内镜室医院感染控制质量考核标准
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内镜室院感标准
内镜室院感标准引言概述：内镜室院感标准是指为了确保内镜室环境的卫生和安全，减少院内感染的发生，制定的一系列标准和措施。
本文将从内镜室院感标准的意义、内镜室环境要求、内镜器械处理和医护人员操作规范四个方面进行详细阐述。
一、内镜室院感标准的意义1.1 院感标准的重要性：院感（医院感染）是医疗机构中常见的问题，内镜室作为一个特殊的工作区域，更容易引发院感。
1.2 院感标准的目的：内镜室院感标准的制定旨在规范内镜室环境、内镜器械处理和医护人员操作，减少院内感染的发生，保障患者和医务人员的安全。
1.3 院感标准的重要组成部分：内镜室院感标准主要包括内镜室环境要求、内镜器械处理和医护人员操作规范。
二、内镜室环境要求2.1 内镜室的清洁度要求：内镜室应保持干净整洁，定期进行清洁消毒，避免灰尘和杂物积聚。
2.2 内镜室的通风要求：内镜室应保持良好的通风，确保空气流通，减少污染物的积聚。
2.3 内镜室的温湿度要求：内镜室的温湿度应适宜，避免过高或过低的温度和湿度对内镜器械和操作人员的影响。
三、内镜器械处理3.1 内镜器械的清洗消毒：内镜器械在使用后应立即进行清洗消毒，确保器械表面干净无菌。
3.2 内镜器械的维护保养：内镜器械应定期进行维护保养，包括更换易损件、检查和校准仪器等。
3.3 内镜器械的存储管理：内镜器械应分类存储，避免交叉污染，同时要保持器械的干燥和通风。
四、医护人员操作规范4.1 医护人员的个人卫生：医护人员在进入内镜室前应进行手卫生，并佩戴合适的防护装备，如手套、口罩等。
4.2 医护人员的操作技术：医护人员应熟练掌握内镜操作技术，避免操作不当导致的院内感染风险。
4.3 医护人员的培训和考核：医护人员应接受相关培训，了解内镜室院感标准，并定期进行考核，确保操作规范和技术熟练度。
总结：内镜室院感标准的制定和执行对于保障内镜室环境的卫生和安全至关重要。
通过遵守内镜室院感标准，可以减少院内感染的发生，提高患者的安全保障和医务人员的工作效率。
医院感染管理质量控制评价内容及考核标准(胃镜室)
医院感染管理质量控制评价内容及考核标准——内镜室
考核项目
考核标准
标准分
落实情况
得分
一、医院感染管理制度
1、有内镜室消毒隔离制度，医院感染管理工作手册项目填写齐全、规范
5
二、消毒
隔离制度
1、室内布局合理、分清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换
5
2、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识培训，（包括内镜的清洗、消毒与灭菌、使用中消毒液监测）
2.用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
（四）消毒灭菌
1.适于压力蒸汽灭菌的内镜及部件，按内镜说明书要求选择温度和时间。
2.用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
登记
（20分）
各项填写及时、准确、完整包括病人姓名、使用内镜的编号（名称）、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
4.清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。
（二）酶洗
1.多酶洗液的配置浓度为1：100；浸泡时间2～5分钟。
2.将擦干后的内镜置于酶洗槽，并用注射器抽吸多酶洗液冲洗送水管道。
3.多酶洗液应当每清洗1套内镜后更换。
（三）清洗
1.多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪彻底冲洗各管道，去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。
5
3、使用中的消毒液浓度符合（戊二醛、含氯消毒液）标准
5
四、医疗废物的处理
1、一次性医疗用品用后放入黄色垃圾袋、锐器放入防渗漏的容器内
5
2、垃圾分类处置达到《医疗废物处理办法》的要求进行无害化处理
5
科室人员签名：检查者签名：检查时间：
考核项目
考核标准
标准分
落实情况
得分
一、医院感染管理制度
1、有内镜室消毒隔离制度，医院感染管理工作手册项目填写齐全、规范
5
二、消毒
隔离制度
1、室内布局合理、分清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换
5
2、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识培训，（包括内镜的清洗、消毒与灭菌、使用中消毒液监测）
2.用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
（四）消毒灭菌
1.适于压力蒸汽灭菌的内镜及部件，按内镜说明书要求选择温度和时间。
2.用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
登记
（20分）
各项填写及时、准确、完整包括病人姓名、使用内镜的编号（名称）、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
4.清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。
（二）酶洗
1.多酶洗液的配置浓度为1：100；浸泡时间2～5分钟。
2.将擦干后的内镜置于酶洗槽，并用注射器抽吸多酶洗液冲洗送水管道。
3.多酶洗液应当每清洗1套内镜后更换。
（三）清洗
1.多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪彻底冲洗各管道，去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。
5
3、使用中的消毒液浓度符合（戊二醛、含氯消毒液）标准
5
四、医疗废物的处理
1、一次性医疗用品用后放入黄色垃圾袋、锐器放入防渗漏的容器内
5
2、垃圾分类处置达到《医疗废物处理办法》的要求进行无害化处理
5
科室人员签名：检查者签名：检查时间：
内镜室医院感染管理质量考核标准(科室自查)
5
7
胃镜、肠镜诊疗分段进行。不能分室时须分时间段进行。
5
8
凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等达到灭菌。
5
9
内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖，内镜及其附件用后立即清洗、消毒。
5
10
每日诊疗前内镜浸泡消毒，冲洗干燥后使用。
5
11
内镜洗消记录齐全，病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。
5
12
消毒剂按要求监测浓度，记录齐全。
5
13
内镜及附件的清洗消毒按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行：防水服或放渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。
5
14
弯盘、敷料缸等高压灭菌：非一次性用的口圈用500πιg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用：注水瓶及连接管用500mg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用：注水瓶内用无菌水，每日更换。
存在的问题:
原因分析：
科室负责人：
整改措施：
科室负责人：
整改结果：
检查者：
检查日期：年月日
10
3
每日对地面、物表、空气等进行消毒并有记录；拖布、抹布分区使用，标记清楚。
5
4
物体表面、医护人员手、消毒液消毒内镜等各项监测在正常范围内，监测记录完整，监测超标有原因分析，整改措施。
10
5
布局合理，洗消室与诊疗室分开，独立设置，标识明确。
5
6
胃镜、肠镜清洗、消毒分开，标识明确，有多酶洗液，75%酒精，无过结束后,用75%酒精对消毒后内镜各管腔进行冲洗，干燥，储存于储存柜；储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。
7
胃镜、肠镜诊疗分段进行。不能分室时须分时间段进行。
5
8
凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等达到灭菌。
