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辩证施护个案护理病历科别姓名年月日入院评估表1科别姓名性别年龄床号住院号职业民族文化程度婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有过敏史：无有发病节气入院时间年月日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医证型西医主诉主要病情既往史一、生命体征：T ℃P 次/分R 次/分BP / Hg 体重kg二、四诊内容（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社会评估1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他2. 对疾病：了解、部分了解、不了解3. 家庭关系：和睦、紧张、其他4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他5. 自理能力：自理、需协助、不能自理6. 生活起居：合住、独居、其他主管护士签名上级护士或护士长签名时间年月日护理诊断/问题项目表2评价：A. 已解决，稳定。
第1篇一、案例背景患者，女性，48岁，因“反复发作性上腹痛2年，加重1周”入院。
患者2年前无明显诱因出现上腹痛，呈阵发性，以剑突下为主，进食后加重，伴反酸、烧心，曾在外院诊断为“胃溃疡”，给予抗酸、护胃治疗，症状有所缓解。
近1周来，患者上腹痛加重，呈持续性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜红色物质，无黑便，无发热、黄疸，无头晕、头痛，无腰痛、尿频、尿急等症状。
既往有“高血压病”病史，长期服用降压药物。
本次入院查体：T 36.8℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。
神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
心肺检查无异常。
腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等指标基本正常。
腹部超声检查提示：胃窦部溃疡。
二、护理评估1. 病情评估：患者反复发作性上腹痛2年，加重1周，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜红色物质，无黑便，无发热、黄疸，无头晕、头痛，无腰痛、尿频、尿急等症状。
2. 心理评估：患者入院后情绪低落，对疾病治疗和预后存在担忧。
3. 生理评估：患者血压150/90mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
4. 生活质量评估：患者疼痛症状影响日常生活，睡眠质量较差。
三、护理诊断1. 疼痛：与胃溃疡引起的上腹痛有关。
2. 恐惧：与疾病治疗和预后担忧有关。
3. 知识缺乏：缺乏关于胃溃疡的治疗和护理知识。
4. 睡眠障碍：与疼痛、焦虑等因素有关。
四、护理目标1. 患者疼痛症状得到缓解。
2. 患者恐惧情绪得到缓解。
3. 患者掌握胃溃疡的治疗和护理知识。
4. 患者睡眠质量得到改善。
五、护理措施1. 疼痛护理（1）遵医嘱给予患者抗酸、护胃、止痛等药物治疗。
（2）观察患者疼痛的性质、部位、程度及持续时间，做好疼痛评估。
（3）指导患者采取舒适的体位，如左侧卧位，减轻疼痛。
中医护理理
案例例分析
第⼆二组
龚伟程萍邓九艳邓雅⽅方
杜春雪杜元元范丹丹丹丹
DESIGNER: 龚伟冯雅淇付廷亭傅贤会
韩慧何芳何苗何潇何⾬雨芯
案例例资料料
中 医 体 质 分 析
案例例 2
余先⽣生，32岁，未婚，⼴广告公司⽂文案，本科⽂文
化。
体胖汗多，⼊入院前⻓长期⽇日夜颠倒，暴暴饮暴暴
⻝⾷食，近3⽉月来易易感冒，畏寒明显，⼿手脚发凉，腰
背部有冰冷感，动则⼼心慌⽓气短，夜尿尿频，⼤大便便正
常。
⾆舌淡胖嫩，苔润，脉沉迟。
阳虚质
Y A N G X U Z H I 体胖多汗⽇日夜颠倒暴暴饮暴暴⻝⾷食感冒畏寒⼿手脚冰凉腰背冰冷⼼心慌⽓气短
