《急性胃肠炎》
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急性胃肠炎病历(韦美丽)
2016年8月16日14时30分首次病程记录之吉白夕凡创作患者韦美丽，女性，53岁。
因腹痛、腹泻1天于2016年8月16日14时30分自行入院。
一、病例特点：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。
2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。
伴头晕、全身无力。
无头痛，无出汗，无发热。
无胸闷、心悸，小便正常。
无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。
精神一般。
曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴随腹泻、腹胀，无发热。
3、既往体健。
未发现药物、食物过敏史。
4、体格检查：T：37.1 0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，查体合作。
瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率80次/分，律齐，无杂音。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。
肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：血惯例：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便惯例：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血。
二、初步诊断：急性胃肠炎三、诊断依据：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴随呕吐为主要症状，有不洁饮食史。
2、体格检查：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，体查合作。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
3、辅助检查：血惯例：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便惯例：WBC：8-10/HPF。
四、鉴别诊断：1、急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧烈，以左上腹为主，伴随呕吐，发热。
大多数有暴饮暴食史，一般无腹泻症状。
需要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病情。
2、急性阑尾炎：部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表示，但腹痛以右下腹为主，或者伴随转移性右下腹痛。
急性胃肠炎 首程
首次病程记录时间：2016-08-01病史摘要：患者***，女，60岁，务农，已婚，汉族，江西兴国人，家住兴国县城岗乡**村。
因腹泻、腹痛一天于2016年08月01日08:00入院。
一、病例特点：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。
2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。
伴头晕、全身无力。
无头痛，无出汗，无发热。
无胸闷、心悸，小便正常。
无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。
精神一般。
曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。
3、既往体健。
未发现药物、食物过敏史。
4、体格检查：T：37.1 0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，查体合作。
瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率80次/分，律齐，无杂音。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。
肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便常规：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血。
二、拟诊讨论：初步诊断:急性肠胃炎诊断依据:1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。
2、体格检查：T：37.10C，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，体查合作。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
3、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便常规：WBC：8-10/HPF。
鉴别诊断:1、急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧烈，以左上腹为主，伴有呕吐，发热。
大多数有暴饮暴食史，一般无腹泻症状。
必要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病情。
(急性胃肠炎)病历模板
首次病程记录2014-07—08 15:30患者袁关雅,女，61岁，因“腹痛、恶心、腹泻10小时"于2014-07-08 14：50入院，其病例特点归纳如下：1.老年女性;2。
起病急，病程短；3.患者因昨夜进食“凉拌菜”于今日凌晨4点开始出现腹痛、腹胀、恶心症状，疼痛为持续性隐痛，阵发性绞痛，伴反酸、嗳气，疼痛无放射性。
上午7点，患者开始出现腹泻症状，共解黄色稀便4次，便中少许粘液，无脓血便及黑便。
药店购药服用后症状无明显缓解,为进一步检查治疗，遂来我院就诊,门诊收治入院。
患病以来纳眠差,小便正常，无明显消瘦.4。
既往有慢性胃炎病史3年，长期感上腹部胀痛、嗳气、反酸，进食后加重，未行正规检查治疗。
10+年前因阑尾炎行阑尾切除术。
5。
查体:T:36.6℃ P：76次/分 R：22次/分 BP:112/70mmHg ，神志清楚,精神差,步入病房，自主体位，查体合作.咽无充血,咽反射正常.胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心前区无隆起，心率76次/分，律齐，心音强弱相等，未闻病理性杂音.腹平坦，右下腹可见一长约10cm手术瘢痕.腹软,中上腹剑突下及脐周压痛明显，肠鸣音约7-8次/分，墨菲氏征(—).移动性浊音（-），肝肾区无叩击痛.肛门与直肠及外生殖器未查。
脊柱：发育正常，无畸形，生理弯曲存在。
双下肢无水肿,无静脉曲张。
神经系统生理反射存在，病理反射未引出.5。
诊断及诊断依据：1）慢性胃炎急性加重：患者既往有慢性胃炎病史3年，此次因进食“凉拌菜”后出现腹痛、恶心症状，查体：中上腹剑突下压痛，故诊断。
2）急性肠炎：患者因进食“凉拌菜”后出现腹泻、腹痛症状，查体：脐周压痛明显,肠鸣音约7-8次/分.故诊断.6.鉴别诊断急性胰腺炎患者急性起病,以腹痛、呕吐为主要症状，查体中上腹剑突下及脐周压痛明显，该病多以暴饮暴食为发病诱因,以持续性剧烈腹痛为主要表现，腹胀明显，查体可见肠鸣音减弱或消失，该患者症状及体征不支持，可进一步行淀粉酶检查以明确.7。
急性胃肠炎中医病历首次病程记录
急性胃肠炎中医病历首次病程记录患者×××，男，扬州人，23岁，因“腹泻、呕吐一天”入院。
