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·综述·透析患者蛋白质能量消耗与不良临床结局的研究进展孟霞1方敬爱2孙艳艳2刘文媛2张晓东2常沁涛2王蕊花2【摘要】蛋白质能量消耗(protein energy wasting,PEW)在尿毒症透析患者中普遍存在，往往会导致多种不良临床结局，加大了住院和死亡风险。
本文就近几年国内外关于PEW与死亡率、心血管疾病、感染、衰弱、生活质量及抑郁、红细胞生成素(erythropoietin,EPO)低反应等不良临床结局的相关研究作一综述，以期为引起临床重视、早期发现、早期干预提供理论依据。
【关键词】蛋白质能量消耗；腹膜透析；血液透析；临床结局中图分类号：R459.5文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2021.05.014Research progress in the adverse outcome of dialysis patients with protein energy wasting MENG Xia1,F ANG Jing-ai2,SUN Yan-yan2,LIU Wen-yuan2,ZHANG Xiao-dong2,CHANG Qin-tao2,WANG Rui-hua21TheFirst Clinical Medical College of Shanxi Medical University,Taiyuan030000,China;2Department of Ne-phrology,Shanxi Medical University First Hospital,Taiyuan030000,ChinaCorresponding author:SUN Yan-yan,Email:*********************【Abstract】Protein energy wasting(PEW)is a common abnormality among uremic patients with dialy-sis,often leading to adverse clinical outcomes including the risk of hospitalization and mortality.This paper re-views the recent progress from China and foreign countries in PEW on clinical outcomes such as mortality,cardiovascular disease,infection,frailty,lower quality of life,depression,and insensitivity to erythropoietin,in order to provide theoretical bases for the awareness,early detection and intervention of PEW in dialysis pa-tients.【Key words】Protein energy wasting;Peritoneal dialysis;Hemodialysis;Clinical outcome蛋白质能量消耗(protein energy wasting, PEW)是2008年由国际营养与代谢学会(Interna-tional Society of Renal Nutrition and Metab-olism,ISRNM)提出的全新概念，用来描述慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者由于营养摄入减少和/或其他各种原因导致的体内蛋白质和能量物质储备减少的状态[1]。
一、热量的作用热量来自于碳水化合物，脂肪，蛋白质碳水化合物产生热能= 4 千卡/克蛋白质产生热量= 4 千卡/克脂肪产生热量= 9 千卡/克。
二、热量的单位千卡Kilocalorie，千焦耳1 千卡= 4.184 千焦耳1 千卡：是能使出1毫升水上升摄氏1度的热量。
三、成人每日需要热量成人每日需要的热量男性：9250- 10090 千焦耳女性：7980 - 8820 千焦耳女子年龄公式18- 30 岁14。
6 x 体重（公斤）+ 45031- 60 岁8。
6 x 体重（公斤）+ 83060岁以上10。
4 x 体重（公斤）+ 600男子18- 30 岁15。
2 x 体重（公斤）+ 68031- 60 岁11.5 x 体重（公斤）+ 83060岁以上13.4 x 体重（公斤）+ 490各种运动的能量消耗游泳175卡热量/30分钟协调全身动作篮球250卡热量/30分钟增强身体的灵活性和心肺功能散步75卡热量/30分钟增强心肺功能，活动关节跳绳400卡热量/30分钟改善人体姿态，适合35岁以下慢跑300卡热量/30分钟有益于心肺和血液循环自行车330卡热量/30分钟十分有利于心、肺、腿的锻炼乒乓球180卡热量/30分钟锻炼重心的移动和协调性。
备注：人体每减掉一公斤脂肪，需消耗7200-7700卡热量。
误区分析：1、而我们经常听到有人说“想瘦哪里就运动哪里”，其实这是一种错误的想法。
局部运动并不能局部减脂。
局部运动消耗的总能量少，易疲劳，且不能持久，而且人是一个有机的整体，不是机器人，由各个部件拼起来的，哪不行就修哪。
脂肪供能也一样，它是由神经和内分泌系统调节控制，这种调节是全身性的，通过全身的血液循环来实现脂肪的消耗分配。
运动消耗的热量大于摄入的热量，就会导致全身脂肪的减少，而不会只减一个部位，其它部位不变。
2、不要为了效果明显而一味地延长运动时间，因为这样代谢废物的大量产生，机体来不及清理而造成堆积，反而会影响身体健康，导致减肥失败。
慢性肾脏病患者并发蛋白质-能量消耗的诊治进展作者：张歆琦于文华史应进来源：《中国医学创新》2020年第13期【摘要】近年来，虽然慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）在治疗手段上取得了一定的成果，但蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）在CKD患者尤其是终末期肾脏病（ESRD）患者中仍然广泛存在。
目前PEW发病机制未完全明确，可能与食欲调节中枢抑制、蛋白质分解代谢增强、内分泌功能紊乱、营养物质透析时丢失有关。
作为患者身心健康的拦路石，其与患者预后不良密不可分，极大地提升了患者的住院率以及病死率。
所以选择合适的干预措施尤为重要，本文就近年来PEW干预措施的研究进展展开综述。
