ACC-AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南 PPT课件

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心肌梗死的背景
冠状动脉粥样硬化
管腔狭窄 阻塞
血管痉挛
心肌缺血缺氧
心肌梗死
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心肌梗死属于冠心病的一种
1979年WHO将CHD分为五大类型：
1. 无症状性心肌缺血 2. 心绞痛 3. 心肌梗死 4. 缺血性心肌病 5. 猝死
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心肌梗死分类和发病机制
1.ST段抬高性心肌梗死
12小时
1周
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3月
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急性心肌梗死的临床表现
一、先兆（心绞痛发作性质改变） 二、症状
1 疼痛 最先出现的症状，特点：持续大于20min 2 全身症状 坏死物质吸收所致 3 胃肠道症状 迷走神经受刺激、CO 4 心律失常 发生率75%~95%，室性早搏最常见 5 低血压和休克 有休克表明心肌坏死范围40% 6 心力衰竭 持续出汗，皮肤湿凉
心功能按Killip分级
I级： 无明显心力衰竭 II级： 有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野 III级：急性肺水肿，满肺啰音 IV级：心源性休克
泵衰竭最严重的类型：
急性肺水肿+心源性休克
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心室重塑（remodeling）
AMI后重要的病理生理变化：梗死节
段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形 状变化，收缩功能减退、电活动异常。
不经过药物溶栓，入院后直接进行PCI 1. 补救性PCI： 药物溶栓未成功，立即实施PCI
1. 择期PCI：
药物溶栓成功，或错过急诊 PCI时期，7~10d后进行PCI
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冠状动脉造影（CAG）
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经皮冠状动脉成形术（PTCA）

IIa类 • （1）持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备 行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿 司匹林和LMWH或普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受体 拮抗剂依替巴肽或替罗非班（证据水平A）。 • （2）不准备在24h内行CABG的患者，使用低分子肝 2 24h CABG 素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物（证据水平A）。 UA/NSTEMI A • （3）己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且 准备行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。也可以 只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证据水平B）。
不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险
项 目 高度危险性 （至少具备下列一条） 缺血性症状在48h内恶化 中度危险性（无高度危险特征 但具备下列任何一条） 既往心肌梗死，或脑血管疾病， 或冠状动脉旁路移植术，或使 用阿司匹林 长时间（﹥20min）静息胸痛目 前缓解，并有高度或中度冠心 病可能。静息胸痛（﹤20min） 或因休息或舌下含服硝酸甘油 缓解 年龄>70岁 过去2周内新发CCS分级 皿级或IV级心绞痛，但无 长时间（﹥20min）静息 性胸痛，有中度或高度冠 心病可能 低度危险性（无高度、中 度危险特征但具备下列任 何一条）
IIa类 • （1）没有禁忌证，并且β受体阻滞剂和硝酸甘 油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙 拮抗剂（证据水平C）。 • （2）所有ACS患者使用ACEI（证据水平B）。 • （3）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者， 或冠状动脉造影之前或之后血液动力学不稳定 者，使用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗严重 缺血（证据水平C）。
• （二）抗缺血治疗
UA/NSTEMI抗缺血治疗建议
I类 • （1）静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现 缺血和心律失常（证据水平C）。 • （2）舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相 关症状（证据水平C）。 • （3）有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气 测定动脉血氢饱和度（SaO2）应＞90%。缺氧时需要持续吸氧（证 SaO2 90% 据水平C）。 • （4）硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射 硫酸吗啡（证据水平C）。 • （5）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必 要时静脉注射（证据水平B）。 • （6）频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心 室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维 拉帕米或地尔硫卓）治疗（证据水平B）。 • （7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用于左心室收缩功能障碍 或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者（证据水平 B）。

(5)早期再灌注治疗
AMI后的早期再灌注治疗包括以下3种：
溶栓治疗， 急诊经皮冠状动脉腔内成形术(急诊PCI) 急诊冠状动脉搭桥术(急诊CABG)
7.并发症的治疗
（1）心 律 失 常
①快速性心律失常：胺碘酮在AMI并发快速性心律 失常的治疗中应用较为普遍，胺碘酮的常用剂量为 首剂50mg静脉注射，然后以0.75～1.0mg/min静脉 维持，用药2～3天后改为口服制剂。 ③缓慢型心律失常：药物治疗常选用阿托品，异 丙肾上腺素，对严重的窦性心动过缓而不伴血压低 者，可静脉注射阿托品0.5～1.0mg，如30min内无 效，可重复1～2次，使心率增加至60次/min，患者 有症状和(或)低血压，且药物治疗无效，是应用心 脏起搏器治疗的指征。
② 急 性 期
心肌梗死急性期开始于发病后的数小时 或数天，可持续数天至数周。 ST段抬高性心 肌梗死心电图表现为： a. 异常Q波： b. ST段呈弓背状抬高与T波形成单向曲 线，抬高的ST段并随后向等电位线恢复。 c. T波倒置：高耸的T波逐渐下降，倒 置并逐渐加深呈对称性倒置。

