2014年护理查房安排表

郫县人民医院护理部护理查房记录本二○一四年护理查房制度各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

(一)护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

1．管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理等。

2．业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。

3．教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

(二)护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每两月1次、护士长组织病房每两月1次，夜班查房每周抽查1次以上。

(三)护理查房的要求1．查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。

2．查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。

3．业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。

郫县人民医院护理部护理查房记录日期： 2014年3月18日地点：五官科医生办公室主持人：楚红梅职称：主管护师主讲人：夏童芳职称：护士病人姓名：杨其东性别：男年龄：45岁床号： 6床诊断：慢性鼻窦炎参加人员：见签到表查房内容（业务、疑难、教学）：楚红梅：（护士长）慢性鼻窦炎是慢性鼻窦炎（chornic sinusitis）为鼻窦的慢性化脓性炎症。

较急性者多见，常为多个鼻窦同时受累。

慢性鼻窦炎影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染症状，严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。

但在药物、手术治疗下大多数慢性鼻窦炎病人可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。

我科常见疾病，在开科近2年以来，我科对该病的治疗有了很大的突破，为了让我们大家能够了解到更多的知识，我们组织了这次查房，希望大家认真共同进步。

今天我们护理查房的内容是慢性鼻窦炎患者术前术后的护理，下面请夏童芳绍一下患者的基本情况。

夏童芳（护士）：患者杨其东，男，45岁1月，因“反复鼻阻2+年”入院。

护理部教学查房登记表内科护理教学查房一.时间：二.地点：三.主讲人：四.中心发言人：五.记录人：六.参加人员：七.查房程序1.护理体格检查2.中心发言人汇报病例3.回答及讨论4.主持人总结5.护士长总结6.护理部主任点评病例汇报：B39床黎梅花ID:1447538 患者因反复心悸30年，胸闷气促5年，再发加重2天入院，间有关节红肿疼痛，伴腹胀心悸乏力，胃纳差,睡眠差.体格检查：入院查T36.1℃P60次/分R25次/分BP105 /67mmhg 双下肢中度凹陷性水肿，HR66次/分，律不齐，第一心音增强，心尖可闻及低调舒张期隆隆样杂音。

血清钠：121.2mmol/l,血清氯：85.1mmol/l 既往史：患者30年前明确诊断为风心病，5年前胸闷，气促症状加剧多次入住我科.入院诊断：1.风心病：二尖瓣狭窄并关闭不全主动脉关闭不全心房纤维心脏扩大，心功能四级2.电解质紊乱入院治疗：予强心，利尿，抗血小板凝集，维持电解质平衡等对症治疗，主要护理诊断：1. 心输出量减少与慢性肺瘀血、肺部感染有关。

2.体液过多与尿量减少有关,继发于心力衰竭3.气体交换受损与慢性肺淤血有关4.活动物耐力与氧的供需失调，气促等有关5.知识缺乏与缺乏学习的动机及缺少知道有关6.有自杀的危险与病程冗长有关7.潜在并发症:心衰、栓塞、房颤、亚急性感染性心内膜炎讨论：付罗秀：体液过多的护理：抬高床头，取半卧位。

记录出入量。

遵医嘱应用强心利尿剂。

限制水钠摄入，给予少量多次低盐、高蛋白饮食，避免食用含钠高的方便食品、罐头食品、冷冻食品。

鼓励翻身，必要时协助。

监测体重，称体重时注意空腹、同一时间、排尿后、着等量的衣服脱鞋，监测体重有无显著变化（24小时大于1KG）。

观察使用利尿剂后的尿量，有无利尿剂过量的表现：体重下降大于1KG/小时、低血压、虚弱、BUN升高、肌酐升高、低血钾、低血钠、低血容量、嗜睡、体位性低血压、肌肉痉挛、代谢性碱中毒。

急性肾功能不全患者行CRRT教学查房一查房记录时间：2014.03.20 15：00地点：ICU病房查房种类：护理教学查房查房病人：ICU—3床诊断：糖尿病.高血压.肾功能不全参加人员：护士长、主管护师、责任护士、护师、护师查房者：刘蓉病区护士长介绍：二查房准备1 学生进入科室时即发给本科实习计划，其中有教学查房的病种及查房的时限。

