尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损的临床效果

尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损的临床效果目的：探讨和分析尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损的临床效果。

方法：2013年6月-2015年4月本院共接收了42例单手指皮肤缺损患者，对所有患者进行尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手术，均以尺动脉腕上皮支皮瓣的血管作为采用端。

结果：42例单手指皮肤缺损患者中，22例皮瓣较为臃肿，20例皮瓣有部分破损，所有患者在护理人员换药后都顺利地愈合。

游离移植手术后的0.5～1年的时间内进行随访，按照我国中华医学会外科手术对上肢部分功能评定试用标准进行评定：42例患者中，优30例，良10例，可2例，优良率95.2%。

结论：在医学临床中，对于尺动脉腕上皮支皮瓣游离手术，其解剖的位置比较固定，切取的难度也较小，患者术后皮瓣恢复情况比较理想，术后并发症的发病率较低，是一种比较理想的修复手指皮肤缺损的方法，值得在临床中大力推广。

近些年来，随着医疗技术的不断发展和进步，显微外科已经进入了使皮瓣修复达到追求艺术和美的阶段。

因而目前临床上采用外科皮瓣转移修复也不再是单纯的追求创面覆盖和皮瓣成活的问题，很多时候往往会同时考虑保障患者取皮供区的功能和外形，使其尽可能的减少对患者取皮供区的破坏[1]。

在医学临床中，手指软组织的损伤比较常见，在临床上修复手指皮肤缺损的方法不少，常用的修复方法是进行手指皮肤缺损腹部带蒂皮瓣修复，但这种修复方法很容易加重患者的手部损伤，而且固定的时间很长，非常不利于患者的康复[2]。

因此，针对这些问题，笔者要选择一种既方便又便捷，而且效果显著的同时对患者损伤不大的手术方法，那就是带血管蒂的皮瓣游离移植手术，这种手术可以减少患者术后的并发症，同时对患者的供区影响较少[3]。

本院在2012年就开始使用这种方法来对手指损伤患者进行修复，效果比较好，而且还获得了许多宝贵的经验。

现对2013年6月-2015年4月间本院接收42例单手指皮肤缺损患者进行临床研究，具体研究报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料2013年6月-2015年4月间本院共接收了42例单手指皮肤缺损患者，对所有患者进行尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手术。

其中男22例，女20例，所有患者年龄26～38岁，平均（28.6±2.2）岁。

患者造成手指皮肤损伤的原因有三种，第一种压伤，第二种切割伤，第三种热压伤。

患者手指缺损最大皮瓣面积为4.0 cm×2.5 cm，皮瓣面积最小为2.1 cm×1.5 cm，所有患者均伴有骨或肌腱外露，其中22例患者有指固有动脉或指神经部分缺损，均无肌腱缺损。

1.2 应用解剖患者的尺动脉腕上皮支在距豌豆骨上方4 cm左右处，是位于尺动脉的内侧，主干长12 mm起始外径1.5 mm。

尺动脉腕上皮支穿出肌间隙前为上行支，沿着患者的前臂尺侧上行分布，并且于前臂的尺侧缘其他皮质相吻合。

此外，尺动脉腕上至皮支还有两条伴行的静脉，这种静脉外径大约是1.5 mm，并且静脉血回流方向一致；还有一组浅静脉，浅静脉中的皮瓣区域主要负责静脉属支的经过，两个静脉系统之间有静脉穿插交通，供皮皮瓣区的感觉神经为前臂内侧皮神经的分支[4-5]。

1.3 方法1.3.1 皮瓣设计在皮瓣设计之前，要在尺动脉腕上皮支的起始点做一个标记，这个标记位于豌豆骨近端大约5 cm处，这个地方是皮瓣的远端。

同时可以把肱骨与豌豆骨内上髁连线作为手术用的皮瓣轴线，在皮瓣轴线额两侧设计皮瓣时要注意参照受区的面积和形状，另外轴线和皮瓣可以适当的偏离，整个皮瓣的面积应该比患者创面的面积大五分之一左右[6]。