② 急 性 期
断
1. 病

史
典型的临床症状是 严重而持久的胸痛， 有时病史不典型，疼痛可以轻微或缺如，可 主要为其他症状。
2. 心 电 图
心肌梗死的心电图演变过程通常分为4期：
超急性期 急性期 亚急性期 陈旧性期
①超 急 性 期

发生在发病后的数分钟至数小时，是急 性心肌梗死最早期阶段，典型的心电图改变 表现为T波高尖，ST段损伤型抬高。
(6)心力衰竭：为梗死后心肌收缩力明显减弱，
心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致，主 要是急性左心衰竭，出现胸闷，呼吸困难， 端坐呼吸，咳白色或粉色泡沫痰，出汗，发 绀，烦躁等。右心室心肌梗死者可一开始即 出现右心衰竭表现，伴血压下降。

应通过健康教育(Yu)和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育(Yu)
患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医， 避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时 间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。
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（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越
大]。
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4．溶栓剂选择
建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择 性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。
但(Dan)目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预
期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、
禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合
并右心室梗死）患者溶栓获益较大。
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2．缩短自FMC至开通梗死相关(Guan)动脉的时间
建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC（首次医疗接触） 至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。
有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通 知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。
确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医 院（特别是FMC（首次医疗接触）后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ， A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患 者送入心导管室行直接PCI。

4. 建立静脉通道：保持给药途径畅通。 5. 阿司匹林：无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶
阿司匹林150-300毫克，然后每日1次，3后改为75-150毫克， 每日1次长期服用。

二、解除疼痛：
选用下列药物尽快解除疼痛：１、哌替啶 50-100mg肌内注射或吗啡5-10mg皮下注射， 必要时1-2小时后再注射一次，以后每4-6小 时可重复应用，注意防止对呼吸功能的抑制。 ２、痛较轻者可用可待因或罂粟碱。３、或 再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用或 静脉滴注，要注意心率增快和血压降低。
三.再灌注心肌
起病3-6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状 动脉再通，心肌得到灌注，濒临坏死的心肌 可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死 后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗 措施。 常用的方法有溶栓疗法、经皮冠状动 脉介入治疗（PCI）、紧急主动脉－冠状动脉 旁路移植术 。
溶栓疗法
所有在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心 肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗。 发病虽超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST 段抬高者，也可考虑溶栓治疗。
病因及发病机制
急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管 腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一 旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时 以上，即可发生心肌梗死。这些情况是：

1．管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血
大便时发生。这与餐后血脂增高，血粘度增高，易于发生血栓，上午冠
状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。
心梗后发生严重心律失常，休克，心衰，进一步而心肌坏死范围扩大。
临床表现

断并尽早给予再灌注治疗。力争在 10-20 min 内完 成 病 史 采 集 、 临 床 检第1查7页和/共6记8页录 1 份 1 8 导 联 心 电 图 以 明
ST段抬高或伴左束文传导阻滞的AMI
住院治疗：
一般治疗 重点是监测和防治AMI的不良事件或并发症 监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测。 卧床休息：一般卧床休息1－3d。 建立静脉通道：保持给药途径畅通。 镇痛：可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5 min 重复 1次，
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重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）：
*加速给药方案（GUSTO方案）：首先静脉注射 15mg，
继 之 在 30 min 内 静 脉 滴 注 0.75mg/kg ( 不 超 过 50mg)，再在 60 min内静脉滴注0.5mg/kg（不超 过35mg）。给药前静脉注射肝素5 000U，继之以 1000U／h的速率静脉滴注，以 aPTT结果调整肝 素给药剂量，使aPTT维持在60-80s。
血系统 狭窄
形成 主）
斑块破溃或撕裂 血小板黏附、活化
白色血栓形成 （血小板为主）
斑块重度撕
斑块内脂质加血 启动外源凝
红色血栓 （纤维蛋白为
闭塞
冠脉血管不完全性闭塞
冠脉血管完全
病变局部血管痉挛 血管一过性闭塞
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临床表现
症状 （与心绞痛相似，有下列不同之处）
a . 疼痛更剧烈，可呈压榨性，有濒死感、烧灼感， 常伴有呼吸困难、出汗 、恶心、呕吐或眩晕等；
左冠脉主干或左前降
下壁
支发出的后降支
Ⅱ Ⅲ avF
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右冠脉或左回旋
AMI的鉴别诊断：
(1) 不稳定心绞痛 (2) 主动脉夹层动脉瘤 (3) 急性肺心病 (4) 急性心包炎

