总计得分
监护状况评定
总计得分为90分及以上评定为“较好”，61-89分评定为“一般”，60分及以下评定为“差”。
注：1.本表使用A4纸双面打印，一人一表存入儿童个人档案。2. 重病以当地重大疾病规定为依据，重残指一级二级残疾或三级四级智力、精神残疾。
评估组成员签字： 评估组组长签字：
兄姐监护抚养的，年龄18周岁-21岁计5分，22周岁-55岁计10分，56周岁以上计0分；
其他成年人监护抚养的，18周岁-21岁计3分，22周岁-55岁计10分，56岁以上计0分。
委托监护人健康
状况
（10分）
身体健康计10分，重病或重残计0分，其他身体状况较差适当扣分。
委托监护人履责
能力
（20分）
已婚夫妻或同居二人共同监护照料、且未监护抚养其他重病或重残人员计15分，每监护抚养1名其他重病或重残人员扣1分；被监护抚养儿童数量1名以上、每增加1名扣1分；
农村留守儿童风险评估标准
儿童姓名： 评估时间： 年 月 日
评估项目
指标及分值
评估内容及评分标准
得分
自身
情况
年龄
（5分）
年龄0-6岁计2分，7-12岁计3分,13岁-16岁计5分。
健康状况
（5分）
身体健康计5分，重病或重残计0分，其他Байду номын сангаас况计2分
心理行为
（5分）
性格开朗，能主动与其他人正常交流，属学龄阶段的按时入学，遵守学校纪律计5分；性格内向，不善与伙伴及他人交流计3分；有过以下情况之一计0分：1.逃学或辍学；2.沉迷网吧玩耍；3.偷盗；4.打架斗殴；5.外出流浪或擅自离家出走；6.遭受过不法侵害或校园欺凌；7.遭受过2次以上家庭暴力；8.遭受过遗弃或虐待；9.其他违法犯罪行为；10.经村（居）民委员会、学校、公安机关等单位认为的属偏差行为。