患者昨日食用烧烤后开始出现脐周阵发性疼痛，腹泻黄色稀水便，无粘液，无脓血便，无里急后重，腹泻三次，恶心且呕吐胃内容物四次，非喷射样，伴畏寒、发热，无反酸、嗳气，无乏力，无厌油腻感。
无胸闷、气急，无咳嗽、咳痰。
无头痛，头晕。
在我院门诊予以“喜炎平”治疗一天，自行服用“安乃近”，效果欠佳，为进一步治疗收住院。
病来神志清、精神萎，饮食少，小便正常。
入院xx：T：39.0℃（腋温）P：76次/分R：18次/分BP：神志清、精神萎，发育正常、营养欠佳，自主体位，查体合作。
舌质红、苔黄腻、脉滑数。
皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，两肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。
心前区无隆起，心脏相对浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；肝、肾区无叩击痛，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性，肠鸣音10次/分，无振水音及血管杂音。
双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及器械检查：粪常规：正常。
心电图：xxxx，正常范围心电图。
初步诊断：中医诊断：泄泻湿热伤中证xx诊断：急性胃肠炎诊断依据：中医辨病辩证依据：患者以腹泻、腹痛为主要症状，属祖国医学之泄泻，患者饮食不洁，湿热蕴结，损伤胃肠，而至传化失司，故见腹泻，结合舌苔脉象实属泄泻之湿热伤中证。
西医诊断依据：1.因“腹泻、呕吐一天”入院。
急性胃肠炎病历范文
急性胃肠炎病历范文英文回答：I recently had a case of acute gastroenteritis in my medical practice. The patient, a 35-year-old male, came to me complaining of severe abdominal pain, nausea, vomiting, and diarrhea. Upon further inquiry, he revealed that he had eaten at a local fast food restaurant the previous night.Upon physical examination, the patient appeared pale and dehydrated. His vital signs were stable, with aslightly elevated temperature. Abdominal examination revealed tenderness in the lower quadrants. Based on the patient's symptoms and history, I suspected a case of acute gastroenteritis.To confirm the diagnosis, I ordered a stool sample analysis. The results showed the presence of white blood cells and increased levels of fecal leukocytes, indicating an inflammatory response in the gastrointestinal tract.Additionally, the stool culture revealed the presence of Campylobacter jejuni, a common bacterial cause of gastroenteritis.Treatment for acute gastroenteritis typically involves supportive care, as the condition is usually self-limiting.I advised the patient to maintain hydration by drinking plenty of fluids and recommended an oral rehydration solution to replace lost electrolytes. I also prescribed an antiemetic to relieve his nausea and vomiting.In addition to symptomatic treatment, I educated the patient about proper hand hygiene and food safety practices to prevent the spread of the infection. I emphasized the importance of washing hands thoroughly with soap and water before handling food and after using the toilet. I also advised him to avoid consuming undercooked or contaminated food.The patient's symptoms gradually improved over the next few days, and he reported a decrease in abdominal pain, vomiting, and diarrhea. He followed the prescribedtreatment plan and made sure to practice good hygiene and food safety measures. After a week, he made a full recovery and returned to his normal activities.中文回答：最近在我的医疗实践中遇到了一例急性胃肠炎的病例。
急性胃肠炎病历
医院住院病案内科: 床住院号: 姓名: 性别: 女病案号:年龄:５２岁婚况: 已婚职业:农民出生地: ＸX民族:汉国籍: 中国家庭住址或单位: 邮编:4０2２60入院时间:/8/30 1Am病史采集时间:/8/301Ａm病史陈述者:患者可靠程度:可靠发病季节:处暑后问诊:主诉:腹痛,解黄色稀水样大便3０+分钟。
现病史:患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛,解黄色稀水样大便,伴恶心、呕吐,粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解,疼痛无阵发性加剧,无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血,无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气,无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。
患者未作任何治疗,上述症状无缓解。
患者为得到诊治,故来我院,门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来,精神食欲差,未进食,睡眠差,小便正常,解黄色稀水样大便６次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约１20ｇ/次。
既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史,无输血史,无职业病史。
头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
