心包疾病的影像学诊断

六心包与胸腔疾病及电解质异常的心电图诊断1、心包疾病与心包积液急性心包炎是最常见的心包疾病，其心电图特征为：急性心包炎之初，纤维素渗出，可以听到明显心包摩擦音，此时尚未产生明显的心包积液。

此期的心电图表现为：面对心脏外膜的导联ST段凹面向上抬高，伴有明显J波。

ST段主要出现在下壁导联、I导联、V2-V9导联。

而面对心腔的aVR导联ST段压低。

一般近心底的导联，V1、aVL（相对垂位心时）ST段抬高不明显。

急性心包炎早期往往有明显胸痛、胸闷，并有明显的ST段凹面向上抬高。

应与急性心肌梗死、急性心肌炎鉴别。

也需要与早期复极综合征鉴别。

而一旦渗出明显，心包腔渗出液增多后ST段会比较快恢复，而转为心动过速、T波逐渐转倒置。

此期X线、心超都有明确影像改变。

如果处理及时，心包腔渗出液少，ST段抬高时间会较长。

B超与X线看不到明显心包积液会怀疑心包炎诊断。

图6-1 急性心包炎心电图本图心率88次/分，I、II、III、aVF导联、V2-V6等面向心外膜面的导联ST段呈凹面向上抬高0.2～0.35mV，其中除V2导联外，均有明显J波，aVR 导联ST段前的小波折也属于J波！而面对心室腔的aVR导联ST段压低0.2mV。

其中V1导ST也呈斜上型压低约0.05mV。

各导联的T波未见异常。

这份图与急性心肌梗死与早期复极综合征鉴别。

主要看演变。

早期复极综合征，没有演变，而且一般出现在心率较慢情况下，急性心肌梗死的演变一般比较典型，出现异常Q波。

个别急性心肌心包炎就比较难鉴别，需密切结合临床。

急性心包炎临床资料对诊断有很大帮助，一般未明显渗出时，检查可以听到心包摩檫音。

心包摩檫音消失后凭其它体征及X线检查常能做出正确诊断。

急性心包炎多是病毒感染引起，因此往往发病前一周内有感冒症状！然后才有胸痛气紧等心包炎的症状。

图6-2 急性心包炎心电图--18小时后复查图心电图除心室率增加到115次/分外，与首次图无明显改变。

注意发报告时要与前面做的图对比！写在报告诊断后面！心动过速也是急性心包炎的心电图特征之一！图6-3 急性心包炎心电图—第三天复查图第三天复查图，主导心律有窦性转为心房颤动。