2 查房的前三天，带教老师将确定的病种及病人告知学生，使参加该病人教学查房的全体学生，能在了解病人，了解病情，了解该病种相关知识的基础上，参加此次教学查房。

3 所查病人的责任护士与责任护生准备关于病人病情资料。

4 查房前20分钟，准备好病人的病例资料，查房的相关用品三查房程序按顺序进入病房1 、查房者与病人沟通查房者：“窦大爷您好，昨晚睡的怎么样？感觉好吗？”窦大爷：睡得还行。

查房者：我们现在对您CRRT护理情况进行教学查房，我们要对您患疾病的相关知识及治疗护理情况，进行讨论及了解，以便我们能好地了解您的病情，对您进行护理，希望您能配合，时间不会太长，大约在20-30分钟，查房期间，如果您有任何不适，请及时告诉我们，您看可以吗？窦大爷：“好的。

”2 、查房者与参加查房的护理人员沟通各位老师、同学们下午好，现在我们要对窦大爷的护理情况进行教学查房，通过查房对病人病情及护理情况进一步了解，复习肾功能不全护理相关知识，了解责任护士、护生对病人现存护理问题及护理措施的落实情况，现在请责任护士王宁云介绍病人病情及护理情况。

3 、责任护生报告病例：姓名:窦文田，性别:男年龄:76岁因“间断性恶心、呕吐伴咳嗽、咳痰气喘半月”于2014年01月13日11时入住消化内科。

入院情况：患者半月前无明显诱因下出现恶心、干呕，无明显规律，与进食无关，无呕吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活动后气喘明显，全身乏力、纳差，症状进行性加重，遂来我院就诊，由门诊拟“胃炎”收治入院。

平素体质较差。

一月护理查房记录时间2014年1月16日地点普外一科示教室参加人护士长：马玉青、张君；主管护理师：石秀梅；护理师：芦钧、刘曼香、护士：白丽娜、王程、刘波、范争艳、翟婕、白璐、付小彤、庞晓丽、张雅佳妮、白雪、马安妮主持人马玉青主查内容脾破裂、胰十二指肠切除术术前术后存在的护理问题及措施护士长马玉青护士王程术前护士薛巧巧大家好，今天我们护理查房的内容为脾破裂病人术前术后存在的护理问题及措施，希望可以通过这次查房，我们共同学习该疾病知识，共同分析该疾病患者存在的护理问题，根据大家的工作经验提出相应的护理措施，以便于更好的服务于患者，下面由责任护士王程汇报简要病史。

患者病史：男性，30岁，因“外伤致左侧腰腹疼痛2小时，无恶心、呕吐”于2015年7月10日门诊以“脾破裂”收入我科。

入院查体T：36.℃，P：78次/分，R：22次/分，Bp：90/60mmHg。

护理问题—焦虑、恐惧知识缺乏有关护理措施：创伤性脾破裂起病急、病情重，在接待此类患者时应严肃认真，干脆利落，给患者以信赖感、亲切感；向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程和我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性；加强心理护理，多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解；做好家属指导工作，告知手术的必要性，取得家属的配合，及时接受手术。

主管护师石秀梅术后护士范争艳护士刘波护师白丽娜护师刘曼香护理问题—液体量不足与外伤失液，失血有关护理措施：迅速建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量；密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量；给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖；积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁食水、置管。

护理问题—疼痛与手术创伤有关护理措施：1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。

2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。

3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。

2014年麻醉手术科护理业务查房计划表
为了提高护理质量，每月进行一次以手术病历为主的护理业务查房，在查看病历，术前讨论，术前访视，收集资料的同时，不断的提高全体护理人员的手术配合能力。

一、护理业务查房的目的：1.提高手术室整体的护理水平2.提高手术室的护理质量3.指出查房的主题，介绍有关新知识，新理论，推广新技术，提高护士的理论水平。

4.提出预防性的护理措施，防止有危险的护理和并发症的发生。

5.满足临床教学的需要。

二、护理业务查房的方法：年初制定计划，每月安排护理业务查房一次，选择最近特殊的手术病历，由参与手术的巡回护士，洗手护士，对手术患者的整体化护理、术中护理、手术的解剖、病理、生理及手术所用物品的准备，全体护理人员提问，收集与手术相关的所有资料。

三、护理业务查房的内容：将业务查房与行政查房相结合，针对患者术前访视，术中配合，提出护理问题，制定围手术期整体护理方法，掌握整体护理的基础知识，提高护理服务质量，高年资的护士介绍护理经验，年轻护士提问，形成热烈讨论，加深了护士对手术的整体认识，提高了理论水平。