尿尿频尿尿急⾆舌淡胖嫩
阳虚质者沉静、内向、情绪不不佳、易易于悲哀
注意情绪调整、去喜怒怒忧悲防惊恐
要善于⾃自我排遣或向他⼈人倾述
减少不不良情绪的影响
饮⻝⾷食调护
平衡膳⻝⾷食 温补脾肾 固阳⽓气
PENG HENG SHAN SHI WEN BU PI WEI GU YANG QI
- 阳虚质
-
合理理膳⻝⾷食不不可偏嗜饮⻝⾷食偏嗜可导致脏腑阴阳失调A B
C 重视脾胃注意卫⽣生脾胃后天之本，⽓气⾎血化⽣生之源饮⻝⾷食有节适时定量量
适应环境变化，适应⼈人体的需要辨证施⻝⾷食相因相宜
寒则热之、热者寒之、虚补实泻
D
这就是你要多吃的！
⽺羊⾁肉料料理理
⽺羊⾁肉，性温。
它既能御⻛风寒，⼜又可补身体，对⼀一般⻛风寒咳嗽、慢性⽓气管炎、虚寒哮喘、肾亏阳痿、腹部冷痛、体虚怕冷、腰膝酸软、⾯面⻩黄肌瘦、⽓气⾎血两亏、病后或产后身体虚亏等⼀一切虚状均有治疗和补益效果，最适宜于冬
季⻝⾷食⽤用。
板栗栗狗⾁肉
BAN LI GOU ROU
⽤用法：佐餐⻝⾷食⽤用。
适宜⼈人群:⼀一般⼈人皆可⻝⾷食⽤用
功效：适⽤用于肾阳不不⾜足、腰膝酸软、
阳痿不不举等症。
适于腰膝冷痛、⼩小便便清⻓长、⼩小便便频数、浮肿、⽿耳聋、
阳痿、脘腹胀满、腹部冷痛者⻝⾷食⽤用；
***凡患感冒、发热、腹泻等⾮非虚寒性疾病的⼈人均不不宜⻝⾷食⽤用
爱狗⼈人⼠士正在赶往401的路路上！警报警报、、、爱狗⼈人⼠士 正在赶往401的路路上 ！！！并带了了⼀一把杀猪⼑刀！
⼑刀⾖豆味⽢甘，性平，⽆无毒。
⼑刀⾖豆具有温中下⽓气、⽌止呕逆、益肾的功效，可以有效治疗病后及虚寒性呃逆、呕吐、腹胀以及肾虚所致的腰痛等病症。
此外，虚寒呃逆及胃寒呕吐，宜与⽣生姜同⻝⾷食；肾虚腰痛的⼈人宜与猪腰⼦子⼀一同⻝⾷食⽤用，效果显著。
⼑刀⾖豆
D A O D O U
核桃
⾲韭菜
味⽢甘、性平，温，⽆无毒，微苦，微涩。
核桃味⽢甘、性温，⼊入肾、肺、⼤大肠经。
可补肾、固精强腰
温肺定喘、润肠通便便。
主治：肾虚喘嗽、腰痛；（核中⽊木质隔层）味苦
性温；补肾，涩精。
补肾温阳：⾲韭菜性温，味⾟辛
益肝健胃：疏调肝⽓气，增进⻝⾷食欲，增强消化功能。
⾏行行⽓气理理⾎血：⾲韭菜的⾟辛辣⽓气味有散瘀活⾎血、⾏行行⽓气导滞作⽤用
润肠通便便：维⽣生素和粗纤维，增进胃肠蠕动
治疗便便秘，预防肠癌。
还有些是要少吃的！
少吃蟹、柚⼦子、葡萄、各种⽠瓜、芹菜、绿⾖豆、蚕⾖豆、少喝喝冷饮绿茶等寒凉⻝⾷食品
即使在盛夏夜不不要过⻝⾷食寒凉之品！！！螃蟹性寒、味咸，归肝、胃经，有清热解毒、补⻣骨添髓、养筋接⻣骨、活⾎血祛痰、利利湿退⻩黄、利利肢节、滋肝阴、充胃液之功效；对于淤⾎血、⻩黄疸、腰腿酸痛和⻛风湿性关节炎等有⼀一定的⻝⾷食疗效果。
葡萄绿⾖豆
中医认为葡萄性平、味⽢甘酸，⼊入肺、脾、肾经，有补⽓气⾎血、益肝肾、⽣生津液、强筋⻣骨、⽌止咳除烦、补益⽓气⾎血、通利利⼩小便便的功效。
冷饮
绿⾖豆性寒凉，素体阳虚、脾胃虚寒、泄泻者慎⻝⾷食，⼀一般不不宜冬季⻝⾷食⽤用。
适宜湿热天⽓气或中暑时，有烦躁闷乱、咽咽⼲干⼝口渴症状者⻝⾷食⽤用。
⽣生活起居护理理
S H E N G H U O Q I J U H U L I
避免久视 避免久⽴立 避免久⾏行行 避免神劳 避免久卧 避免久坐
避免过劳过逸
Mixture
劳逸适度病室安排恰当通⻛风整洁
光线适宜
温度18-20度 湿度50-60%
环境适宜促进康复
Mixture
环境舒适
阳虚质者
阳虚质者 耐春夏不不耐秋冬 秋冬季节暖⾐衣温⻝⾷食以养护阳⽓气
注意腰部下肢保暖 夏季暑热多汗 致阳⽓气外泄 避免强⼒力力劳作 以免⼤大汗伤津
不不可贪凉冷饮
避免在阴暗潮湿的地⽅方⻓长期⼯工作⽣生活
晴好天⽓气多参加户外活动
起居有常
运动养⽣生
Y U N D O N G Y A N G S H E N G
传统⽅方式
五禽戏 益肾阳强腰⻣骨 按⽳穴位 ⾜足三⾥里里 ⽓气海海 涌泉 阳虚质易易感⻛风寒注意保暖避寒 阳光充⾜足的上午最佳
运动量量不不宜过⼤大，汗多伤阳
We are so
different
but are from the
same city ordinary citizen2016
E ND。