心包疾病CT及MR成像新进展心包是为心脏外面的双层纤维浆膜囊，起到保护和润滑心脏的作用。

正常情况下心包是一个含有少量心包液的薄壁结构（＜50 ml）。

心包具有可扩张性，以防止其过度收缩。

虽然心包病变的病因各异，但所有典型表现均是非特异性的，即炎症和渗出。

广泛心包病变往往是一种或多种病因共同导致，如炎症、纤维化及渗出等。

心包疾病发病率及死亡率较高，且不同类型病变，患者临床表现及体征也不同。

常见的有心包炎、伴或不伴心包填塞的心包积液、缩窄性心包炎、渗出性缩窄性心包炎、心包肿瘤、囊肿、憩室、先天性心包异常等。

心包病变的常见病因包括自身免疫因素、代谢因素、感染、肿瘤、心脏损伤后综合征以及辐射等因素。

心包病变常用检查方法有心电图、胸部X 线摄影（CXR）、超声心动图及血流动力学分析等。

除此之外，心脏CT 及心血管MRI （CMR）等较新的检查技术能够在心包疾病的诊断、预测、治疗评估中提供更完整的信息。

超声心动图、心血管 CT 及 CMR 之间的比较经胸超声心动图（TTE）能够为心包病变提供形态学及血流动力学相关信息，价格相对低廉，是临床首选的影像检查方式。

但很多情况下（肺部疾病、肥胖、术后、哮喘等）经胸超声心动图声窗受限，无法提供准确信息。

相比之下，心脏 CT 及 CMR 不受体型或肺部病变的影响，能够为心包病变提供更可靠的解剖及功能信息。

1. 心脏 CTCT 心电门控能够减少运动伪影，对心包厚度、心包积液、心包钙化的评价具有优势。

静脉内注射对比剂后炎症心肌强化，CT 值升高，而心包积液 CT 值相对较低，此时能够更清晰地将心包及心肌区分开。

心脏 CT 除了直接评估心包解剖结构外，还可以观察心室异常、胸腔积液、腹水、肝静脉扩张等间接征象。

心脏 CT 主要的优势是成像速度快、三维数据采集、准确评估心包厚度及心包钙化，劣势是存在电离辐射、需要利用碘对比剂、无法在自由呼吸状态下评价心室功能以及价格昂贵等。

2. 心血管 MRICMR 图像的独特优势是组织分辨率高并且能够提供功能信息。

心脏一、心脏外形的改变：1.二尖瓣型心脏（梨形心）：肺动脉凸出，心尖圆隆上翘，主动脉结缩小或正常，反映右心负荷过大，常见于二尖瓣疾患、房室隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺源性心脏病。

2.主动脉型心脏：肺动脉段凹陷及心尖下移，升主动脉右凸，主动脉结多增宽，心室段延长，反映左心负荷过大，常见于主动脉瓣疾患、高血压、冠心病或心肌病。

3.普大型心脏：心脏均匀地向两侧增大，肺动脉段平直，主动脉结正常，常见于心包、心肌损害或以右心房增大较著的患者。

4、靴形心脏：心底增宽，肺动脉段平直或凹陷，心尖圆隆上翘，右心室增大，常见于法洛四联症等先心病。

二、心脏房室增大1.左室增大：后前位，左心室段延长，心尖下移；左心室段向左膨隆，相反搏动点上移；心腰凹陷。

左前斜位，左心缘向后凸出，左前斜位转到60°时左室仍与脊柱重叠，室间沟前移。

2.右室增大：后前位，心尖圆隆、上翘；肺动脉段饱满、凸出。

右前斜位，右室前缘呈弧形、前凸，心前间隙缩小和下部闭塞，肺动脉圆锥隆起；左前斜位，右室膈段增长，室间沟后上移。

3.左房增大：后前位，右心缘的双重密度影或双重边界或双心房影或双弧影。

右前斜位，服钡食管左房段压迹明显，向后移位；左前斜位，增大左房使左主支气管上移、变窄，左侧位服钡，可见增大的左房，使食管局限后移。

4.右房增大：前后位，右心房段向后上膨凸，右心房比心高>0.5。

左前斜位，心缘右房段延长凸出。

三、肺血流异常1.肺充血（肺血增多）：主要见于左向右分流的先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。

X线变现为：肺动脉段膨隆，肺门影增大，右下肺动脉干增粗超出15mm，周围肺血管纹理也呈比例的增粗、增多。

扩张血管边缘较清楚。

肺动脉段与两侧肺门血管搏动增强，透视下称“肺门舞蹈”。

2.肺缺血（肺血减少）：右心室流出道受阻，造成肺循环血流量减少。

典型X线变现：肺血管纹理纤细，肺门影变小，肺动脉段平直或凹陷，当肺动脉狭窄时，由于瓣后血涡流，导致肺动脉段直立性凸出。

心脏大血管是人体重要的血液运输通道，它们的正常结构和功能对人体的健康起着至关重要的作用。

为了准确诊断心脏大血管的疾病，常用的影像学检查方法包括超声心动图、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等。

