植入性医疗器械使用登记表

xxxxxxxx医院
外来医疗器械（植入物）使用登记本
科室
年月——年月
xxxxxxx医院外来医疗器械（含人体植入物）使用登记表
注：器械包内压力蒸汽灭菌化学指示卡及进口内植物名称、型号、条形码等手术室护士粘贴在病历的手术护理单上，手术者粘贴在病历的手术记录单上。

所有核对、粘贴、签字工作应在手术室完成。

还有部分合格证、条形码等粘贴在高值耗材使用知情同意书或植入性器材治疗知情同意书上，剩余的合格证、条码及包装袋等由手术室作销毁处理，不得带出手术室。

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）。

手术植入物灭菌、监测、放行记录
日期患者姓名年龄 性别病区床号 病历号
诊断
手术名称
手术医生
1 2 3
植入物名称
1 2
灭菌方式
高压灭菌
灭菌日期
锅号/锅次
灭菌者签名
生物指示物
培养时间
从年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
生物监测记录
试验管（）对照管（）
生物监测结果
A合格（） B不合格（）
生物监测者签名
放行方式
按要求放行（） 提前放行 （）
提前放行ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ菌包名称
提前放行原因
提前放行依据
5类化学指示卡（）
5类化学指示卡监测结果
A合格（）B不合格（）
放行者姓名
指示物标签粘贴处：

医务科会诊确认：
注：1、产品信息由送货人填写，空白处划斜线； 2、 病人信息由科室填写； 3、若请外院专家会诊所带耗材，应由医务科会诊确认，4、生产企业、批号、产品追索码，如合格证含本内容，请粘帖合格证于本表后即可，5、记帐流水、记帐金额可，可粘帖记帖小票代之，6、本表相当于实物随发票办理入库，耗材库管应索取表内所有品目的相关手续方可签字确认。

上蔡县人民医院植入耗材使用登记表
使用科室：
医务科会诊确认：
上蔡县人民医院植入耗材使用登记表
使用科室：。

2、产品资料粘贴处应粘贴产品有关序号的条形码、不干胶合格证等。
3、此表必须在手术当天完成。
4、此表请附在病人手术病历内并永久保存。
植入性医疗器械使用登记表
植入医疗器械使用登记表--
*** 医 院
病人姓名
住院号
手术时间
手术医师
病人联系地址：
联系电话：
使用产品名称
型号规格
产品批号
产品来源验收，选择“√”
灭菌批号（无菌产品须填）
灭菌有效期
生产厂家信息
代理商信息
手术医师签名
手术室护士签名
患者签名产品合格证，序源自号粘贴处：备注：填表说明：
1、此表格由手术医师或手术室护士填写。

植入性医疗器械使用质量追溯记录
填表时间： 年 月 日 填表人：
产
品
信
息
产品名称
规格型号
数量
注册证号
产品编码
生产日期
生产批号
有效期
生产企业
生产许可证号
生产企业注册地址
产地
供货企业
许可号
业务员姓名
身份证号
粘贴包含产品基本信息的包装标签、条码、合格证等材料（按序粘贴）
患
者
信
息
患者姓名
性 别
年 龄
住 址
联系电话
身份证号
住院号
手术时间
手术者
手术助手
手术护士
手术地点
销毁
销毁原因
销毁时间
销毁方式
执行人员
产
品
跟
踪
回访时间
回访情况
回访人员
注：此表一式两份，一份与病历一同保存，一份存档备查。

使用时间 科室 床号 姓 名 性别 年龄 住院号 入 院 诊 断 手 术 名 称 植入物名称 条码编号 植入部位 数 量
灭菌流程：清洗、消毒、灭菌、生物监测
灭菌时间
手术医生
手术护士
器 械 商 姓 名
器 械 商 电 话
签 名
日 期
阆中市第二人民医院 植入物、骨科内固定器材、介入性的医疗器械使用记录
使用时间 科室 床号 姓 名 性别 年龄 住院号 入 院 诊 断 手 术 名 称 植入物名称 条码编号 植入部位 数 量
灭菌流程：清洗、消毒、灭菌、生物监测来自灭菌时间手术医生
手术护士
器 械 商 姓 名
器 械 商 电 话
签 名
日 期
阆中市第二人民医院 植入物、骨科内固定器材、介入性的医疗器械使用记录

患者签字：
患者家属签字：与患者关系：
单位负责人签字：
告知医师：
手术医师：
科室意见：
科主任签字：
日期：
医教科意见：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医院领导意见：
福永医院植入人体医疗器械资料粘贴表
福永医院植入人体医疗器械使用审批表
患者姓名
性别
年龄
住院号
科室
是□、否□医保工伤病人允许使用范围
诊断
手术名称
拟使用器械名称
拟使用器械数量
材料参考价格
在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将病情、医疗措施、医疗风险及该器械价格如实向本人告知，本人对医师的告知内容已经清楚并理解，愿意承担相关风险及支付该器械费用。