5
9
内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖，内镜及其附件用后立即清洗、消毒。
5
10
每日诊疗前内镜浸泡消毒，冲洗干燥后使用。
5
11
内镜洗消记录齐全，病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。
5
12
消毒剂按要求监测浓度，记录齐全。
5
13
内镜及附件的清洗消毒按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行：防水服或放渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。
5
14
弯盘、敷料缸等高压灭菌：非一次性用的口圈用500πιg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用：注水瓶及连接管用500mg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用：注水瓶内用无菌水，每日更换。
存在的问题:
原因分析：
科室负责人：
整改措施：
科室负责人：
整改结果：
检查者：
检查日期：年月日
10
3
每日对地面、物表、空气等进行消毒并有记录；拖布、抹布分区使用，标记清楚。
5
4
物体表面、医护人员手、消毒液消毒内镜等各项监测在正常范围内，监测记录完整，监测超标有原因分析，整改措施。
10
5
布局合理，洗消室与诊疗室分开，独立设置，标识明确。
5
6
胃镜、肠镜清洗、消毒分开，标识明确，有多酶洗液，75%酒精，无过结束后,用75%酒精对消毒后内镜各管腔进行冲洗，干燥，储存于储存柜；储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。
新修订xxx医院内镜室医院感染控制质量评价标准
5
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
2、内镜中心根据工作需要，配备相应的设施。内镜及附件数量应与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前后能达到相应的消毒、灭菌合格的要求。应配备专用清洗槽、全管道灌流器、各种内镜专用刷、压力水枪、压力气枪、测漏仪器、计时器、内镜及附加运送容器、低纤维絮且质地柔软的擦拭布和垫巾、手卫生装置（非手触式水龙头、洗手液及干手设施）。诊疗室注水瓶内用水应为无菌水，每天更换。
3、医务人员进行无菌技术操作时应遵循无菌技术操作原则。工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透罩袍或围裙、口罩、护目镜或防护面罩、帽子、手套等
8
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
4、工作人员手卫生操作符合《医务人员手卫生规范》具体要求，洗手正确率达到100%，洗手依从率不断提高。
4
查看记录，一项不符合要求扣0.5分
2、使用中的化学消毒剂，应每次使用前进行浓度监测并记录；消毒内镜达到规定数量一半后，应在每条内镜消毒前进行监测。每季进行微生物污染监测，结果不符合要求要积极查找原因，进行整改。
7、清洗后内镜连同全管道灌流器、按钮、阀门移入漂洗池进行漂洗，使用压力水枪充分清除残留清洗液。压力气枪送气至少30s，去除管道内水份。擦拭布擦干内镜外表面及按钮、阀门，擦拭布一用一更换。
4
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
8、按照消毒/灭菌流程选用正确的方法进行消毒或灭菌。消毒（灭菌）液完全浸没全部内镜，各管道充满消毒（灭菌）液。达到消毒/灭菌时间后，更换手套，向各管道至少充气30s，去除消毒液。
2
一项不符合要求扣0.5分
13、每日诊疗工作结束，必须用有效消毒剂对吸引瓶、吸引管浸泡消毒，刷洗干净，干燥备用；对清洗槽、漂洗槽进行刷洗、消毒；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
2、内镜中心根据工作需要，配备相应的设施。内镜及附件数量应与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前后能达到相应的消毒、灭菌合格的要求。应配备专用清洗槽、全管道灌流器、各种内镜专用刷、压力水枪、压力气枪、测漏仪器、计时器、内镜及附加运送容器、低纤维絮且质地柔软的擦拭布和垫巾、手卫生装置（非手触式水龙头、洗手液及干手设施）。诊疗室注水瓶内用水应为无菌水，每天更换。
3、医务人员进行无菌技术操作时应遵循无菌技术操作原则。工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透罩袍或围裙、口罩、护目镜或防护面罩、帽子、手套等
8
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
4、工作人员手卫生操作符合《医务人员手卫生规范》具体要求，洗手正确率达到100%，洗手依从率不断提高。
4
查看记录，一项不符合要求扣0.5分
2、使用中的化学消毒剂，应每次使用前进行浓度监测并记录；消毒内镜达到规定数量一半后，应在每条内镜消毒前进行监测。每季进行微生物污染监测，结果不符合要求要积极查找原因，进行整改。
7、清洗后内镜连同全管道灌流器、按钮、阀门移入漂洗池进行漂洗，使用压力水枪充分清除残留清洗液。压力气枪送气至少30s，去除管道内水份。擦拭布擦干内镜外表面及按钮、阀门，擦拭布一用一更换。
4
现场查看，一项不符合要求扣0.5分
8、按照消毒/灭菌流程选用正确的方法进行消毒或灭菌。消毒（灭菌）液完全浸没全部内镜，各管道充满消毒（灭菌）液。达到消毒/灭菌时间后，更换手套，向各管道至少充气30s，去除消毒液。
2
一项不符合要求扣0.5分
13、每日诊疗工作结束，必须用有效消毒剂对吸引瓶、吸引管浸泡消毒，刷洗干净，干燥备用；对清洗槽、漂洗槽进行刷洗、消毒；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。
内镜室医院感染管理考核标准(2023年版)
刷洗，并采用含氯消毒剂进行消毒。每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。每日诊疗及清 1
洗消毒工作结朿后，应对内镜诊疗中心（室）的环境进行清洁和消毒处理。
5.1 手卫生设施、手卫生用品、手消剂、防护用品配备齐全，有效期内使用；
1
5.2 工作人员掌握隔离技术，执行标准预防，合理正确使用各类防护用品；
1
5.3 清洗消毒室个人防护：工作人员应穿戴配备防水围裙或防水隔离衣、医用外科口罩、护 目镜或防护面罩、帽子、手套、专用鞋等。
1
4.11 干燥流程：将内镜、按钮和阀门置于铺设无菌巾的专用干燥台。无菌巾应每4h更换1次
。用75%〜95%乙醇灌注所有管道。使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道充气至少30 s,至其完全干燥。用无菌擦拭布、压力气枪干燥内镜外表面、按钮和阀门。安装按钮和阀门
2
。
内镜室医院感染管理考核标准
项目及评价指标与方法
2
内镜室医院感染管理考核标准
3.环境管理
及消毒无菌
物品管理 （11项）
项目及评价指标与方法
标准分
3.7 对性能不稳定消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间≤24h。盛放消毒剂进行消毒灭菌 的容器，达到相应的消毒与灭菌水平。
2
得分
3.8.1 存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。 2
1
操作规程
4.5.3 放入运送容器，送至清洗消毒室，遵循4.3清洗消毒流程进行清洗消毒。
1
（20项） 4.6 测漏流程：取下各类按钮和阀门；连接好测漏装置，并注入压力；首先向各个方向弯曲
内镜先端，观察有无气泡冒出；再观察插人部、操作部、连接部等部分是否 有气泡冒出； 将内镜全浸没于水中，使用注射器向各个管道注水，以排出管道内气体；如发现渗漏，应及
内镜室医院感染管理评估标准(100分)2020
a)擦去外表面污物；b)反复送气与送水≥10S；吸引器吸引至见到清洗液流出为止；b）盖好内镜防水盖，放入运送容器，送至清洗消毒室。
3
现场核查
每项处理不到位扣0.6分;
未用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦外表面扣0.6分