【关键词】慢性肾脏病蛋白质-能量消耗干预措施Progress in Diagnosis and Treatment of Protein-energy Wasting in Patients with Chronic Kidney Disease/ZHANG Xinqi， YU Wenhua， SHI Yingjin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： -163[Abstract] In recent years， although chronic kidney disease （CKD） has made some achievements in the treatment， but protein-energy wasting （PEW） is still widely available for patients with CKD， especially for those with end-stage kidney disease （ESRD）. The pathogenesis of PEW is not completely clear， which may be related to inhibition of appetite regulation center，enhancement of protein catabolism， endocrine dysfunction， and loss of nutrients during dialysis. As a roadblock to patients’ physical and mental health， it is closely related to poor prognosis of patients， which greatly influences the rate of hospitalization and mortality of patients.So choosing appropriate interventions is particularly important.This paper reviews the recent progress of PEW interventions.[Key words] Chronic kidney disease Protein-energy wasting InterventionsFirst-author’s address： Baotou Medical College， Inner Mongolia University of Science & Technology， Baotou 014010， Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.040一項国内的横断面调查研究显示，我国慢性肾脏病总患病率可达10.2%～11.3%，且仍在逐年递增，这在人口基数庞大的我国影响不容小觑[1]。
维持性血液透析患者蛋白质能量消耗和腹膜透析患者营养状态与骨密度及骨折风险的相关性王晓雪，冯宁，刘雪娇，郭晓莉，郭强，高祎西北大学附属医院·西安市第三医院肾脏内科，陕西西安710018【摘要】目的探讨维持性血液透析患者蛋白质能量消耗(PEW)和腹膜透析患者营养状态与骨密度及骨折风险的相关性。
方法选择2019年1月至2022年1月在西安市第三医院肾脏内科行维持性血液透析患者107例及腹膜透析患者93例作为研究对象。
根据维持性血液透析患者的PEW 发生情况分为PEW 组34例和无PEW 组73例，根据腹膜透析患者营养不良发生情况分为营养不良组52例和无营养不良组41例。
比较不同PEW 和营养状态患者骨密度变化和骨折发生情况。
采用Pearson 相关性分析PEW 和营养不良与骨密度和骨折相关性。
结果PEW 组患者的腰椎骨密度和股骨近端骨密度分别为(0.81±0.05)g/cm 2、(0.68±0.09)g/cm 2，明显低于无PEW 组的(0.87±0.04)g/cm 2、(0.74±0.08)g/cm 2，差异均有统计学意义(P <0.05)；PEW 组患者的骨折发生率为20.59%，明显高于无PEW 组的5.48%，差异有统计学意义(P <0.05)。
营养不良组患者的腰椎骨密度和股骨近端骨密度分别为(0.79±0.04)g/cm 2、(0.64±0.05)g/cm 2，明显低于营养良好组的(0.88±0.03)g/cm 2、(0.78±0.05)g/cm 2，差异均有统计学意义(P <0.05)；营养不良组患者的骨折发生率为23.08%，明显高于营养良好组的4.88%，差异有统计学意义(P <0.05)。
Pearson 相关性分析结果显示，PEW 与腰椎骨密度和股骨近端骨密度呈线性负相关(r =-0.428、-0.461)，而与骨折呈线性正相关(r =0.536)；营养不良与腰椎骨密度和股骨近端骨密度呈线性负相关(r =-0.446、-0.537)，而与骨折呈线性正相关(r =0.641)。
透析前注射左卡尼汀对糖尿病肾病患者蛋白质能量消耗及骨代谢的影响吴娱1孙晓梅21.辽宁省健康产业集团铁煤总医院肾内科，辽宁调兵山112700；2. 辽宁省健康产业集团铁煤总医院心内科，辽宁调兵山112700［摘要］目的探讨糖尿病肾病血液透析患者透析前应用左卡尼汀对其蛋白质能量消耗(PEW)以及骨代谢的影响。
方法回顾性分析2016年10月~2018年10月辽宁省健康产业集团铁煤总医院收治的70例糖尿病肾病行血液透析患者的临床资料，根据透析前是否应用左卡尼汀，将其分为观察组和对照组，每组各35例。
两组患者均接受高通量透析治疗，对照组患者不使用左卡尼汀，观察组患者在每次透析前15min给予左卡尼汀注射液1.0go比较两组患者治疗前后的PEW相关指标及骨代谢指标。
结果观察组患者治疗后的前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、胆固醇以及瘦体重高于治疗前,C-反应蛋白(CRP)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者治疗后的血红蛋白水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)o对照组患者治疗后的TG水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)o治疗后,观察组患者的PA、瘦体重、ALB水平高于对照组,CRP、LDL-C水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，两组患者的血红蛋白、胆固醇、HDL-C以及TG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)o治疗后，观察组患者的甲状旁腺激素水平低于对照组,25-羟基维生素D a水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)o结论糖尿病肾病血液透析患者透析前应用左卡尼汀可以改善PEW、骨代谢紊乱，适合在临床上推广应用。
