保险经典案例分析.综述37页PPT

住宅火灾
火灾预防
火灾风险管理
提供住宅火灾预防策略，包 括保险覆盖和安全措施建议。
介绍如何对住宅火灾风险进 行评估和管理，以最大限度 减少损失。
住宅火灾保险
探讨火灾保险的种类和保险 索赔的流程，旨在帮助人们 在火灾发生时获得赔偿。
医疗事故
医疗责任
讨论医疗事故中的医疗责任认定和保险索赔流程。
患者赔偿
雇主责任保险
讨论雇主责任保险对雇员伤害和损失的赔偿和保障。
人寿保险
1 保障家人
介绍人寿保险如何帮助家人应对意外和财务风险。
2 退休规划
探讨人寿讲解人寿保险如何成为一种有效的理财工具。
解释医疗事故中患者可以获得的赔偿方式和赔偿标准。
医疗责任险
介绍医疗责任险对医疗从业者的保护和责任范围。
财产损失
1
财产保险类型
概述财产保险的不同类型，如房屋保险、财产险等。
2
保险金额计算
解释如何计算财产损失的赔偿金额，保障权益最大化。
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保险索赔指南
提供财产损失索赔的流程指南，帮助受损者有效获得赔偿。
意外伤害
意外伤害风险
探讨日常生活中可能遇到的 意外伤害，以及如何应对和 保障自己。
保险索赔
介绍意外伤害保险中的索赔 程序和索赔金额计算方法。
急救常识
提供急救知识和配备急救包 的重要性，以应对意外伤害。
商业保险
商业财产保险
探讨商业财产保险的重要性和保障范围，以应对意外损失。
商业责任保险
介绍商业责任保险对企业的保护和承担的责任范围。
《保险学经典案例》PPT 课件
欢迎来到《保险学经典案例》PPT课件。本课程将带您深入了解保险学中的经 典案例，助您掌握相关知识。

③本案被保险人成明死亡主要的、直接的、必然的 原因是其体内存在的结核杆菌，而摔伤仅是其死亡 的间接的、偶然的原因或远因。因此，保险人对本 案被保险人可不负保险责任。
险公司申请给付4000元的死亡保险金。问保险 公司是否给付保险金，说明理由。
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答: 自杀属于一般除外责任，既不是疾病也 不是意外伤害，而是可以人为抑制的行为。 属于“不可保风险”。但也有例外。我国 保险法规定：以死亡为给付保险金条件的 合同，自成立之日起满两年后，如果被保 险人自杀的，保险人可以按照合同给付保 险金。朱某的死亡不是为谋取保险金而故 意自杀，且保单生效已超过两年，保险公 司应该对这样的案件给付赔偿。
刘辉仍然按期交纳这笔保险费。 2009年2月， 李富国病故，刘辉向保险公司申领保险金。与
此同时，李芳也提出了申请，并摆出了下列理
由：被保险人是她父亲，指定受益人又是她的
儿子，并由她抚养，刘辉自与她离婚后，与她
们家没有任何的联系，这笔保险金应由她作为
监护人领取。保险公司认为此合同由于投保人
后来对被保险人已无可保利益，合同无效。
保险案例分析
1
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2
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赵某投保了一份终身寿险险合同，2001年1 月5日赵某应缴费而未缴费，问：赵某的合 同在2002年1月还有效吗？如果已无效，还 能恢复合同吗？
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答: 已无效，因为已经过了宽限期（60天）。 还能恢复，须填写复效申请书，提供可保 证明书，付清欠缴保费及利息，付清保单 贷款本金及利息。
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被保险人自本合同成立或者合同效力恢复 之日起2年内自杀，但被保险人自杀时无民 事行为能力人的除外。
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法院处理依据及结果：
按照保险法的规定，以死亡为给付保险金的合同，被保险人 自杀的，保险人不承担给付保险金的责任。按照简易人身保险合同条 款规定，由于被保险人自杀所致的残废和死亡属除外责任。本案朱某 的死亡理应不予给付，但考虑到，朱某的自杀固然不应受到鼓励，但 是对她的家庭来说，毕竟因此遭受了经济上和精神上的双重损失，且 异常沉重。为了维护被保险人的利益，又避免产生“变相鼓励道德风 险”的副作用，在《简易人身保险条款》中补充规定了：“自保险单 生效之日起两年后的自杀，可以通融给付。”朱某是在参加保险三年 后自杀的，他不可能在投保时就计划三年后自杀，她的自杀完全是因 情而死，因恋而致，她是爱情的牺牲品，决非有意图谋保险金。所以 保险公司应当承担死亡保险金的给负责任。
接到索赔申请后，保险公司进行了认真的讨论，认为：朱 某是一个正常人，因为她能正常上班，有一点轻微的精神抑郁症，并 不影响她的思维能力，否则，她就不会选择家中无人的时候自杀，并 且作的有条不紊。朱某的这次自杀是前两次自杀的继续，是在总结前 两次自杀未遂经验的基础上所进行的计划周密的第三次自杀，有明确 结束自己生命的企图和动机，所以属于故意自杀。
某县毛纺厂女工朱某，因恋爱受刺激，两次自杀未遂，经医 生诊断为“抑郁性精神病”。治愈出院后的朱某，并无异常行为，只 是变得比以前更加郁郁寡欢，常常独自苦苦思索，似有所想，偶尔流 露出悲观厌世的情绪。一个厂休日，朱某乘母亲外出买菜之机，撕床 单结成绳索，悬梁自尽。从失恋到死亡为时仅仅三个月。
经查，三年前朱某投保了20年期简易人身险10份，保险金 额4 000元，每月保险费由县保险公司委托毛纺厂的财会人员从工资中 扣除，其间并无欠交保险费的纪录。朱某死后，她的母亲以受益人的 身份向保险公司递交了索赔申请，要求给付4 000元的保险金。