4.宜每次清洗前测漏，条件不允许时，应至少每天测漏1次，并有记录。
2
提问、检查工作记录
测漏方法不当扣1分
1
检查工作记录
一项不符扣0.5分，扣完为止
6.消毒剂浓度监测记录的保存期应＞6个月，其他监测资科的保存期应3年。
0.5
检查工作记录；一项不符扣0.25分
未记录扣1分
5.每清洗一条内镜应更换清洗液。适合超声清洗的按钮和阀门应遵循生产厂家的使用说明进行超声清洗。
2
现场核查
一项不符扣1分
6.清洗消毒时应将内镜及按钮、阀门全部浸没于清洗槽清洗液和消毒槽消毒液中，用动力泵或注射器将各管道内充满液体，浸泡、消毒方式和时间应遵循产品说明书。
2
现场核查
项不符扣0.5分，扣完为止
内镜室医院感染管理评估标准（100分）2020
内镜室负责人：督导时间：督导人：
项目
考核内容
分值
扣分
备注
基本要求
20分
1.内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室(区)、诊疗室（区）、清洗消毒室(区)、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。
1
现场核查
一项不符扣0.2分
2.灭菌内镜的诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求。不同系统(如呼吸、消化系统)软式内镜的诊疗工作应分室进行。
（2）注水瓶及连接管应毎天清洗并消毒，消毒后用无菌水冲净，干燥备用；:连接管应充气干燥。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
3
现场核查
每项处理不到位扣0.6分;
未用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦外表面扣0.6分
4.宜每次清洗前测漏，条件不允许时，应至少每天测漏1次，并有记录。
2
提问、检查工作记录
测漏方法不当扣1分
1
检查工作记录
一项不符扣0.5分，扣完为止
6.消毒剂浓度监测记录的保存期应＞6个月，其他监测资科的保存期应3年。
0.5
检查工作记录；一项不符扣0.25分
未记录扣1分
5.每清洗一条内镜应更换清洗液。适合超声清洗的按钮和阀门应遵循生产厂家的使用说明进行超声清洗。
2
现场核查
一项不符扣1分
6.清洗消毒时应将内镜及按钮、阀门全部浸没于清洗槽清洗液和消毒槽消毒液中，用动力泵或注射器将各管道内充满液体，浸泡、消毒方式和时间应遵循产品说明书。
2
现场核查
项不符扣0.5分，扣完为止
内镜室医院感染管理评估标准（100分）2020
内镜室负责人：督导时间：督导人：
项目
考核内容
分值
扣分
备注
基本要求
20分
1.内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室(区)、诊疗室（区）、清洗消毒室(区)、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。
1
现场核查
一项不符扣0.2分
2.灭菌内镜的诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求。不同系统(如呼吸、消化系统)软式内镜的诊疗工作应分室进行。
（2）注水瓶及连接管应毎天清洗并消毒，消毒后用无菌水冲净，干燥备用；:连接管应充气干燥。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
消化内镜室医院感染管理质量考核标准
17、一项不符合要求扣0.5分
消毒
与
灭菌
18、消毒：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内浸泡时间不少于10分钟。
30
18、一项不符合要求扣1分
19、灭菌：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内必须浸泡10小时。
19、一项不符合要求扣1分
20、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，须用灭菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。
20、一项不符合要求扣0.5分
25、每季进行环境卫生学监测，并记录；灭菌后内镜每月进行微生物学监测；做好监测记录
25、未检测、无记录、监测结果未达标各扣0.5分
26、诊疗室每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
26、记录不规范或漏登扣0.5分
11、一项不符合要求扣0.5分
12、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
12、一项不符合要求扣0.5分
13、每例内镜清洗消毒后要有登记：包括就诊病人姓名、内镜编号、清洗消毒时间、操作人签名。
13、一项不符合要求扣0.5分
14、不同部位的内镜诊疗工作应当分室进行，不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开。
方法不正确扣0.5分
8、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
8、一项不符合要求扣0.5分
相关
要求
9、分诊疗区、清洁区、洗涤消毒区。
20
9、一项不符合要求扣0.5分
10、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
10、一项不符合要求扣0.5分
11、使用的消毒剂、器械清洗消毒或者其它消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004版）的规定。
消毒
与
灭菌
18、消毒：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内浸泡时间不少于10分钟。
30
18、一项不符合要求扣1分
19、灭菌：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内必须浸泡10小时。
19、一项不符合要求扣1分
20、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，须用灭菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。
20、一项不符合要求扣0.5分
25、每季进行环境卫生学监测，并记录；灭菌后内镜每月进行微生物学监测；做好监测记录
25、未检测、无记录、监测结果未达标各扣0.5分
26、诊疗室每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
26、记录不规范或漏登扣0.5分
11、一项不符合要求扣0.5分
12、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
12、一项不符合要求扣0.5分
13、每例内镜清洗消毒后要有登记：包括就诊病人姓名、内镜编号、清洗消毒时间、操作人签名。
13、一项不符合要求扣0.5分
14、不同部位的内镜诊疗工作应当分室进行，不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开。
方法不正确扣0.5分
8、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
8、一项不符合要求扣0.5分
相关
要求
9、分诊疗区、清洁区、洗涤消毒区。
20
9、一项不符合要求扣0.5分
10、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
10、一项不符合要求扣0.5分
11、使用的消毒剂、器械清洗消毒或者其它消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004版）的规定。
内镜室医院感染管理质量检查标准1 (1)
清洗消毒
灭菌（30 分）