护理查房记录表查房时间责任王洪苏查房者王元玲查房□ 医院护士种类□科内参加人员王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅患者姓名谷运翠科室202-8 床护理级别二级诊疗会厌炎床号1.王洪苏病历报告：患者老年女性。

63 岁，主诉：咽痛并憋闷 4 小时余。

现病史：患者晨起后无显然原由及诱因忽然感咽部肿胀、痛苦，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。

立刻来我院就诊。

门诊检查后以“急性会厌炎”收住院治疗。

患者自觉病以来忽视物不清、面部麻痹等其余不适，神志清，精神可，未进饮食。

既往史：往有冠芥蒂十多年，无糖尿病史。

住院生命体征正常，血压 136/72mmhg，喉镜检查，咽部粘膜充血 ++。

会厌红肿 +++。

遵医嘱 1. Ⅱ级护理。

2. 低盐、低脂饮食，行必需协助检查。

3. 抗感染，同时对症及支持治疗，必需时吸氧、手术治疗。

2、沈红叶介绍一下致病要素是由病毒和细菌惹起的会厌急性感染，也可由变态反响、物理、化学剌激惹起。

起病急，发展快，易惹起上呼吸道堵塞。

是一种会厌部急性炎危常由细菌感染所致。

因为会厌舌面部粘膜比较废弛，因此红肿以此处最明显，可使会厌肿胀较正常增厚数倍，有时也可侵及杓会厌壁，极少深入声门以下。

此病也可由外伤，如异物剜伤或吸入化学气体惹起，少量病例可发展成局部脓肿，溃破后，渐渐减退。

1.感染为此病最常有的原由，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟瞳他球菌、类白喉杆菌等，也可与病毒混淆感染。

2.变态反响浑身性变态反响亦可惹起会厌、杓状会咽襞的高度水肿，继发性感染而发病。

3.外伤异物创伤、刺激性有害气体、刺激性食品、放射线损害等都可惹起会厌粘膜的炎性病变。

4.周边器官的急性炎症如急性扁桃体炎、咽炎、口底炎、鼻炎等延伸而侵及会厌部。

亦可继发于急性传得病。

3、谭冬梅介绍一下该病种的临床表现急性会厌炎的典型症状是：发病急骤，发热、畏寒、头痛、浑身不适、吸气期呼吸困难，咽部痛苦、吞咽时加重，唾液难咽、会厌肿胀、语声含混不清，如同口中含物。

护理查房记录表护理查房记录表查房时间：15.07参加人员：护士XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX责任患者姓名：XXX科室：202-8床护理级别：二级诊断：会厌炎查房类型：医院床号：科内1号1.XXX病历汇报：患者是一位63岁的老年女性，主诉为咽痛并憋闷已有4小时余。

患者晨起后，无明显原因及诱因突然感到咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感到气闷及呼吸困难。

患者立即前来我院就诊，门诊检查后诊断为“急性会厌炎”，并收入院治疗。

患者自发病以来，未出现视物不清、面部麻木等其他不适症状，神志清晰，精神可，未进食。

患者既往病史中有冠心病十多年，但无糖尿病病史。

入院时生命体征正常，血压为136/72mmHg，喉镜检查发现咽部粘膜充血程度为++，会厌红肿程度为+++。

医嘱为：1.Ⅱ级护理；2.低盐、低脂饮食，行必要辅助检查；3.抗感染，同时对症及支持治疗，必要时吸氧、手术治疗。

2、XXX介绍致病因素：会厌急性感染的致病因素包括病毒和细菌，也可由变态反应、物理、化学刺激引起。

该病起病急、发展快，易引起上呼吸道阻塞。

会厌部急性炎症常由细菌感染所致。

由于会厌舌面部粘膜比较松弛，所以红肿以此处最显著，可使会厌肿胀较正常增厚数倍，有时也可侵及杓会厌壁，但很少深入声门以下。

此病也可由外伤，如异物剜伤或吸入化学气体引起，少数病例可发展成局部脓肿，溃破后逐渐消退。

1.感染是该病最常见的原因，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、XXX他球菌、类白喉杆菌等，也可与病毒混合感染。

2.变态反应全身性变态反应亦可引起会厌、杓状会咽襞的高度水肿，继发性感染而发病。

3.外伤异物创伤、刺激性有害气体、刺激性食物、放射线损伤等都可引起会厌粘膜的炎性病变。

4.邻近器官的急性炎症如急性扁桃体炎、咽炎、口底炎、鼻炎等蔓延而侵及会厌部。

亦可继发于急性传染病。

3、XXX介绍病种的临床表现：急性会厌炎的典型症状包括：发病急骤，发热、畏寒、头痛、全身不适、吸气期呼吸困难，咽部疼痛、吞咽时加重，唾液难咽、会厌肿胀、语声含混不清，犹如口中含物。