过敏史:否认药物、食物、金属等过敏。
其她情况:生于本地,小学文化,农民,未到过疫区,未接触过疫水,不吸烟、饮酒。
无其它不良嗜好、23岁结婚,育一女一子,爱人及儿女均体健,月经史14岁岁,家族中无传染病及遗传病史。
体格检查T３6、5ｏｃP86次/分R26次/分BP 12８/８０mｍHg发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,急性病容,痛苦貌,神志清楚,查体合作,对答切题。
舌淡红,苔厚腻,脉滑。
全身皮肤温度、湿度正常,弹性可,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑、全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形,无包块,无压痛,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆居中,直径约０.3ｃm,对光反射灵敏、双耳听力正常,外耳道无溢液,乳突无压痛。
急性胃肠炎诊疗指南
01
02
0304Βιβλιοθήκη 急性期饮食应以流食或半流食 为主，如稀饭、粥、面条等， 避免刺激性食物和油腻食物。
饮食要清淡，少盐、少油、少 糖，避免过度刺激肠胃。
多喝水，保持充足的水分摄入 ，有助于防止脱水。
根据病情恢复情况，逐渐过渡 到正常饮食，但仍需避免刺激
性食物。
生活习惯改善指导
01
保持充足的睡眠和休息 ，避免过度劳累。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
常规进行血常规、尿常规、便常规检查。根据病情可选择进行电解质、血气分析 、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等检测。
影像学检查
根据患者病情和临床怀疑的病因，可选择进行腹部X线平片、B超、CT或MRI等 影像学检查，以辅助诊断和评估病情。
诊断依据与鉴别诊断
诊断依据
饮食调整
避免进食不洁或刺激性食物，以易消化、营 养丰富的食物为主。
避免接触传染源
不与患有胃肠炎的人共用餐具或接触其呕吐 物、粪便等。
保持个人卫生
饭前便后洗手，注意餐具清洁和消毒。
加强免疫力
适当锻炼、保持充足睡眠、接种相关疫苗等 ，提高身体抵抗力。
处理方法指导
及时就医
如出现严重呕吐、腹泻、发热等症状 ，应及时就医并按医嘱进行治疗。
根据患者病史、症状、体征及实验室检查和影像学检查结果，综合分析后作出诊断。急性胃肠炎的诊断需满足以 下条件：起病急骤，伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状；实验室检查可见炎症指标升高；影像学检查可 排除其他严重腹部疾病。
鉴别诊断
在诊断急性胃肠炎时，需与食物中毒、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等疾病进行鉴别。鉴别诊断主要依 据病史特点、症状表现、实验室检查和影像学检查结果。
急性胃肠炎病历
医院住院病案内科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：52岁婚况：已婚职业：农民出生地：XX 民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am病史陈述者：患者可靠程度：可靠发病季节：处暑后问诊：主诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟。
现病史：患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。
患者未作任何治疗，上述症状无缓解。
患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。
头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。
无其它不良嗜好。
23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁50302864岁，家族中无传染病及遗传病史。
病程记录单内科床姓名：№：体格检查T36.5o c P86次/分R26次/分BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔厚腻，脉滑。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
急性胃肠炎的抗生素应用指南
急性胃肠炎的抗生素应用指南急性胃肠炎是一种常见的胃肠道疾病，其症状包括腹泻、呕吐、腹痛等。
在一些严重的感染情况下，抗生素可以起到重要的治疗作用。
然而，因为抗生素的不当使用可能引发一系列问题，如抗菌药物的滥用、耐药性的增加等，因此，在选择和应用抗生素时要谨慎。
本文将介绍急性胃肠炎的抗生素应用指南，以帮助患者和医生更好地处理这一疾病。
一、抗生素的适用情况抗生素在急性胃肠炎的治疗中并非始终需要使用。
一般而言，抗生素只在下列情况下才推荐使用：1.重症患者：对于免疫力较弱的患者，如老年人、幼儿以及患有其他疾病的患者，可考虑使用抗生素以预防严重并发症的发生。
2.高热伴剧烈腹痛：如果患者出现高热及剧烈腹痛等症状，这可能是胃肠道细菌感染的迹象，应及时考虑使用抗生素。
3.持续发热：如果患者在发病后多日仍有持续发热，而其他原因已排除，则可能是胃肠道感染，此时抗生素可能有助于治疗。
二、常用的抗生素药物1.罗红霉素：罗红霉素是一种广谱抗生素，对胃肠炎的病原菌均有一定的抑制作用。
通常以每日500mg的剂量口服，每天两次，持续5-7天，具体剂量可根据患者情况调整。
2.环丙沙星：环丙沙星是一种喹诺酮类抗生素，对多种细菌具有很强的杀菌作用。
建议以每日400mg的剂量口服，每天两次，疗程为3-5天。
3.替硝唑：替硝唑是一种具有广谱抗菌和抗原虫作用的抗生素，对于某些胃肠道原虫感染也有效。
一般建议以每日500mg的剂量口服，每天三次，疗程为5-7天。
三、用药注意事项1.个体化治疗：每个患者的情况可能不同，因此，对于抗生素的选择和使用，一定要根据患者的具体情况进行个体化治疗。
2.病原菌培养：在使用抗生素之前，尽量进行病原菌培养和药敏试验，以确定感染的细菌种类，并选择敏感的抗生素。
3.合理用药时间：在使用抗生素时，应按疗程规定的时间用药，不可过量或过短，以免影响疗效。
4.药物不良反应：抗生素使用过程中可能会引发一些不适反应，如肠道不适、皮疹等。
急性胃肠炎病历(修订版)
医 院住 院 病 案内 科 ： 床 住院号：姓 名： 性 别： 女 病案号：年 龄：52岁 婚 况： 已婚职 业：农民 出生地： XX民 族：汉 国 籍： 中国家庭住址或单位： 邮 编：402260入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：处暑后 问 诊：主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟。
现病史：患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。
患者未作任何治疗，上述症状无缓解。
患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。
头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。
无其它不良嗜好。
23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁50302864--岁，家族中无传染病及遗传病史。
体格检查T36.5o c P86次/分R26次/分BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔厚腻，脉滑。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。