1、使用中的消毒剂、消毒器械 或其他消毒设备，必须符合《消毒管理加减法》、《消毒技术规范》 的规定。 2、严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》对内镜及附件进行清洗、消毒或灭菌。 3、内镜清洗消毒登记项目齐全（就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒或灭菌时间及操 作人员姓名等）。 内镜用后严格按水洗、酶洗、清洗（刷洗、高压水枪彻底冲洗）消毒灭菌程序进行处理。 4、无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗器械、卫生用品不得重复使用。 5、弯盘、咬嘴等器具一人一用一消毒（活检钳达到灭菌水平）。 6、每日工作结束后，必须对吸引瓶、管、清洗槽（池）进行清洗消毒。
内镜室医院感染管理质量检查标准
检查者签字：
科室人员签字：
年月日
项目
标准
评分标准
1、科室有医院感染管理规章制度、措织管理 3、根据科室医院感染管理检查标准定期自查，并有相应检查、整改记录。
（10 分） 4、监控小组对本科室医务人员进行医院感染知识学习、培训，每季一次，有培训记录。
1 项不符合要求 扣1分
1、医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送，不污染周围环境。
医疗废物 管理
2、包装物与容器符合规定要求，锐器放入锐器盒内，容量不超过 3/4。 3、医用垃圾与生活垃圾分开放置，感染性垃圾有标记。 4、交接登记内容完整、资料齐全。
（10 分）
1 项不符合要求 扣 1 分。
得分
1、每发现一例 次违规操作扣 1
分。
2、回答问题不 完善 1 人次扣 1
分。
扣分原因
1、使用中消毒剂监测化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛每周 1-2 次。记录 卫生学 监测结果并保存。
消化内镜室医院感染管理质量考核标准
21、储存专柜定期清洁消毒。
21、一项不符合要求扣0.5分
22、每日诊疗工作结束后，须对引流瓶、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽清洗消毒。
22、一项不符合要求扣0.5分
23、传染病如艾滋病、乙肝、丙肝等尽可能使用专用内镜。
23、一项不符合要求扣0.5分
24、消毒剂浓度每日监测并做记录。
24、一项不符合要求扣0.5分
17、一项不符合要求扣0.5分
消毒
与
灭菌
18、消毒：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内浸泡时间不少于10分钟。
30
18、一项不符合要求扣1分
19、灭菌：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内必须浸泡10小时。
19、一项不符合要求扣1分
20、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，须用灭菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。
20、一项不符合要求扣0.5分
10
4、一人次不符合要求扣0.5分
5、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
5、未及时处理、报告各扣1分
一项不符合扣1分
6、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
6、一项不符合要求扣0.5分
手卫生
7、查看操作时的手卫生执行情况。
10
7、一人次未执行扣0.5分
方法不正确扣0.5分
8、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
8、一项不符合要求扣0.5分
相关
要求
9、分诊疗区、清洁区、洗涤消毒区。
20
9、一项不符合要求扣0.5分
10、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒1、使用的消毒剂、器械清洗消毒或者其它消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004版）的规定。
25、每季进行环境卫生学监测，并记录；灭菌后内镜每月进行微生物学监测；做好监测记录
21、一项不符合要求扣0.5分
22、每日诊疗工作结束后，须对引流瓶、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽清洗消毒。
22、一项不符合要求扣0.5分
23、传染病如艾滋病、乙肝、丙肝等尽可能使用专用内镜。
23、一项不符合要求扣0.5分
24、消毒剂浓度每日监测并做记录。
24、一项不符合要求扣0.5分
17、一项不符合要求扣0.5分
消毒
与
灭菌
18、消毒：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内浸泡时间不少于10分钟。
30
18、一项不符合要求扣1分
19、灭菌：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内必须浸泡10小时。
19、一项不符合要求扣1分
20、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，须用灭菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。
20、一项不符合要求扣0.5分
10
4、一人次不符合要求扣0.5分
5、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
5、未及时处理、报告各扣1分
一项不符合扣1分
6、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
6、一项不符合要求扣0.5分
手卫生
7、查看操作时的手卫生执行情况。
10
7、一人次未执行扣0.5分
方法不正确扣0.5分
8、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
8、一项不符合要求扣0.5分
相关
要求
9、分诊疗区、清洁区、洗涤消毒区。
20
9、一项不符合要求扣0.5分
10、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒1、使用的消毒剂、器械清洗消毒或者其它消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004版）的规定。
25、每季进行环境卫生学监测，并记录；灭菌后内镜每月进行微生物学监测；做好监测记录
内镜室院感检查标准
医疗废物不存在混放情况。
29
医疗废物容器内外清洁。
30
医疗废物容器或包装物达到相关标准时，能紧实严密封口。
31
医疗废物回收时粘贴出科封口标签，标签项目填写完整。
32
医疗废物交接登记本记录规范、无空项、无漏签名。
33
一次性医疗用品使用后及时处理、存放规范。
其他
34
35
36
治疗床及配套设施清洁、无污染。
13
重复使用的医疗器械，用后处理、存放符合要求。
14
清洗器械时，个人防护符合要求。
15
内镜使用前后处理存放符合要求。
16
注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
17
每日诊疗工作结束，对吸引瓶、吸引管的处置符合要求。
18
消毒间物体表面清洁。
19
消毒间有快速手消毒剂、在有效期内。
3
紫外线灯管的清洁按要求进行，有记录。
4
空气消毒按规定进行，记录完整。
5
常用物品消毒记录本记录及时、完整。
6
区域划分标识清楚。
7
消毒间通风良好、无异味。
8
有流动水洗手设施。
9
水池清洁、有洗手皂液或肥皂、肥皂盒清洁。
10
有快速手消毒剂、在开启有效期内
11
启用的无菌液体有开启日期、时间，在有效时间内。
12
20
消毒剂浓度测试有记录，记录及时。
21
内镜清洗消毒记录及时、正确。
22
一次性医用物品无过期情况。
23
拖把标识明显，分室使用。
24
含氯消毒液的配制、浓度测试符合要求，有记录。
25
有使用中的含氯消毒剂测试卡。
29
医疗废物容器内外清洁。
30
医疗废物容器或包装物达到相关标准时，能紧实严密封口。
31
医疗废物回收时粘贴出科封口标签，标签项目填写完整。
32
医疗废物交接登记本记录规范、无空项、无漏签名。
33
一次性医疗用品使用后及时处理、存放规范。
其他
34
35
36
治疗床及配套设施清洁、无污染。
13
重复使用的医疗器械，用后处理、存放符合要求。
14
清洗器械时，个人防护符合要求。
15
内镜使用前后处理存放符合要求。
16
注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
17
每日诊疗工作结束，对吸引瓶、吸引管的处置符合要求。