1.3.2 切取皮瓣与修复首先让患者躺在病床上，采用仰卧的姿势，同时让患者把胳膊外展。

在损伤侧进行臂丛麻醉，然后进行手术。

手术方法：（1）将患者的胳膊上采用止血带进行止血，同时用常规方法进行彻底的手指伤口清创，将损伤部位的指固有动脉和指固有神经进行标记。

然后沿着患者供皮区的皮瓣设计进行侧切，暴露出患者的尺侧腕屈肌以及处于腕豆骨近端大约5 cm的上皮支[7]。

上行皮支靠近前臂的近端，整个皮瓣可以根据上行皮支穿入深筋膜位置及其走向进行重新调整。

特别要注意的是检查与皮瓣相连接的浅静脉和前臂内侧皮神经是否完整，有条件可保留一条作为备用[8]。

（2）于患者供皮区皮瓣切取的深筋膜下部分，按由近到远的顺序掀起皮瓣，要采用逆行的方法进行掀起，如果患者的肌腱出现缺损，那么还应该将患者部分尺侧腕屈肌腱切取下来。

在本院进行手术的患者中并没有肌腱缺损的情况，因此并没用切取。

依层次切取分离皮瓣时应仔细观察皮瓣的血运情况，最后将供皮区皮瓣的上行支血管进行切取。

（3）如果患者的腕上皮支血管比较粗大，那么断蒂的部位应选择腕上皮支自尺动静脉发出处；如果患者的腕上皮支比较细，那么可以将连接的尺动静脉血管段进行切取。

静脉切取后的缺损断端可以进行直接的结扎处理，而尺动脉适当游离后进行直接端端吻合，这时可将取出的带血管蒂的皮瓣移植于手指皮肤缺损的创面，对血管进行端端吻合。

当在切取尺动脉时，如果尺动脉管径粗于手指指固有动脉，可以将要吻合的尺动脉管径自行缝合2～3针缩少管径以对应指固有动脉管径。

对于皮瓣取皮供区的情况，应该采取直接缝合的方法，如果不能直接进行缝合，应该采取全厚皮片进行皮片游离移植修复，这种方法可以减少患者术后并发症的发生率[9]。

1.4 术后注意事项患者在进行此类皮瓣游离移植手术后应24 h卧床，防止患者由于体位的变动而导致血管痉挛，同时护理人员还应把病房的温度控制在25～28 ℃。

做好预防和抗感染处理的同时，还应做好抗痉挛治疗，术后观察、治疗周期为1周。

患者在4周之后可以进行手指适量活动功能锻炼，等待皮瓣成活3个月后可以进行逐渐的恢复感觉和触觉训练。

2 结果42例单手指皮肤缺损患者中，22例患者皮瓣较为臃肿，20例患者皮瓣发生部分破损，所有患者在护理人员换药后都顺利的愈合。

在进行游离移植手术后的0.5～1年的时间内进行随访，查看患者的皮瓣外形和弹性是否良好，活动功能是否恢复。

图1显示患者经此类手术后移植的皮瓣颜色及质地与周围正常皮肤相似，手指外形满意。

按照我国中华医学会外科手术对上肢部分功能评定试用标准进行评定：42例患者中，优30例，良10例，可2例，优良率95.2%；其中有1例患者在手术后出现动脉危象，经过医生的及时抢救和止痛治疗后慢慢缓解；2例患者手术后24小时内出现皮瓣张力性水疱，经过医生的处理，4 h后自行恢复，其他患者经过手术后皮瓣均顺利的成活。

3 讨论随着医疗技术的不断发展和进步，采用外科手术修复手指皮肤软组织的方法有很多，例如腹部带蒂皮瓣转移修复、手指局部岛状皮瓣转移修复和邻指皮瓣转移修复等，但是以上三种修复方法都有各自的缺点，这些缺点都会使患者的手部外形、功能及供皮区受到不同程度的影响。

现手指外伤后皮瓣修复的发展前沿方向是游离皮瓣修复，因此，这种尺动脉腕上皮支皮瓣移植修复手指皮肤缺损，不仅可以解决之前修复方法的缺点，还能以最小的代价换取最佳的修复效果，并尽量减少对患者供区带来的影响[10]。

3.1 尺动脉腕上皮支皮瓣的静脉系统从理论上将，有两套静脉系统可以吻合，（1）尺动脉腕上皮支的伴行静脉，这两条伴行静脉分布于尺动脉腕上皮支动脉的两侧，并且会汇流于尺静脉；（2）有很多条浅静脉在前臂的尺侧内，这些浅静脉属于静脉的属支。