以下对这些影像学检查方法进行详细介绍。

1. 超声心动图超声心动图是一种无创的检查方法，通过利用超声波来观察心脏和大血管的结构和功能。

它可以直观地显示心脏的收缩和舒张过程，检查心脏壁运动、心室大小和瓣膜功能等情况。

超声心动图具有操作简单、无辐射、无创伤等优点，广泛应用于心脏瓣膜病、心肌病等心血管疾病的筛查和诊断。

2. 计算机断层扫描（CT）CT是一种非侵入性的影像学检查方法，通过不同方向的X射线扫描来获取心脏和大血管的立体图像。

CT可以准确显示心脏和大血管的解剖结构，对动脉粥样硬化斑块、动脉瘤等病变有很高的诊断准确性。

CT血管造影技术可以清晰显示血管内腔的情况，有助于评估血管狭窄和阻塞的程度。

3. 磁共振成像（MRI）MRI是一种高分辨率的影像学检查方法，它利用强磁场和无线电波来获取人体组织的信号，再通过计算机处理得到图像。

MRI可以清晰显示心脏和大血管的解剖结构，对心脏肌肉和心包等软组织有很好的显示效果。

MRI在心室肥厚、心肌炎症、心包疾病等方面具有明显的优势。

以上是目前在临床上常用的心脏大血管影像学检查方法，它们各有特点，可以相互补充，提高对心脏大血管疾病的诊断准确性。

在实际应用中，医生会根据患者的具体情况和疾病类型来选择合适的影像学检查方法，以帮助患者早日明确诊断并进行有效治疗。

希望通过不断的技术进步和临床实践，能够进一步提高心脏大血管影像学检查方法的准确性和精密度，更好地服务于心血管疾病患者的诊断和治疗。

心脏大血管的影像学检查方法在临床上扮演着非常重要的角色，它不仅可以帮助医生准确诊断心脏大血管疾病，还可以协助医生制定出更加有效的治疗方案。

下面将继续介绍这些影像学检查方法的详细特点，以及它们在实际临床应用中的优势和局限性。

ESC2021 指南：心包疾病〔中文版〕编写部本指南依照目前所有现存的关于此议题的凭据，进行了总结和评估，目的是为医务人员供应最好的个体化治疗方案，帮助评估不相同身体状况患者的预后。

第一是关于心包炎的定义及相关诊断标准。

表 1.心包炎定义和诊断标准急性心包炎的诊断介绍1.介绍所有疑似急性心包炎患者行心电图检查。

〔Ⅰ， C〕2.介绍所有疑似急性心包炎患者行经胸廓超声心动图检查。

〔Ⅰ，C〕3.介绍所有疑似急性心包炎患者行胸部 X 线检查。

〔Ⅰ， C〕4.介绍急性心包炎患者评估炎症标志物〔如 CRP〕和心肌伤害〔如CK，肌钙蛋白〕。

〔Ⅰ， C〕急性心包炎的治疗介绍1.介绍高紧急性心包炎患者住院治疗〔最少一个危险峻素〕。

〔Ⅰ，B〕2.介绍低紧急性心包炎患者门诊治疗。

〔Ⅰ， B〕3.介绍 1 周后抗炎治疗反响评估。

〔Ⅰ， B〕心包炎的诊断流程图主要预后不良的展望指标包括：发热＞38℃；亚急性起病；大量心包积液；心包填塞；阿司匹林或 NSAIDS 治疗最少 1 周无治疗反响。