18
消毒间物体表面清洁。
19
消毒间有快速手消毒剂、在有效期内。
3
紫外线灯管的清洁按要求进行，有记录。
4
空气消毒按规定进行，记录完整。
5
常用物品消毒记录本记录及时、完整。
6
区域划分标识清楚。
7
消毒间通风良好、无异味。
8
有流动水洗手设施。
9
水池清洁、有洗手皂液或肥皂、肥皂盒清洁。
10
有快速手消毒剂、在开启有效期内
11
启用的无菌液体有开启日期、时间，在有效时间内。
12
20
消毒剂浓度测试有记录，记录及时。
21
内镜清洗消毒记录及时、正确。
22
一次性医用物品无过期情况。
23
拖把标识明显，分室使用。
24
含氯消毒液的配制、浓度测试符合要求，有记录。
25
有使用中的含氯消毒剂测试卡。
消化内镜室安全与感染控制质量考核标准
2
3、复苏室环境安全，有防跌倒／坠床警示标 识
3
4、有保护病人隐私设施
2
规章制度 管理
（10分）
1、有完善的规章制度（内镜清洗消毒技术规 范、消化内镜室消毒隔离制度、消化内镜室查 对制度、消化内镜室报告管理制度、消化内镜 室职业安全防护制度、消化内镜室消毒灭菌监 测制度、消化内镜室病理标本交接制度）等；有完善的操作规范和流程（胃镜检查治疗流 程、结肠镜检查治疗流程）等，护士知晓
2
一 项 不 符 合 要 求 扣 1-2 分
现场查看
2、备用药品实行基数管理，有清查记录
2
3、开启后瓶签上注明日期、时间和责任，麻 醉药品、精一类药品、放射性药品、医疗用毒 性药品专柜专锁保管，每班严格交接并签名，使用后的毒麻药品空安瓿上交药剂科有交接 记录，备用毒麻药品药剂科有备案记录。精二 类药品专柜专锁管理
2
5、内镜清洗应严格按内镜清洗消毒规范进行；清洗消毒后的内镜专柜储存
4
8、每日诊疗工作结束后，必须对吸引瓶、各 水槽进行清洗消毒，吸引管每日更换。每周对 储存柜清洁消毒一次，并记录
4
9、定期更换消毒液(邻苯二甲醛)，每天监测 有效浓度，并记录；每季对空气、内镜表面、管腔、物表等进行一次细菌学监测，结果存档
10
急 救 药 品 过期、急救 设 备 未 处 于 备 用 扣 10 分；其 他 一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分
现场查看
3、护士掌握急救药械的使用
2
一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分
访谈护士
药品管理（10分）
1、药品标识清楚，分区放置、外用药、消毒 剂分开放置效期优先使用的原则，储存规范
5
一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分
3、复苏室环境安全，有防跌倒／坠床警示标 识
3
4、有保护病人隐私设施
2
规章制度 管理
（10分）
1、有完善的规章制度（内镜清洗消毒技术规 范、消化内镜室消毒隔离制度、消化内镜室查 对制度、消化内镜室报告管理制度、消化内镜 室职业安全防护制度、消化内镜室消毒灭菌监 测制度、消化内镜室病理标本交接制度）等；有完善的操作规范和流程（胃镜检查治疗流 程、结肠镜检查治疗流程）等，护士知晓
2
一 项 不 符 合 要 求 扣 1-2 分
现场查看
2、备用药品实行基数管理，有清查记录
2
3、开启后瓶签上注明日期、时间和责任，麻 醉药品、精一类药品、放射性药品、医疗用毒 性药品专柜专锁保管，每班严格交接并签名，使用后的毒麻药品空安瓿上交药剂科有交接 记录，备用毒麻药品药剂科有备案记录。精二 类药品专柜专锁管理
2
5、内镜清洗应严格按内镜清洗消毒规范进行；清洗消毒后的内镜专柜储存
4
8、每日诊疗工作结束后，必须对吸引瓶、各 水槽进行清洗消毒，吸引管每日更换。每周对 储存柜清洁消毒一次，并记录
4
9、定期更换消毒液(邻苯二甲醛)，每天监测 有效浓度，并记录；每季对空气、内镜表面、管腔、物表等进行一次细菌学监测，结果存档
10
急 救 药 品 过期、急救 设 备 未 处 于 备 用 扣 10 分；其 他 一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分
现场查看
3、护士掌握急救药械的使用
2
一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分
访谈护士
药品管理（10分）
1、药品标识清楚，分区放置、外用药、消毒 剂分开放置效期优先使用的原则，储存规范
5
一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分
内镜室院感质控考核评分标准
手
卫
生
洗手设施齐全（五件套）和速干手消毒剂符合要求。
一项不符扣3分
医护人员熟练掌握七步洗手法，正确率达到100%，依从性达到80%。
严格掌握洗手指征，知晓率 100％。
环境
管理
内镜室布局合理，洁污分开。清洗消毒工作应与诊疗工作分室进行。 不同系统内镜诊疗工作分室进行。
一项不符扣 2 分
治疗室、清洗消毒室仪器设备、物品摆放整齐，保持清洁。
清洁
与
消毒
诊疗台及其配套设施、设备、仪器表面应每天擦拭，保持洁净无尘，每周一次彻底清洁消毒处理。
一项不符合扣2分
非无菌物品、一次性物品、无菌物品分开放置，无菌物品在效期内，无过期。
使用中消毒液注明开启时间和签名，7天更换。
开启的无菌药液标注开启时间，在效期内（不得超过24小时）。
注射药品现配现用，抽出的药液、已加药的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用。
诊疗室、清洗消毒室、每日紫外线消毒，并有登记，登记时间符合实际；紫外线灯管75%酒精擦拭1次/周，强度监测1次/半年。
建立内镜清洗消毒登记本，内容包括就诊病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒或灭菌时间及操作人员姓名等事项，以便追溯。
使用中消毒剂监测化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛每日1次；记录监测结果并保存；
内镜室院感质控考核评分标准（总分100分）
项目
标准要求
扣分标准
ห้องสมุดไป่ตู้扣分
人员管理
内镜室工作人员应当具备内镜及附件的清洗、消毒、灭菌知识与技能。
一项不符扣 2 分
内镜室工作人员应掌握内镜构造及保养知识，清洁剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法。
卫
生
洗手设施齐全（五件套）和速干手消毒剂符合要求。
一项不符扣3分
医护人员熟练掌握七步洗手法，正确率达到100%，依从性达到80%。
严格掌握洗手指征，知晓率 100％。
环境
管理
内镜室布局合理，洁污分开。清洗消毒工作应与诊疗工作分室进行。 不同系统内镜诊疗工作分室进行。
一项不符扣 2 分
治疗室、清洗消毒室仪器设备、物品摆放整齐，保持清洁。
清洁
与
消毒
诊疗台及其配套设施、设备、仪器表面应每天擦拭，保持洁净无尘，每周一次彻底清洁消毒处理。
一项不符合扣2分
非无菌物品、一次性物品、无菌物品分开放置，无菌物品在效期内，无过期。
使用中消毒液注明开启时间和签名，7天更换。
开启的无菌药液标注开启时间，在效期内（不得超过24小时）。
注射药品现配现用，抽出的药液、已加药的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用。
诊疗室、清洗消毒室、每日紫外线消毒，并有登记，登记时间符合实际；紫外线灯管75%酒精擦拭1次/周，强度监测1次/半年。
建立内镜清洗消毒登记本，内容包括就诊病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒或灭菌时间及操作人员姓名等事项，以便追溯。
使用中消毒剂监测化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛每日1次；记录监测结果并保存；
内镜室院感质控考核评分标准（总分100分）
项目
标准要求
扣分标准
ห้องสมุดไป่ตู้扣分
人员管理
内镜室工作人员应当具备内镜及附件的清洗、消毒、灭菌知识与技能。
一项不符扣 2 分
内镜室工作人员应掌握内镜构造及保养知识，清洁剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法。
医院内镜室医院感染质量控制评价标准(2019年版)
2.3.7 灭菌 备 用于内镜灭菌的 温灭菌 备 符合国家相关规定
2.3.8 清洗消毒室的耗材 满足 WS 507-2016 规范要求
2.3.9 个人防护用品 防水围裙或防水隔离衣 等 配备齐全.