两个静脉系统之间存在浅、深交通支，这种浅、深交通支可以增加皮瓣的静脉回流。

此外，在皮瓣设计时，还应该注意到浅静脉要尽可能靠近皮瓣的中轴线，这样在切取的时候才能很好的保护浅静脉周围的筋膜组织[11]。

两个静脉系统都可以作为游离皮瓣的静脉回流，如果伴行静脉的管径比较小，而且管壁比较薄，那么对于吻合就比较困难，可以选择浅静脉。

手术中要根据与受区静脉管径匹配情况及血管蒂长度进行选择，如果两套静脉都能吻合，那么将更有利于皮瓣的静脉回流和皮瓣的存活[12]。

3.2 手术中操作的注意事项3.2.1 皮瓣设计（1）对于皮瓣的设计，可以根据尺动脉腕上支穿出尺侧腕屈肌与尺骨的间隙前分为上行支和下行支，上行支是尺动脉腕的近端，管径比较细，而下行支是尺动脉腕上支的直接延续，管径比较粗，如果皮瓣的切取面积比较大的时候，要设计成弧形，这样可以有很好的预防挛缩作用，还可以减少影响患者腕关节功能的恢复。

（2）尺动脉腕上支有一定的变异：很多患者在手术前都采用超声多普勒探测，若尺动脉腕上支缺如则改于其他处再进行设计皮瓣，如果在手术中发现患者的尺动脉腕上皮支来自骨间掌侧动脉的时候，那么并不影响皮瓣的切取和设计[13]。

（3）如果患者腕部皮肤滑动度比较大，那么在设计皮瓣的时候不宜按压推挤皮肤以致发生移位，避免设计的皮瓣偏离尺动脉腕上支的穿出点和尺动脉腕上皮支走行方向。

3.2.2 皮瓣切取皮瓣的切取注意事项有两点：（1）从皮瓣前缘解剖游离的时候，要尽可能的显露出尺动脉腕上皮支，只有这样才能根据尺动脉腕上皮支的行走方向和分布情况及时调整皮瓣的形状，得出皮瓣切取的范围。

（2）在切取皮瓣面积略大的深筋膜时，特别是在切取皮瓣的前侧时，必须要注意由于滑动皮肤而导致穿深筋膜点偏离皮瓣的切取范围[14]。

3.3 皮瓣的特点和优缺点皮瓣的特点：可在与患指同侧的前臂内侧切取尺动脉腕上皮支上行支皮瓣，切取后患者的体位比较舒服，同时还可以使得切取后供区产生的瘢痕比较隐蔽。

由于是血管的直接皮支，因此血管蒂的游离难度很小，切取皮瓣也比较容易。

在口径方面，腕上皮支为1.4 mm左右，这样的口径相对于指固有动脉比较吻合。

在临床中，有时供皮区皮瓣血管蒂的吻合动脉细小，可以将相连的一段骨间前动脉或尺动脉切取下来进行吻合。

3.3.1 皮瓣的优点皮瓣的优点主要有3个：第一，尺动脉腕上皮支一般比较恒定，因此变异比较少，这样在设计皮瓣的时候不仅方便，而且可靠；第二，皮瓣的质地很好，皮瓣的厚度适宜，色泽比较接近于手指皮肤的颜色，并且皮瓣可以携带感觉神经进行移植，患者在术后感觉功能恢复比较好；第三，供区比较隐蔽，在切取皮瓣的时候不需牺牲主要的动脉和静脉，创伤比较小，患者易于接受。

而且皮瓣的供区跟受区可在同一个臂丛麻醉下进行，麻醉简单易行[15]。

3.3.2 皮瓣的缺点皮瓣的缺点有3个：第一，在临床上显微外科手术的技术要求非常高，具有一定的风险和难度；第二，患者供区是比较重要的地方，如果在切取皮瓣时候，面积过大很可能对术后腕关节活动功能有影响，还可能对患者的手指外观产生一定的影响；第三，在手术中，如果对患者的尺神经手背支进行了切取，那么术后有可能对患者的手背感觉神经造成伤害。

在医学临床中，手指外伤后皮瓣的修复从理论上讲应该遵循供区的影响较小、受区外观及活动功能好的原则。

因此，对患者进行游离移植手术的时候，要尽可能修复患者的手指伤口创面，并减少对供区的影响，减少对血管的破坏。