《保险法》案例
PPT课件
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保险合同案例（一）霸王条款
PPT课件
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保险霸王条款：“主动脉瓣手术”与“主动 脉手术”的一字之差
• 朱先生告诉记者，1998年，他的妻子王女士购买了中国 人寿保险公司重大疾病保险，承保10种大病，年交保费 1500元左右。“当时保险业务员说得很笼统，并没有很 具体的说明，而我们也就很自然地认为，按照保单的说法， 只要是得了10种大病中的任何一种，保险都保。”
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• 二、修理厂老板盗用客户信息，虚构保险事故， 骗取高额保金。2006年1月至2008年11月间，张 某在负责经营汽车修理有限公司期间，利用客户 留下的行驶证、驾驶证、身份证复印件，指使他 人开具或伪造事故认定书，冒用40余名被保险人 的名义，先后48次向保险公司提出理赔，骗取保 险理赔款79.37万元。2007年12月至2009年6月 间，许某在经营汽车服务有限公司期间，采取上 述相同方式，指使他人伪造车辆碰撞现场，冒用 被保险人的名义，先后90次向保险公司提出理赔， 骗取保险理赔款77.82万元。两家公司因保险诈骗 罪被判处罚金；张某和徐某也因保险诈骗罪被判 刑。
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车险诈骗
• 手法一：伪造事故现场。
• 手法二：先出险后投保，即所谓“倒签 单”。
• 手法三：提供虚假索赔材料。 • 手法四：一单保多车。
• 手法五：无保险车辆冒充同车型有保险车 辆。
• 手法六：更换驾驶员。
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2014年中保协发布十起反保险欺诈 典型案例
• 十起反保险欺诈典型案例分别是： • 一、设局杀妻，骗取高额保险赔偿。2013
年3月8日、9日，李某分别为妻子廖某购买 了2分意外伤害险和1份旅游保险，共计450 万元，受益人为廖某的法定继承人。2013 年5月9日，周某按照李某的计划，约廖某 到湖边幽会，并故意将车开入湖中。由于 湖水很浅，廖某站在湖中没事，周某遂将 廖某的头部强行按进水中，将其溺亡。李 某因故意杀人罪，被判处死刑立即执行； 周某被判处死刑，缓期两年执行。

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• 【案例结论】法院认为，李某与保险公司 之间的保险合同关系存在。保险公司应当 按照保险合同约定承担赔偿责任。虽然交 管部门未就交通事故作出责任认定，但保 险公司在没有证据证明死者董某对交通事 故负有责任的情况下，应当按约承担全额 赔偿责任。但发生保险事故时驾驶员杨某 并非指定驾驶员，根据保险合同约定，应 当扣除10%的赔偿款。据此，法院判决保险 公司赔偿6.5万
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本案例中保单载明的“特别约定”是合同的 要件，是合同的基础。如果投保人违反该 约定，保险人可以宣布保险合同自始无效。 保险人之所以约定该项内容，其原因是保 险车辆应当具有其合法的手续，如果没有 牌照号码，被保险人和其他人员有可能利 用该保单进行欺诈，将别的车辆冒充保险 车辆来索赔。机动车辆保险条款也有类似 规定，所以保险车辆必须有交通管理部门 核发的行驶证和号牌，并经检验合格，否 则保险单无效
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但赵某从交警部门领取牌照后一直没有通知保险 公司。后来，该车在保险期限内发生保险事故， 损失金额为人民币20万元，赵某依保险单向保险 公司索赔。保险公司则认为：赵某违反了“特别 约定”中的义务，做出了拒绝赔偿的决定。赵某 不服，向法院起诉。 【案例分析】《保险法》第十二条规定，投保人和 保险人在第十九条规定的保险合同事项外，可以 就与保险有关的其他事项做出约定。
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一、汽车保险合同变更问题案例 案例1 因特别约定条款引起的保险纠纷
• 【案例简介】赵某为其奥迪车向某财 产保险公司投保了车辆保险。保险金 额34万元人民币。因为新车，投保单 上没有填写牌照号码。保险公司在保 险单正本“特别约定”一栏中盖上了 红色长方行图章，其内容是“领取牌 照三日内通知保险公司，过去不负保 险责任”。
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【案例结论】赵某履行“特别约定”的义务 是轻而易举的。在公安机关核发牌照后给 保险公司打电话，讲明牌照号码，或者开 车到保险公司说明，对赵某而言都不是件 困难的事。由于赵某没有认真阅读和学习 保单规定的义务，痛失保险赔款。其教训 应为广大投保人和被保险人吸取