理并发症。
心理护理
心理支持
给予患者心理支持，耐心 倾听患者的主诉，解答患 者的疑虑，帮助患者树立 战胜疾病的信心。
情绪调节
指导患者进行自我情绪调 节，如深呼吸、放松训练 等，缓解焦虑、紧张的情 绪。
家属参与
鼓励家属参与患者的护理， 给予患者关爱和支持，共 同应对疾病。
特殊护理
疼痛护理
评估患者的疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药，如硝 酸甘油、吗啡等，缓解疼痛。
心心肌缺血缺氧，进 而发生心肌坏死。
心肌缺血坏死可能导致心律失常，如 室性早搏、室性心动过速、室颤等。
心肌收缩和舒张功能障碍
心肌缺血坏死后，心肌收缩和舒张功 能受损，导致心脏泵血功能下降。
02 急性心梗的诊断
临床表现
胸痛
呼吸困难
急性心梗最常见的症状是胸痛，通常为压 迫性、闷热或窒息性疼痛，可放射至颈部 、下颌、手臂、背部等部位。
吸氧护理
给予患者吸氧，改善心肌缺氧状态。
心电监测
监测患者的心电图变化，及时发现心律失常等异 常情况。
04 急性心梗的预防与康复
预防措施
定期检查
定期进行心电图、心脏超声等检查，以便早期发现心脏问题。
控制危险因素
积极控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素，降低急性心梗的发 生风险。
健康生活
保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
非药物治疗
控制危险因素
如高血压、糖尿病、高血脂等 ，降低心梗发生风险。
健康饮食
保持低盐、低脂、低糖的饮食 习惯，多食用蔬菜水果。
适量运动
根据自身情况选择合适的运动 方式，如散步、慢跑等，提高 心肺功能。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入，以保护 心血管健康。

心电图 不典型心电图表现：
不出现任何心电图异常；
侧壁心肌梗死，表现为RV5、V6显著减小；
某些下壁心肌梗死II、III、avF呈rS型，r波几乎 呈直线上下；
心内膜下心肌梗死表现为ST－T改变；
后壁心肌梗死，V1、V2出现R波增高；
前壁心肌梗死时V1 V5不出现Q波，表现为 rV1>rV2>rV3, 而rV3<rV4；
•
①老年人因心排血量降低，使脑的
血液供给急骤下降，脑组织严重缺血、
缺氧而出现脑卒中征象，即所谓“心、
脑卒中〞；②AMI使脑灌注减少和血流
缓慢(尤其伴低血压或休克者)，也易诱
《急性心肌梗死指南》幻 灯片
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动脉粥样硬化的发展进程
泡沫 细胞
脂纹
轻度 病变
动脉 瘤
纤维 斑块
复合病变 / 破裂
动脉粥样硬化的进程
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
出现的Q波其深度及宽度都未能到达心肌梗死的 诊断标准；
心肌梗死的图形被束支传导阻滞、预激综合征所 掩盖。
心肌坏死标志物检测
急性心肌梗死的血清标记物
心肌钙蛋白
肌红蛋白 cTnI cTnT CK-MB
分子量（KD）
17
23
33
86
最早出现时间（小时） 1－2
2-4
3-4
100％敏感时间（小时） 4－8
心电图
动态改变
超急性期表现为巨大高尖的T波，ST段不抬或斜 行性抬高；

④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和/或 舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性比 较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的 危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如使 用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降 至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅 内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件 应考虑直接PTCA或支架植入术（ACC/AHA指南 列为Ⅱb类适应证）

⑤虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性 胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 （ACC/AHA指南将其列为Ⅲ类适应证）。

①尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果， 目前建议剂量为150万单位左右，于30分钟内静 脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12 小时1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
（二）心电监护 连续24h心电监测发现85%~90%的心肌缺血可不 伴有心绞痛症状。
（三）冠脉造影和其他侵入性检查 3支血管病变 40% 2支血管病变 20% 左冠脉主干 20% 单支血管病变 10% 无明显血管狭窄 10%
（四）心脏标志物检查 cTnT cTnI CKMB

高危：持续>20min的静息性心绞痛、血流动力学受 影响、心电图上广泛的ST改变或cTnT阳性。 中危或低危：血流动力学稳定、心绞痛时间较短， 无缺血性ST段改变以及cTnT阴性。 低水平应激试验 年龄、心率、收缩压、ST段压低、心衰的体征和心 脏标记物的提高

抗缺血药物 硝酸酯制剂 β受体阻滞剂 钙离子拮抗剂

抗血小板治疗 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 血小板糖蛋白Ⅱb ／Ⅲa受体阻滞剂

抗凝治疗 中危和高危患者 UFH LMWH 指南中依诺肝素成为LMWH的惟一推荐，治 疗推荐水平为I a级。指南明确指出，低危患者 的抗凝治疗推荐应用依诺肝素(I a)或磺达肝癸钠 (I b)而非UFH 延长抗凝治疗 抗凝交叉用药问题