孙江涛 78231 王子富
3*16 2*22
朱永明 78331 佘立军 金属钢板（窄动力）
5.8 5.9 5.19
外科 外科 外科
卢宝礼 78482 黄世丽 78490 李金妙 78519
陈艾 陈艾 陈艾
松质骨钉 锁钉型金属钢板 锁钉型金属钢板 锁钉型金属钢板 左7孔 10孔 6孔 4孔 YSLW53 ZSLW15 ZSLW06 YSQ50
李晶华 李晶华 李晶华 李晶华 李晶华 李晶华 李晶华 李晶华 李晶华 李晶华 李晶华 李晶华 李晶华 李晶华 李晶华 李晶华 补填 补填 1 李晶华 李晶华 李晶华
5.21
手外
万龚
78634 胡永生
小T型接骨板（弯）
HA3.5 HB4.0
5.22 5.26 6.3 6.3 6.8 6.19 6.23 6.24 7.7 7.15 7.16
HA4.5 HC4.0 HC4.0
王建民 80857 王子富 胡芳勇 81136 王子富
7孔 左8孔
ZSLW14 YSLW53
锁钉 锁钉
.
螺钉 螺钉 螺钉 螺钉 螺钉 螺钉 螺钉 螺钉 螺钉 螺钉 螺钉 螺钉 螺钉
HB4.0 HA3.5 HB4.0 HA3.5 HA3.5 HA3.5 HA3.5 HA3.5 HA3.5 HC4.0 HA4.5
78760 胡永生 金属钢板重建型钢板 陈艾 陈艾 肱骨近端接骨板 金属接骨板 小T型接骨板（弯）
贾青杰 80219 胡永生
杨志明 80323 胡永生 金属接骨板（掌骨直） 何烈菊 80390 胡永生 尹本生 80343 胡永生 何大锋 80461 胡永生 李怀新 80639 王子富 胡辉帅 80531 胡永生 周克欢 80652 王子富 余超 80669 王子富 金属接骨板 跟骨接骨板 II型 金属接骨板 锁定型金属接骨板 金属接骨板(1/3)直 锁定型金属接骨板 螺钉 锁定型金属接骨板 锁定型金属接骨板

***医院
病人姓名
住院号
手术时间
手术医师
病人联系地址：
联系电话：
使用产品名称
型号规格
产品批号
产品来源验收，选择Βιβλιοθήκη √”灭菌批号（无菌产品须填）
灭菌有效期
生产厂家信息
代理商信息
手术医师签名
手术室护士签名
患者签名
产品合格证，序列号粘贴处：
备注：
填表说明：
1、此表格由手术医师或手术室护士填写。
2、产品资料粘贴处应粘贴产品有关序号的条形码、不干胶合格证等。
3、此表必须在手术当天完成。
4、此表请附在病人手术病历内并永久保存。
植入性医疗器械使用登记表

联系电话
身份证号
住院号
手术时间
手术者
手术助手
手术护士
手术地点
销 毁销毁ຫໍສະໝຸດ 因销毁时间销毁方式
执行人员
产 品 跟 踪
回访时间
回访情况
回访人员
精品文档
：此表一式两份，
一份与病历一同保存，一份存档备查。
植入性医疗器械使用质量追溯记录
填表时间：年 月 日填表人:
产 品 信 息
产品名称
规格型号
数量
注册证号
产品编码
生产日期
生产批号
有效期
牛产企业
生产许可证号
牛产企业注
册地址
产地
供货企业
许可证号
业务员姓名
身份证号
粘贴包含产品基本信息的包装标签、条码、合格证等材料（按序粘贴）
患 者 信 息
患者姓名
性另U
年龄
住址

xxx医院植入耗材登记表
姓名
姓名
住院号
住院号
手术时间
手术时间
手术医生
手术医生
姓名
姓名
住院号
住院号
手术时间
手术时间
手术医生
手术医生
姓名
姓名
住院号
住院号
手术时间
手术时间
手术医生
手术医生
姓名
姓名
住院号
住院号
手术时间
手术时间
手术医生
Hale Waihona Puke 手术医生姓名姓名住院号
住院号
手术时间
手术时间
手术医生
手术医生
姓名
姓名
住院号
住院号
手术时间
手术时间
手术医生
手术医生
姓名
姓名
住院号
住院号
手术时间
手术时间
手术医生
手术医生
姓名
姓名
住院号
住院号
手术时间
手术时间
手术医生
手术医生
姓名
姓名
住院号
住院号
手术时间
手术时间
手术医生
手术医生
姓名
姓名
住院号
住院号
手术时间
手术时间
手术医生
手术医生
可编辑word,供参考版！

XX区人民医院编号：DHYY-QR-SB-ZR-01 A
植入性医疗器械告知使用记录单
主管医生向家属告知记录：
根据患者疾病手术治疗的情况，需要植入以上所提到的医疗器械。

医务人员将本着认真负责的工作态度，尽可能避免和防止手术意外及并发症的发生，但所植入的医疗器械仍有可能出现以下问题：
1．钢板螺钉松动断裂、脱出，内固定失效。

2．植入物异物排斥、过敏反应。

3．关节假体磨损、松动、断裂、脱位、关节废用。

4．不同内固定物之间可能出现电解反应。

5．植入医疗器械存在的其他潜在风险。

6．其他
主管医生签名：年月日
手术护士签名：年月日
病人或家属：此文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写。

医师已向我详细交待和解释了手术需植入的医疗器械，本人清楚本次手术中可能发生的手术意外和并发症以及植入医疗器械的风险，同意施行本手术和植入上述医疗器械。

患者本人签名：患者家属签名：
与患者关系：
联系地址及电话：
年月日时年月日时此表一式三份，一份交患者，一份交职能部门，一份保存于病历。

保存期限：长期。