次要预后不良的展望指标包括：心肌心包炎；免疫控制；创伤；口服抗凝治疗。

表 2.急性心包炎抗炎治疗常用药物急性心包炎的治疗介绍1.介绍阿司匹林或 NSAIDs 联合胃保护药物作为治疗急性心包炎一线药物。

〔Ⅰ， A〕2.介绍秋水仙碱作为辅助阿司匹林 /NSAIDs 治疗急性心包炎的一线药物。

〔Ⅰ， A〕3.血清 CRP 指导治疗时长及评估治疗反响。

〔Ⅱ a，C〕4.阿司匹林 /NSAIDs 和秋水仙碱禁忌或治疗失败的急性心包炎病例，消除感染或存在特别适应症如自己免疫性疾病，应试虑使用低剂量皮质类固醇。

〔Ⅱ a，C〕5.非运发动急性心包炎应限制运动，直至病症缓解， CRP、ECG和超声心动图恢复正常。

〔Ⅱ a，C〕6.关于运发动，介绍限制运动的限时应至病症缓解， CRP、ECG和超声心动图恢复正常最少 3 个月。

〔Ⅱ a，C〕7.皮质类固醇不介绍作为急性心包炎一线治疗。

家畜心包疾病的分析诊断和治疗
家畜心包疾病，是指畜禽身体外围血管系统、心脏壁壳和心包膜出现病理变化引起的疾病，一般包括炎症、肿瘤等。

疾病的严重程度取决于病变的位置、性质和发展程度，严重情况下可导致心力衰竭或死亡。

1. 分析诊断
家畜心包疾病的诊断包括病史询问、临床体检和影像学检查。

病史询问：了解患畜禽是否有食欲不振、体温升高、呼吸急促、肢体水肿等症状，及是否曾接触过感染疾病的动物。

临床体检：观察畜禽的一般状况，包括饮食、精神、体温、呼吸、心率等；检查畜禽的心脏和心包膜是否有肿胀、积液、疼痛等异常表现。

影像学检查：可以通过X光、超声波等影像学检查手段来确认诊断。

X光会显示出心包积液等情况，超声波则能更精准地检查出心包膜和心脏壁壳的情况，并判断积液和病灶的具体位置和大小。

2.治疗
治疗家畜心包疾病，一般包括药物治疗和手术治疗。

药物治疗：包括抗生素、消炎药、利尿剂等，用于抑制炎症和水肿，促进血流循环，提高心脏的功能。

手术治疗：最常见的手术治疗方法是穿心术和心包切开引流术。

穿心术是将针头从胸膜穿过心脏壁壳，直接穿破心包，将积液排出；心包切开引流术则是在心包上开口，引流积液。

需要提醒的是，在治疗过程中，一定要注意保持良好的卫生条件和饮食管理，避免交叉感染和病情复发。

总之，家畜心包疾病是一类比较严重的疾病，及早发现和治疗是非常重要的。

在一定程度上，预防措施也应该得到重视，尤其是在饲养过程中要注意环境卫生，营养均衡，合理引导锻炼，提高免疫力，以预防此类疾病的发生。

《影像诊断学》课程标准课程编号：适用专业：医学影像技术专业开设学期：第二学年第一、二学期计划学时：180学时第一部分前言一、课程的性质影像诊断学是借助于X线、CT、MRI、超声、核医学与介入放射学的成像手段，使人体内部器官和结构显现出来，从而了解人体解剖与生理功能状况和病理变化，以达到诊断和治疗为目的的一门学科，是影像技术专业的核心课程。

课程培养目标是面向基层、农村、社区等医疗卫生单位，适应现代社会经济发展需要，具有高素质实用型的影像技术人才。

二、课程设计的基本理念为确保本大纲的落实，达到培养目标对临床医学专业的要求，本课程按照教学计划要求及自身学科特点，合理安排理论教学和实验教学内容；设置了影像诊断检查技术、胸部影像诊断等6个项目的情景学习。

通过这6个项目26个学习情景的学习，培养学生发现问题，分析问题和解决问题的能力，以达到理论知识、实践技能和职业素质三方面的具体教学目标，充分利用现有的仪器、设备，加大实验教学力度，遵循人才培养需求与规划行业发展相结合；专业人才培养方案与行业职业岗位需求和要求相结合；课程体系建设和教学内容与岗位知识、技能、素质需求相结合的原则和诚信服务的理念，融知识传授、能力培养和素质教育于一体。

确保教学大纲的全面落实。

三、课程设计的基本思路本门课程其主要任务是根据医学影像专业培养目标，使学生获得本课程的专业理论知识，掌握医学影像诊断学必须的基本理论、基本知识和基本技能，具有运用知识分析问题和解决问题的能力。