用外科口罩 护目镜或防护面罩 帽子 手套
用鞋
2.4 内镜 附 储存柜 柜 2 分
内表面光滑 无缝隙，便于清洁和消毒， 附 储存 柜) 通风良好，保 干燥
条内镜消毒前进行测定
4.2.1.3 酸性氧化电 水 在 次使用前， 在使用 场酸性氧化电 水出水口处，分别测定 pH 和 效氯浓度
4.2.2 季度 监测 菌 1 次，监测方法 遵循 WS/T 367 的规定
4.3 内镜消毒质 监测 5 分
4.3.1 消毒内镜 季度进行生物学监测 监测采用 换抽检的方式， 次按 25%的比例抽检 内镜 数 少于
2.3.4 系统 如呼吸 消化系统 式内镜的清洗槽 内镜自动清洗消毒机 分开 置和使用
2.3.5 施 备齐全， 配 清洗槽 全管道灌流器 内镜 用 压力水枪 压力气枪 测漏仪器 计时器
内镜及附 运送容器 纤维絮 质地 的擦 布 垫巾 手卫生装置等
2.3.6 内镜自动清洗消毒机相关要求 符合 GB 30689 的规定
4.6 质 控 过程的记录 可追溯要求 7 分
4.6.1 记录 条内镜的使用及清洗消毒情况，包 诊疗日期 患者标识 内镜编号 均 唯一性 清洗
消毒的起止时间以及操作人员姓 等
4.6.2 记录使用中消毒剂浓度及 菌 的监测结果
4.6.3 记录内镜的生物学监测结果
4.6.4 宜留存内镜清洗消毒机运行参数打印资料
等于 5 条的， 次全部监测 多于 5 条的， 次监测数
于5条
2022年版医院感染管理质量考核标准
1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩4. 建立完善的科室院感管理文档4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等4.4 建立工作人员健康档案5. 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员发布6. 洗手设施齐全(洗手液、干手物品、手消毒剂)7. 操作先后应当严格手卫生，戴手套处理不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染8. 考核六步洗手法9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品10. 工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或者手消毒。
可能接触传染病病人标本及其污染的物表或者设备时，应戴手套，脱手套后洗手11. 严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处理12. 微量采血应一人一针一管一片13. 静脉采血必须一人一针一管一带一巾14. 无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等1. 一人职责不明确扣 1 分；未按月开展工作扣 0.5 分//次2. 院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1 分/次；分析、评价未结合实际或者缺对问题的反馈、督查，扣 0.5 分/ 次3. 无培训记录扣 0.5 分/次；无考核1 次扣 1 分4. 一项不健全扣 1 分5. 一次未做到扣 2 分6. 一项不合格扣 1 分7. 现场检查，一次不符合要求扣 1 分8. 现场考核，一人次洗手不正确扣1 分9. 现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣 1 分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣 1 分10. 现场查看一人次不符合要求扣分11. 现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣 1 分；发生职业暴露未及时报告，处理各扣1 分12. 一人次不符合要求扣 1 分13. 一人次不符合要求扣 1 分14. 发现一件过期物品扣 3 分15. 使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换 2 次，容器每周灭菌2 次；无菌物品(棉球、纱布)有开启日期、时间，开启后 24 小时内使用16. 操作区每日紫外线照射消毒，有记录17. 紫外线灯管每周用 75%酒精擦拭，有记录18. 地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒19. 地面、物体表面消毒采用500mg/L 含氯消毒液擦拭20. 地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L 含氯消毒液消毒21. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用 2000mg/L 含氯消毒液进行处理22. 含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果23. 感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内24. 容器 3/4 满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置25. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物采集26. 与暂存处人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于 3 年15. 一项不合格扣 2 分16. 一项不合格扣 1 分17. 一项不合格扣 1 分18. 一项不合格扣 1 分19. 一项不合格扣 1 分20. 一项不合格扣 1 分21. 一项不合格扣 1 分22. 无监测记录扣 2 分；监测浓度未达到扣 1 分23. 发现一次分类不清扣 2 分24. 发现一次无封口及标识扣 2 分；未按规定存放在指定位置扣 2 分25. 未按规定进行处理，扣 3 分。
医院感染管理常规检查标准
20
1、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护操作不规范
2
现场查看操作情况
常规诊疗操作时未戴口罩、帽子、手套1次
2
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜
应配戴防护眼镜，但未戴
3
随时检查
每个环节,缺1项扣1分
5
8、下收、下送车洁污分开，保证每日清洁
未做到洁、污分开
2
质控小组现场检查
未及时清洗
2
随时检查
未做到手工刷洗或专用设备清洗
2
现场查看操作
清洗后未擦干或烘干
2
现场查看操作
2、存放于无菌容器中的设备，一经打开，有效期不得超过4小时
无菌物品超过有效期使用
5
随时抽查
3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中
不符合规范要求1次
2
现场检查
4、消毒液、灭菌容器须定期更换，标明名称、更换时间
5
塑料垃圾袋未密封运送
3
感染性垃圾无明显标记
5
7、治疗室、厕所等应分别设有专用拖把，标记明确,分开清洗、定期消毒
未在治疗室、厕所设置专用拖布
5
专用拖把未分开清洗、定期消毒
3
8、便器应固定使用、保持清洁，定期消毒和终末消毒
便器管理混乱或未进行定期消毒和终末消毒
5
二、治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域医院感染管理
100
1、有相应的医院感染管理制度、医务人员防护制度、特殊病区消毒隔离制度
无相关制度，缺1项扣2分
1、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护操作不规范
2
现场查看操作情况
常规诊疗操作时未戴口罩、帽子、手套1次
2
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜
应配戴防护眼镜，但未戴
3
随时检查
每个环节,缺1项扣1分
5
8、下收、下送车洁污分开，保证每日清洁
未做到洁、污分开
2
质控小组现场检查
未及时清洗
2
随时检查
未做到手工刷洗或专用设备清洗
2
现场查看操作
清洗后未擦干或烘干
2
现场查看操作
2、存放于无菌容器中的设备，一经打开，有效期不得超过4小时
无菌物品超过有效期使用
5
随时抽查
3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中
不符合规范要求1次
2
现场检查
4、消毒液、灭菌容器须定期更换，标明名称、更换时间
5
塑料垃圾袋未密封运送
3
感染性垃圾无明显标记
5
7、治疗室、厕所等应分别设有专用拖把，标记明确,分开清洗、定期消毒
未在治疗室、厕所设置专用拖布
5
专用拖把未分开清洗、定期消毒
3
8、便器应固定使用、保持清洁，定期消毒和终末消毒
便器管理混乱或未进行定期消毒和终末消毒
5
二、治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域医院感染管理
100