保险实务案例分析 (一)保险诈骗 王彦晓副教授
案例一 伪造、涂改有关证明骗取保险金案 案例二 律师帮助伪造文件骗保险赔款 案例三 糊涂父为儿筹学费自导“被杀惨剧” 案例四 兄患绝症 弟骗保险 案例五 一起“骗赔胜诉案”发生之后 案例六 故意纵火烧死生母骗取保险金案 案例七 野鸳鸯合谋杀妻梦想一举两得 案例八 为骗保险竟雇凶杀妻 案例九 小夏芳猝死之谜 罪恶伸向女儿
８月１８日２１时，“９７．１１”号台风 登陆，风、雨、潮三碰头，海塘被冲垮，海 水冲入该化工厂内，大批物资受损。
抱着准确定损、快速理赔的服务宗旨，中保 财险宁海支公司对该工厂损失认真核对，经 与该化工厂负责人徐某协商后，确定损失赔 付７０万元人民币。
该化工厂负责人徐某前思后想７０万元，这 么容易到手，是不是可以更多得一点?他将此 想法透露给了工厂的律师罗某。
在化工厂取得７０万元赔款不久，宁波市仲 裁委员会收到宁海德宝化工厂要求就中保财 险赔付化工厂台风损失赔款进行仲裁的申请 书。要求推翻徐某与中保财险签订的赔款协 议书。
理由是：因台风造成损失严重，工厂急需用 钱恢复生产。因此，工厂在无奈的情况下同 意保险公司首先支付７０万元的赔款，中保 财险公司应赔付化工厂损失１４０万元。罗 某代表化工厂出示了该工厂的一系列的财产 账目、损失依据、工人笔录等证据。
交警队出具了宋某所提供的事故 责任认定书、调解书和经济赔偿 凭证均为伪造的证明。
保险公司根据内查外调的情 况，依法做出了拒绝赔偿的处 理决定。
（二）思考题
1．该案例构成了保险法所认定保险诈骗的哪 一种 ？法律后果是什么？
2．理赔师怎么防止投保人盗名医院开假医疗票 据？
3．理赔师怎么防止投保人盗名交通事故鉴定中 心开假鉴定？
１９９８年１月，即化工厂收到中保财险７ ０万元赔款不多日，罗某即为如何推翻当初 徐某与中保财险的赔款协议书动起了脑筋。

张某的理由看上去更为充分，首先她出示了王父的书面转让协议，声称自 己才是唯一的合法受益人。同时，她认为虽然她和王父已经离婚，但王某 仍是她的亲生儿子。根据《婚姻法》第29条规定：“父母与子女的关系， 不因父母离婚而消除。”自己的亲子作为被保险人，在受益人死亡的前提 下，这笔保险金应该作为被保险人即王某的遗产来处理。而王某未婚，根 据《继承法》的规定：继承的第一顺序为配偶、子女和父母。在配偶、子 女和生父不存在或死亡的前提下，这笔保险金应该由王某生母即张某来继 承。保险公司将保险金给付给了张某。
据悉，王父生前因见其前妻即王某生母张某生活拮据，念在往日情分，故于1998年4月与张某订立书面协议，将受益权转让 给张某，这一情况王某并不知情。事故发生后，张某与王某继母李某同时向保险公司申请要求给付保险金。
李某认为自己是王某法律上的母亲，也是王父的法定妻子，现在儿子和丈 夫双双去世，自己应该有权获得这笔保险金。
CONTENTS
晚餐时光一天中，我总是期待晚餐时刻的到来。天气冷
飕飕，好想吃火锅！亲爱的妈妈，让我陪您一起去菜市
场买材料，金黄色的玉米、动物造型的丸子，新鲜的蔬
菜，都是我的爱。哇！火锅咕噜咕噜，发出人的香味， 让我不禁口水直流，但是，我要请辛苦的爸妈先来尝鲜，
01
保险的概述
再请爷爷、奶奶和弟弟，一同大快朵颐。大伙儿幸福洋
保险案例分析PPT 难过自己的不当行为、语言与默默反省好想告诉爸爸、
妈妈我会听话你们别生气了。我要做一位好小孩，让你 们骄傲的好孩子。大的享受当！当！当！放学啰！看着
夕阳踩着余晖，快马加鞭赶回家。回到家，入厨房，瞧
见火锅哔波哔波，好料放在桌子上，看见家人们，眉开
眼笑坐在桌子旁，等着我来。开饭了！丸子兄汇弟报撑人竿：跳XX，X