并为适应职业变化的需要而继续学习奠定必要的基础。

四、课程目标（一）知识目标正确掌握各系统常见疾病的影像诊断方法。

熟悉各种疾病的影像学诊断和鉴别诊断，正确理解影像诊断学为临床医疗服务的特点与目的。

（二）能力目标熟练掌握影像设备的使用方法，能够自行观察和辨认人体组织结构的影像学特点，通过医学影像诊断技术的操作与练习，锻炼学生的独立思考能力，培养学生的综合分析能力。

（三）素质目标在教学过程中针对医学影像技术专业自身特点，注重职业素质教育，重视诚信意识培养。

心包疾病的影像学诊断精讲心包疾病的影像学诊断精讲一、心包疾病概述心包是包裹在心脏外部的一个薄膜，由心包壁和心包腔组成。

心包疾病是指心包壁和心包腔发生的各种异常改变，包括心包炎、心包填塞、心包积液等。

影像学是心包疾病诊断的重要手段之一，通过心包影像学的诊断，可以帮助医生准确判断病情及选择合适的治疗方法。

二、心包炎的影像学表现心包炎是指心包膜及其壁的炎症反应，常见的病原体有、细菌等。

心包炎的影像学表现主要有以下几个方面：1. 心包增厚：心包炎时，心包膜及其壁常会发生增厚。

在影像学中，可以通过CT或MRI观察到心包膜的增厚表现。

2. 心包积液：心包炎时，心包腔内常会有积液形成。

在影像学中，可以通过超声心动图或CT观察到积液的存在及其程度。

3. 心包粘连：心包炎时，心包膜及其壁之间可能会发生粘连。

在影像学中，可以通过CT或MRI观察到心包之间的粘连情况。

三、心包填塞的影像学表现心包填塞是指心包腔内充满非生理性物质，从而影响心脏的正常功能。

常见的心包填塞原因有出血、渗出液或脓液的堆积等。

心包填塞的影像学表现主要有以下几个方面：1. 心包压缩：心包填塞所致的充填物会对心包腔施加压力，导致心包腔的变形和压缩。

在影像学中，可以通过超声心动图或CT观察到心包腔的压缩情况。

2. 心脏形态改变：心包填塞会导致心脏受压而发生形态改变。

在影像学中，可以通过超声心动图或CT观察到心脏的变形情况。

3. 心功能受限：心包填塞会影响心脏的正常收缩和舒张，进而导致心功能受限。

在影像学中，可以通过心脏超声心动图反映心脏的功能状态。

四、心包积液的影像学诊断心包积液是指心包腔内大量液体的积聚，通常是由于心包炎、肿瘤或其他疾病引起的。

心包积液的影像学诊断主要有以下几个方面：1. 形态特征：心包积液在影像学中呈现为心包腔内的液体显影。

在超声心动图中，心包积液呈现为黑色区域；在CT或MRI中，心包积液呈现为明显低密度或高信号区域。

2. 积液程度：影像学可以帮助评估心包积液的程度。

第五章循环系统第一节心脏、大血管正常影像学表现病例5-1【临床病史】患者，女性，34岁。

主因“胸痛3天”来我院就诊。

行胸部正侧位片检查。

实验室检查未见异常。

【影像学描述】气管、纵隔居中，上纵隔影未见增宽，主动脉结、降主动脉、心尖位于左侧，心影大小、形态未见异常，侧位片心前、心后间隙未见减小。

【诊断】心脏、大血管正常X线表现。

病例5-2【临床病史】患者，女性，30岁。

主因“咳嗽、咳痰一周”来我院就诊。

行胸部CT轴位平扫检查。

实验室检查未见异常。

【影像学描述】气管、纵隔居中，主动脉弓及降主动脉走行正常，主动脉内径未见增宽，心脏不大，形态正常，上、下腔静脉未见扩张。

【诊断】心脏、大血管正常CT表现。

病例5-3【临床病史】患者，男性，45岁。

主因“心前区不适1月”来我院就诊。

行心脏MRI检查。