1、有相应的医院感染管理制度、医务人员防护制度、特殊病区消毒隔离制度
无相关制度，缺1项扣2分
内镜室医疗质量评价体系与考核标准1
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
2、内镜诊疗期间质量控制：⑴科室制定各专业检 查项目操作流程及技术操作规范；⑵技术人员应 严格执行内镜检查标准流程和规范要求；⑶科室 负责对内镜诊疗程序进行评审和确认。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
3、内镜诊疗后质量控制：⑴内镜检查结果审核、 发放、评价和解释由专人负责；⑵内镜检查后相 关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进 行处理；⑶内镜诊疗完毕后设备回复到起始功能 状态。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。
3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理 配置医护人员和其它工作人员。
不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣 分。
2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对 制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭 菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度， 职业安全防护制度；物品进岀和管理制度；仪 器管理制度等。
未按规定执行不得分。
6
4、认真做好设备、 仪器的保养、校准 和试剂的管理，加 强危险品控制。
1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整 的校准、保养记录。
无相应校准、保养记录不得分。
5
2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。
未按规定执行不得分。
4
3、要求强检的计量器具应下期强检，及时淘汰验 定不合格的设备。
8
3、急诊患者应当作为特殊患者（结核、肝炎、艾 滋病患者），其使用过的内镜应按规定延长消毒时 间。
未按规定执行不得分。
8
4、不断开展新的急诊内镜项目，满足临床急诊需 要。
未按要求执行不得分。
40
2、内镜诊疗期间质量控制：⑴科室制定各专业检 查项目操作流程及技术操作规范；⑵技术人员应 严格执行内镜检查标准流程和规范要求；⑶科室 负责对内镜诊疗程序进行评审和确认。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
3、内镜诊疗后质量控制：⑴内镜检查结果审核、 发放、评价和解释由专人负责；⑵内镜检查后相 关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进 行处理；⑶内镜诊疗完毕后设备回复到起始功能 状态。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。
3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理 配置医护人员和其它工作人员。
不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣 分。
2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对 制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭 菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度， 职业安全防护制度；物品进岀和管理制度；仪 器管理制度等。
未按规定执行不得分。
6
4、认真做好设备、 仪器的保养、校准 和试剂的管理，加 强危险品控制。
1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整 的校准、保养记录。
无相应校准、保养记录不得分。
5
2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。
未按规定执行不得分。
4
3、要求强检的计量器具应下期强检，及时淘汰验 定不合格的设备。
8
3、急诊患者应当作为特殊患者（结核、肝炎、艾 滋病患者），其使用过的内镜应按规定延长消毒时 间。
未按规定执行不得分。
8
4、不断开展新的急诊内镜项目，满足临床急诊需 要。
未按要求执行不得分。
内镜室工作质量检查考核标准
6分
现场查看
内镜
清洗
消毒机
1.消毒灭菌机产品证件齐全.（4分）
2.必须先进行手工清洗后方可使用机器洗消。(2分）
3.按照设备规定进行操作,不得缩短消毒、清洗时间.（2分）
8分
现场查看
监测
1.每日监测使用中的戊二醛、含氯消毒剂浓度等，并记录.（3分）
2.每月对活检钳的灭菌效果和使用的戊二醛进行生物学监测并记录.（4分）
10分
现场查看
内镜
及附件的清洗消毒
1.内镜清洗、消毒操作流程符合要求：去污-水洗—酶洗-清洗-消毒—冲洗—干燥。(10分）
2.检查要点：（15分）
（1）刷洗活检孔道、导管软管的吸引器管道应刷洗3次，刷洗时应两头见刷头,退回刷头前应洗净刷头上的污物;(2分）
（2）镜身应全部浸泡在酶洗液中；将酶洗液吸入活检孔道中，操作手柄部分用多酶洗液擦拭消毒;（2分)
5.配有专用流动水清洗、消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、干燥设施、计数器，常水过滤器及清洗用品等.（10分）
6.不同部位的清洗、消毒设施应分开，标识明确。（3分）
7.配备的消毒液、试剂，种类齐全（多酶洗液、2%戊二醛、75％乙醇，戊二醛浓度试纸），无过期。（2分)
8.备有防水服或防渗透围裙、口罩、手套等防护用品齐全。（3分）
3.活检钳钳瓣内面和关节处应彻底清洗；酶洗液浸泡后应超声清洗不少于5分钟。浸泡灭菌附件用灭菌水彻底冲洗。（3分)
4.注水瓶及连接管应每日消毒，注水瓶内应使用灭菌水。(2分）
30分
现场查看
储存
1.内镜储镜柜符合要求,内部清洁、定期消毒。（3分）
2.灭菌后的内镜附件按无菌物品储存；浸泡灭菌的附件无菌保存时不超过4小时。其他灭菌方法保存期限符合相关规定。（3分）
现场查看
内镜
清洗
消毒机
1.消毒灭菌机产品证件齐全.（4分）
2.必须先进行手工清洗后方可使用机器洗消。(2分）
3.按照设备规定进行操作,不得缩短消毒、清洗时间.（2分）
8分
现场查看
监测
1.每日监测使用中的戊二醛、含氯消毒剂浓度等，并记录.（3分）
2.每月对活检钳的灭菌效果和使用的戊二醛进行生物学监测并记录.（4分）
10分
现场查看
内镜
及附件的清洗消毒
1.内镜清洗、消毒操作流程符合要求：去污-水洗—酶洗-清洗-消毒—冲洗—干燥。(10分）
2.检查要点：（15分）
（1）刷洗活检孔道、导管软管的吸引器管道应刷洗3次，刷洗时应两头见刷头,退回刷头前应洗净刷头上的污物;(2分）
（2）镜身应全部浸泡在酶洗液中；将酶洗液吸入活检孔道中，操作手柄部分用多酶洗液擦拭消毒;（2分)
5.配有专用流动水清洗、消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、干燥设施、计数器，常水过滤器及清洗用品等.（10分）
6.不同部位的清洗、消毒设施应分开，标识明确。（3分）
7.配备的消毒液、试剂，种类齐全（多酶洗液、2%戊二醛、75％乙醇，戊二醛浓度试纸），无过期。（2分)
8.备有防水服或防渗透围裙、口罩、手套等防护用品齐全。（3分）
3.活检钳钳瓣内面和关节处应彻底清洗；酶洗液浸泡后应超声清洗不少于5分钟。浸泡灭菌附件用灭菌水彻底冲洗。（3分)
4.注水瓶及连接管应每日消毒，注水瓶内应使用灭菌水。(2分）
30分
现场查看
储存
1.内镜储镜柜符合要求,内部清洁、定期消毒。（3分）
2.灭菌后的内镜附件按无菌物品储存；浸泡灭菌的附件无菌保存时不超过4小时。其他灭菌方法保存期限符合相关规定。（3分）
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方法：现场查看清洗消毒流程
20
不取下按钮清洗扣2分
清洗不净扣1分
清洗后不擦干扣1分
不按要求酶洗扣2分
不要求更换酶洗液扣2分
冲洗不彻底扣2分
9、消毒与灭菌效果监测：
⑴消毒后的内镜每季做生物学监测一次，消毒后内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌，并有记录；灭菌后内镜每月细菌培养一次，无菌生长并有记录；含氯消毒剂每日监测浓度一次并有记录；2%戊二醛每周监测浓度一次并有记录；每日紫外线消毒有使用登记，强度每半年监测一次，并有记录，消毒前用95%酒精擦拭，无灰尘。方法：现场查看资料
12、做好医疗废物的管理，按要求分类放置。医疗垃圾装黄色塑料袋、生活垃圾装黑色塑料袋；盛装废物的容器无渗漏；容器周围无散落的废弃物；锐器置于防穿剌的容器中统一回收；做好废弃物的交接班登记，防止废弃物流失
