将不承担责任。
告知
使用
目的
尊敬的患者：
感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。
您的伤情非常容易造成破伤风的发生，从而危害您的健康，严重者可危及生命安全。为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，如为阳性反应需对您进行脱敏注射。
2：如果破伤风抗毒素脱敏试验阳性，有严重不良反应，不行破伤风抗毒素注射，建议患者上级医院行破伤风免疫球蛋白注射，费用自理。
患者人或亲属及其关系人意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程和破伤风注射的必要性和可能发生的后果，本人自愿

应 ， 因此 而 引 起 护 患 纠 纷 ， 括 恶 语 伤 人 、 绝 交 费 、 身 攻 并 包 拒 人
击、 提起 诉 讼 等 。为 规 范 护 士 履 行 告 知 义 务 ， 病 人 重 视 破 伤 风 让
用 ， 射 方 法 ， 可 能 发 生 变 态 反 应 的 症 状 、 险 ， 敏 注 射 注 有 危 脱
就诊 情 况 。［ 果］ 组 病人 主 动 询 问 注 意 事项 、 动 索要 健 康教 育 处 方 、 康 教 育 内容 考 核 比较 均 有 统 计 学 意 义 （ ＜ ０ ０ ） 实验 结 两 主 健 Ｐ ．１ ，
组 效 果优 于对 照 组 。［ 论 ］ 订 知情 同 意 书有 利 于提 高病 人 对 Ｔ 结 签 ＡＴ 注 射 的 重视 程度 ， 利 于提 高病 人 的 遵 医行 为 。 有 关键 词 ： 伤风 抗 毒 素 ； 情 同意 书 ； 康 教 育 破 知 健
风 潜 在 危 险 的外 伤 病 人 ， 为 被 动 免 疫 预 防 注 射 。破 伤 风 抗 毒 作 素 对 人 体 而言 是 一 种 异 种 蛋 白 ， 有 抗 原 性 ， 具 注射 后 易 出现 变 态 反应 ， 因此 用 药 前 应 先 做 过 敏 试 验 。曾 用 过 破 伤 风 抗 毒 素 超 过 １周者 如 再 使 用 仍 需 重 做 皮 内试 验 ［ 。 由 于受 药 物 制 剂 、 作 １ ］ 操 方 法 、 人 自身 等 多种 因素 的影 响 ， 使 目前 ＴＡ 皮 试 的 阳性 病 致 Ｔ 率 甚 高０ ， 院 达 到近 ６ ， 注 射 Ｔ ］我 ２ 在 ＡＴ过 程 中也 时 常 发 生 不 同程 度 的变 态 反 应 ， 且 在 注 射 后 １ 内 也 有 病 人 出现 变 态 反 而 周

医院破伤风抗毒素(TAT)注射告知书尊敬的患者及家属：感谢您对我院的信任与支持，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。

您的伤情非常容易造成破伤风的发生，从而危害您的健康，严重者可危及生命安全。

为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素（TAT)注射，破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体来说，是一种异性蛋白，注射后可能引起不良反应，因此，注射前需要做皮试。

皮试如为阳性反应需对您进行脱敏注射，但脱敏注射风险极高，要做好抢救准备。

由于医学的特殊性，药物的特性和患者的个体差异性，在操作过程中或操作后，有可能出现以下的不良反应，我院将严格按照有关操作规程进行处理和抢救。

不良反应1.过敏性休克可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。

患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。

轻者注射肾上腺素后即可缓解，重者需输液输氧进行抢救，使用升压药物维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺素皮质激素等进行抢救。

2.血清病主要症状为尊麻疹、发热、淋巴结肿大，局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑，瘙痒及水肿。

一般系在注射后7-14天发病，称为延缓型。

亦有在注射后2-4天发病，称为加速型。

对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。

注意事项1、注射前必须先做过敏试验并详细询问既往过敏史。

凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿发生，特别提防过敏反应的发生，严重高血压、心脏病等病史的人均不宜使用。

2、空腹或饥饿时不宜进行破伤风抗毒素注射，以避免增加不良反应的发生。

3、门诊病人皮试后不得离开病房，注射抗毒素后，须观察30分钟方可离开。

4、注射后7-14天内有以上血清病的相关症状或不适等，请立即到医院就诊。

5、伤后24小时内注射破伤风抗毒素有效。

6、无过敏史者或过敏反应阴性者，也有发生过敏性休克的可能。

护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

护理技术操作知情同意书
特殊 护理 技术 操作 破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射 姓 名: 性 别: 年 龄: 科 室: 床 号: 住 院 号: 日 期:
尊敬的患者： 感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解 并积极配合。 您的伤情非常容易造成破伤风的发生，从而危害您的健 告知 康，严重者可危及生命安全。为了预防破伤风的发生，需 使用 要对您进行破伤风抗毒素注射。破伤风抗毒素是一种免疫 目的 马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后 可能引起过敏反应，我院在注射前进行了皮试，您的皮试 结果为阳性，因此，需要对您进行脱敏注射。 脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射 药液的方法。在脱敏注射中，我院会严格按照有关操作规 程进行注射和注射后护理。 作为一项护理技术操作,由于医学的特殊性、药物的特 性和患者的个体差导性,在操作过程中或操作后,有可能出 现以下的过敏反应，我院将严格按照有关操作规程进行处 可能 理和抢救，但仍发生上述不良反应而造成您机体损害、损 发生 失，我院将不承担责任。 的意 1.呼吸道阻塞症状：可感觉胸闷、气促、发绀、喉头 外 阻塞伴频危感。 2.皮肤过敏症状:可出现搔痒、荨麻疹及其他皮疹。 3.循环系统症状：面色苍白、出冷汗、脉搏细弱、血 压下降等。 4.过敏性休克。 我(我们)已经清楚了解护理技术操作的必要性和可能 发生的后果，(本人自愿接受并同意对破伤风抗毒素脱敏 患者 注射)进行该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况, 本人或 表示理解。 亲属及 患 者: ； 联系方式: ； 年 月 日 其关系
人意见 患者亲属: ；与患者关系: ；电话: 日 患者关系人: ；与患者关系: ；电话: 日 备注
； ；
年 年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月 月
护土签名:

2 血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、
瘙痒及水肿。一般系在注射后7～14天发病，称为延缓型。亦有在注射后2～4天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。
注意
事项
1：注射破伤风抗毒素注射后要求患者必须在医院观察30分钟才可以离开，如果自行离开，后果行负责，与医院无关。如果30分钟后有不适，必须及时返回医院治疗，费用自理。
患者：联系方式：；年月日
患者亲属或关系人：；与患者关系：；电话：；年月日
医生、护士陈述：
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
2：如果破伤风抗毒素脱敏试验阳性，有严重不良反应，不行破伤风抗毒素注射，建议患者上级医院行破伤风免疫球蛋白注射，费用自理。
患者人或亲属及 其关系人 意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程和破伤风注射的必要性和可能发生的后果，本人自愿
接受并同意进行该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。
脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法，在脱敏注射中，我院严格按照有关操作规程进行注射和注射后护理。
可能
发生
的意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性，药物的特性和患者的个体差异性，在操作过程中或操作后，有可能出现以下的过敏反应，我院将严格按照有关操作规程进行处理和抢救，但仍发生上述不良反应而造成您机体损害、损失，我院将不承担责任。
破伤风同意书
告知
使用
目的
尊敬的患者：