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2014 年护理查房安排表
月份科室行政大查房一月泌尿外科（教课）护理部
二月神经内科（业务）
三月肿瘤内科（业务）
四月妇产科（业务）护理部
五月内分泌科（业务）
六月骨外科（业务）
七月眼、耳鼻喉科（教课）
八月中医科（业务）
九月小儿科（教课）护理部
十月重症医学科（业务）
十一月普外科（教课）
十二月心内科（业务）护理部
备注：1、科室须依照安排表仔细准备，力争查房生动、存心义。

2、各科室须在查房前十天内将简要病历资料上报护理部。

3、查房形式：
①业务查房：今年度临床护理中的稀有病例、危重症、复杂
大手术、新技术新业务、特别检查以及护理工作中的问题
及经验教训。

②教课查房：选择拥有专科特色的典型病例，联合临床实质
状况进行示教。

4、科室查房后将资料汇总于十天内上交护理部。

.。

外二科护理业务查房记录时间：2014-4-30 08:30时地点：外二科参加人员：护理部副主任及控感办主任：钱丽昆、刘凤春。

科室护士长：牛舒。

科室护士：周思思、吕丽梅、刘星兰、魏清凤、岳媛媛、赵娅。

查房内容：一级护理病人床头交接班制度、手术病人围手术期护理，夜班及责任护士危重病人落实制度病区护士长（牛舒）：首先对各位护士长来我科业务查房检查指导工作表示欢迎！护理部副主任（钱丽昆）：我们今天对外二科在住一级护理病人进行护理查房。

希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平及护士业务水平。

病区护士长牛舒：首先请夜班护士周思思开始交班（患者谢树琼）夜班护士吕丽梅：谢树琼，女，66岁，于昨日入院后在连硬外麻下行阑尾切除术，术后第一天，患者生命体征平稳，精神可，夜间未诉特殊不适，肠气已排，今晨未解大便，术区敷料干燥固定，左手浅静脉留置针一颗通畅。

责任班护士刘星兰：首先体、同夜班护士一起对该患者进行查体，检查敷料干燥固定，留置针通畅，腹软无压痛，然后与病人交谈：大妈，你好，今天我是你的责任护士，根据你现在的恢复情况，你可以下床活动了，可以防止肠粘连，饮食可以吃一点清淡易消化的留置饮食，例如稀饭、米线等等，饮食应少食多餐。

如果你有什么需要请及时与我联系。

夜班护士周思思交班:患者，鲁子跃，男，26岁，于昨日18时30分入院，完善相关术前准备后于昨日在连硬外麻下行阑尾切除术，术后第一天，夜间生命体征平稳，精神稍差，留置腹腔引流管一根，夜间引流液约血性液体100ml,左手浅静脉留置针一颗通畅，余液1000ml,肠气未排，请责任班护士协助患者下床活动。

责任班护士岳媛媛：首先予夜班护士一起共同查体，检查敷料干燥，留置针通畅，液体滴入顺畅，引流管通畅，腹软无压痛,因患者交谈：你好，今天我是你的责任护士，今天将由我为你做治疗及护理，并将协助你下床活动，如有什么需要请及时与我联系。

护士在病区环境及秩急救
护士对住院病区动态掌握情况治疗室管理病区安全管理物品
岗状态序
管理值班护士
检查科室时间在仪病
卧位专科护士掌握
走廊
各类病人安全防护交性签名备注
岗
危重手术巡视
病情及安
医疗查对各类危重
容人
符合护理
各室整药品（压疮 / 坠床跌接能
情
病人病人记录
治疗静
无杂废物制度警示病人
仪总
数及时要求落实
整洁洁标识倒/约束/管道记良
况
数
护理重点
物处置落实标识管理
表数清楚滑脱）措施落实录好
内科
外科
妇产科
理疗科
门诊
儿科
手术室
急诊科
指导或参与危重病人抢救情况：应急事件的处理：科室需要解决的问题：
仁康医院护士长夜查房表格
备注： 1、请查房护士长对各项目进行认真检查，符合要求者打“√”，不符要求者打“×”。

2、此表次日交护理部。

检查者：年月日。