方法：查看医疗废物处置登记，查看一次性物品用后处理情况，查看医疗废物的分类、收集情况
10
登记缺项扣2分
6、凡穿破粘膜的内镜（如活检钳）必须灭菌
方法：现场查看
5
违反者不得分
7、内镜及附件用后应即清洗、消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
方法：现场查看
5
不按要求扣2分
8、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：①水洗：将内镜放入第一清洗槽，在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；取下活检入口阀门，吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，全管道灌流器接50ml注射器，吸清水注入送气送水管道；内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟；清洗纱布应采用一次性清洁刷应一用一消毒，清洗有记录。②酶洗：将擦干内镜置于第二酶洗槽中，用注射器抽吸酶洗液100ml用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。③清洗：将酶洗液浸泡后的内镜第三清洗槽，用注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的表面。用50ml的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，并擦干内镜表面的水。及时用0.05%消佳净水剂擦拭本槽。④浸泡消毒（第四槽）将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没2%碱性戊二醛消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。浸泡时间为：不少于10分钟；需要灭菌采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。当日不再继续使用的胃镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
一次性用品用后处理不规范扣2分
医疗废物分类不清扣2分
13、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法），掌握洗手的六步（夏天按七步）程序。方法：提问1人医务人员及工人
5
回答问题不完善扣2分
洗手方法不正确扣2分
方法：现场查看录
10
无培训记录扣3分
无记录扣2分
4、工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，一副手套只限一人使用，必要时戴防护眼镜
方法：现场查看
5
一项做不到扣2分
5、凡进入人体消化道与粘膜接触的胃镜，应按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒
方法：现场查看
5
不按要求不得分
15
超标一次扣2分
无记录扣1分
无监测记录扣3分
10、内镜室每天有紫外线消毒，每月有空气培训，物体表面涂抹培养一次，并有记录；澳抗阳性有隔离措施
方法：现场查看资料
5
无记录扣2分
超标扣2分
11、地面湿式清扫，清洁卫生工具（拖把、拖桶、抹台布）明确标识，分开使用有标记，拖把悬挂晾干
方法：现场查看
5
无标记扣2分
内镜室医院感染控制质量考核标准
检查时间：检查人员：得分
检查内容及检查方法
分值
评分标准
检查结果
得分
1、内镜室管理的各项规章制度、消毒隔离制度、操作流程。
方法：现场查看
5
缺一项扣1分
2、室内布局合理，分开清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换
方法：现场查看
5
区域不清扣2分
3、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识的培训。（包括内镜的清洁、消毒与灭菌使用中消毒液监测）有记录
20
不取下按钮清洗扣2分
清洗不净扣1分
清洗后不擦干扣1分
不按要求酶洗扣2分
不要求更换酶洗液扣2分
冲洗不彻底扣2分
9、消毒与灭菌效果监测：
⑴消毒后的内镜每季做生物学监测一次，消毒后内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌，并有记录；灭菌后内镜每月细菌培养一次，无菌生长并有记录；含氯消毒剂每日监测浓度一次并有记录；2%戊二醛每周监测浓度一次并有记录；每日紫外线消毒有使用登记，强度每半年监测一次，并有记录，消毒前用95%酒精擦拭，无灰尘。方法：现场查看资料
12、做好医疗废物的管理，按要求分类放置。医疗垃圾装黄色塑料袋、生活垃圾装黑色塑料袋；盛装废物的容器无渗漏；容器周围无散落的废弃物；锐器置于防穿剌的容器中统一回收；做好废弃物的交接班登记，防止废弃物流失
方法：查看医疗废物处置登记，查看一次性物品用后处理情况，查看医疗废物的分类、收集情况
10
登记缺项扣2分
6、凡穿破粘膜的内镜（如活检钳）必须灭菌
方法：现场查看
5
违反者不得分
7、内镜及附件用后应即清洗、消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
方法：现场查看
5
不按要求扣2分
8、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：①水洗：将内镜放入第一清洗槽，在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；取下活检入口阀门，吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，全管道灌流器接50ml注射器，吸清水注入送气送水管道；内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟；清洗纱布应采用一次性清洁刷应一用一消毒，清洗有记录。②酶洗：将擦干内镜置于第二酶洗槽中，用注射器抽吸酶洗液100ml用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。③清洗：将酶洗液浸泡后的内镜第三清洗槽，用注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的表面。用50ml的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，并擦干内镜表面的水。及时用0.05%消佳净水剂擦拭本槽。④浸泡消毒（第四槽）将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没2%碱性戊二醛消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。浸泡时间为：不少于10分钟；需要灭菌采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。当日不再继续使用的胃镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
一次性用品用后处理不规范扣2分
医疗废物分类不清扣2分
13、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法），掌握洗手的六步（夏天按七步）程序。方法：提问1人医务人员及工人
5
回答问题不完善扣2分
洗手方法不正确扣2分
方法：现场查看录
10
无培训记录扣3分
无记录扣2分
4、工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，一副手套只限一人使用，必要时戴防护眼镜
方法：现场查看
5
一项做不到扣2分
5、凡进入人体消化道与粘膜接触的胃镜，应按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒
方法：现场查看
5
不按要求不得分
15
超标一次扣2分
无记录扣1分
无监测记录扣3分
10、内镜室每天有紫外线消毒，每月有空气培训，物体表面涂抹培养一次，并有记录；澳抗阳性有隔离措施
方法：现场查看资料
5
无记录扣2分
超标扣2分
11、地面湿式清扫，清洁卫生工具（拖把、拖桶、抹台布）明确标识，分开使用有标记，拖把悬挂晾干
方法：现场查看
5
无标记扣2分
内镜室医院感染控制质量考核标准
检查时间：检查人员：得分
检查内容及检查方法
分值
评分标准
检查结果
得分
1、内镜室管理的各项规章制度、消毒隔离制度、操作流程。
方法：现场查看
5
缺一项扣1分
2、室内布局合理，分开清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换
方法：现场查看
5
区域不清扣2分
3、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识的培训。（包括内镜的清洁、消毒与灭菌使用中消毒液监测）有记录