实验室检查未见异常。

【影像学描述】心脏不大，形态正常，室壁运动协调，室壁未见增厚，心肌增厚率正常，室壁未见异常信号改变，各瓣膜结构正常，各瓣口区未见明显异常血流信号。

【诊断】心脏正常MRI表现。

第二节后天性心脏病病例5-4【临床病史】患者，女性，62岁。

主因“发作性胸闷伴气短1年，加重1月。

”入院。

既往史：高血压病史4年，最高160/80mmHg。

实验室检查：血常规及生化常规正常。

【影像学描述】心影增大呈“主动脉型”，左心室段明显膨隆向左下延伸，心腰凹陷，主动脉结突出，主动脉迂曲。

【诊断】高血压性心脏病。

【鉴别诊断】扩张型心肌病：临床无高血压病史。

X线平片主要表现为双心室增大，以左心室为主，心影呈主动脉型、普大型或球形。

二尖瓣关闭不全：临床可有或无高血压病史，轻者可无症状，重者可有乏力、心悸、呼吸困难、咯血。

主要体征：心尖区收缩期吹风样杂音。

X线平片主要表现为左房、左室增大，可见巨大左房，肺淤血。

病例5-5【临床病史】患者，男，64岁。

主因“咳嗽、咳痰、气短、喘息3年，加重伴双下肢浮肿半月。

”入院。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史。

心包隐窝的影像学表现心包为一坚韧的纤维浆膜层，包裹在心脏及大血管根部外面，起着保护和防止它们过度扩张的作用。

当脏层心包由心脏表面上升至大血管根部并折返至壁层心包时，完全包绕了升主动脉，覆盖了肺动脉主干及其分支的纵隔内部分，并部分覆盖了上腔静脉。

这种发生在大血管之间的心包反折，形成了心包腔内的各种隐窝(recess)或窦(sinus)，其中形同管道状者称之为窦，不规则形者称为隐窝。

它们包括上隐窝(superior pericardial recess)、横窦(transverse sinus)、左肺隐窝(left pulmonic recess)、斜窦(oblique sinus)、肺静脉隐窝(pulmonary venous recess)及腔静脉后隐窝(postcavl recess)。

这些隐窝在普通X线上常不能显示，其诊断意义不大;但在CT、MR的轴面影像上，各种正常和异常的心包隐窝可被误认为心包隐窝附近结构，如胸腺、食管、支气管、肺门和纵隔淋巴结的病理改变，已引起学者们的重视。

为此笔者综述了近年来的国外文献，希望引起国内同道的注意。

1 心包隐窝(或窦)的解剖1.1 心包上隐窝(SPR),1,,2,脏层心包沿主动脉弓向上伸展时可达第2前胸肋关节水平(平均距主动脉根部约6 cm)，再向下返折后所形成的隐窝。

在此隐窝内的心包液仅靠一薄层心包及纵隔脂肪和胸腺或胸腺区淋巴结分开，它向右和位于主动脉弓右侧右肺动脉之前的横窦、向左和位于左肺动脉前的隐窝相连接。

在气管分叉水平，心包上隐窝围绕着升主动脉的前、外、后面和主肺动脉的前面。

在向下的平面上，心包上隐窝和位于升主动脉后面的横窦相连，并向下延伸到主动脉根部水平;在矢状面上，心包上隐窝可向上达右无名动脉起始部。

1.2 横窦(TS)横窦位于主动脉和主肺动脉之后，左心房上部。

它有前直段、中央横行段和后直段三部分。

前直段为升主动脉后部，高约4.5 cm;在第6或7胸椎水平处中央横行段位于近端右肺动脉下面，呈一个稍向后上倾斜的2,,盘状间隙，在相当于第8胸椎水平处宽约4 cm;后直段是左、右上肺静脉之间的心包反折，高约1.5 cm，其后下部和心包外的隆突淋巴结相连接。