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• 【案例结论】法院认为，李某与保险公司 之间的保险合同关系存在。保险公司应当 按照保险合同约定承担赔偿责任。虽然交 管部门未就交通事故作出责任认定，但保 险公司在没有证据证明死者董某对交通事 故负有责任的情况下，应当按约承担全额 赔偿责任。但发生保险事故时驾驶员杨某 并非指定驾驶员，根据保险合同约定，应 当扣除10%的赔偿款。据此，法院判决保险 公司赔偿6.5万
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本案例中保单载明的“特别约定”是合同的 要件，是合同的基础。如果投保人违反该 约定，保险人可以宣布保险合同自始无效。 保险人之所以约定该项内容，其原因是保 险车辆应当具有其合法的手续，如果没有 牌照号码，被保险人和其他人员有可能利 用该保单进行欺诈，将别的车辆冒充保险 车辆来索赔。机动车辆保险条款也有类似 规定，所以保险车辆必须有交通管理部门 核发的行驶证和号牌，并经检验合格，否 则保险单无效
1.碰撞、倾覆；2.火灾、爆炸；3.外界物 体倒塌、空中运行物体坠落、保险车辆行 驶中平行坠落；4.雷击、暴风、龙卷风、 暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷遭受自然灾害（只限于有驾驶 员随车照料者）。” A先生虽然投了车辆 损失险，但汽车燃烧时，原因不明，很容 易被视为自燃，想把汽车损失归结到上述5 类原因，举证很难。
水，保险车辆路经积水路段时操作不当造
成事故而遭受损失。
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没有自来水水管爆裂，就不可能发生车辆 损失，自来水水管爆裂对损失起决定性的 作用，是损失的近因。保险公司承保损失 应是以暴雨、洪水为近因，而周强驾驶的 车辆所遭受损失的近因是自来水水管爆裂。 因此，周强投保的车辆所遭受的危险不是 保险双方约定的、并由保险公司承担的危 险，即其损失不在保险公司承保范围内。
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除非当时投保有特殊约定，把车辆自燃险包 括在内，否则索赔很难成功。

费的基础。
保险期限
指保险合同的有效期限，即从 合同生效之日起到终止之日止
的时间段。
02
保险案例分析
人身保险案例
案例一
某公司为员工购买团体人身意 外伤害保险，其中一名员工在
工作中发生意外导致死亡。
案例二
某家庭为其孩子购买儿童保险 ，孩子因疾病住院治疗，保险 公司是否应承担保险责任？
案例三
某公司为员工购买健康保险， 一名员工因疾病需要长期治疗 ，如何申请保险金？
保险人按照合同约定对被保险人的损失进 行经济补偿，但以被保险人的实际损失为 限。
保险合同的主要内容
01
02
03
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保险标的
指被保险的对象或风险标的， 可以是财产、人身或责任等。
保险金额
指保险人承担赔偿或给付责任 的最高限额，即投保人或被保 险人向保险人支付的保费。
保险费率
指根据风险大小和损失率等因 素确定的保费标准，是计算保
从早期的海上保险到现代 的多元化保险产品和服务 ，保险市场不断发展壮大 。
保险监管机构与职责
保险监管机构
监管模式
各国政府或监管部门设立的保险监管 机构，负责对保险市场进行监管。
根据各国国情，监管模式可分为集中 监管、分业监管和双重监管等模式。
监管职责
包括制定和执行保险法律法规、审批 和监督保险公司、维护市场秩序和保 护消费者权益等。
01
随着互联网技术的不断发展和人们对保险需求的增加，互联网
保险将逐渐成为主流的保险购买方式。
互联网保险产品将更加个性化
02
基于大数据和人工智能技术，保险公司能够根据客户的个性化
需求定制保险产品，提高客户满意度。
互联网保险服务将更加便捷

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03 点 此 编 辑 标 题
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