［关键词］左卡尼汀;糖尿病肾病;透析;蛋白质能量消耗;骨代谢［中图分类号］R587.1［文献标识码］A［文章编号］1674-4721(2021)3(b)-0062-04Effect of Levocarnitine injection before dialysis on protein energy consumption and bone metabolism in patients with diabetic nephropathyWU Yu1SUN Xiao-mei21.DeparLmenL of Nephrology,Iron Coal General HospiLal of Liaoning HealLh IndusLry Group,Liaoning Province,Diaob-ingshan112700,China;2.DeparLmenL of Cardiology,Iron Coal General HospiLal of Liaoning HealLh IndusLry Group, Liaoning Province,Diaobingshan112700,China［Abstract］Objective To invesLigaLe Lhe effecL of Lhe applicaLion of LevocarniLine on proLein energy expendiLure(PEW) and bone meLabolism of paLienLs wiLh diabeLic nephropaLhy hemodialysis before dialysis.Methods Clinical daLa of70 paLienLs wiLh diabeLic nephropaLhy undergoing hemodialysis admiLLed Lo Iron Coal General HospiLal of Liaoning HealLh IndusLry Group from OcLober2016Lo OcLober2018were reLrospecLively analyzed.The paLienLs were divided inLo Lhe observaLion group and Lhe conLrol group according Lo wheLher LevocarniLine was used before dialysis,wiLh35paLienLs in each group.PaLienLs in boLh groups were LreaLed wiLh high-LhroughpuL dialysis.PaLienLs in Lhe conLrol group were noL LreaLed wiLh LevocarniLine,and paLienLs in Lhe observaLion group were given LevocarniLine injecLion1.0g15min before each dialysis.The PEW relaLed indexes and bone meLabolism indexes before and afLer LreaLmenL were compared beLween Lhe Lwo groups.Results AfLer LreaLmenL,Lhe levels of pre-albumin(PA),albumin(ALB),cholesLerol and lean body weighL in Lhe observaLion group were higher Lhan Lhose before LreaLmenL,and Lhe levels of C-reacLive proLein (CRP),low-densiLy lipoproLein cholesLerol(LDL-C),Lriglyceride(TG)and high-densiLy lipoproLein cholesLerol(HDL-C) in Lhe observaLion group were lower Lhan Lhose before LreaLmenL,and Lhe differences were sLaLisLically significanL(P< 0.05).There was no sLaLisLically significanL difference in hemoglobin level in Lhe observaLion group before and afLer LreaLmenL(P>0.05).The level of TG in conLrol group afLer LreaLmenL was lower Lhan LhaL before LreaLmenL,and Lhe difference was sLaLisLically significanL(P<0.05).AfLer LreaLmenL,Lhe levels of PA,lean body weighL and ALB in Lhe obser-vaLion group were higher Lhan Lhose in Lhe conLrol group,while Lhe levels of CRP and LDL-C in Lhe observaLion group were lower Lhan Lhose in Lhe conLrol group,and Lhe differences were sLaLisLically significanL(P<0.05).AfLer LreaLmenL,62CHINA MODERN MEDICINE Vol.28No.8March2021Lhere were no significanL differences in Lhe levels of hemoglobin,cholesLerol,HDL-C and TG beLween Lhe Lwo groups (P>0.05).AfLer LreaLmenL,Lhe level of paraLhyroid hormone in Lhe observaLion group was lower Lhan LhaL in Lhe conLrol group,Lhe level of25-hydroxyviLamin D3in Lhe observaLion group was higher Lhan LhaL in Lhe conLrol group,and Lhe differences were sLaLisLically significanL(P<0.05).Conclusion The applicaLion of LevocarniLine before hemodialysis in diabeLic nephropaLhy hemodialysis paLienLs can improve PEW and bone meLabolism disorders,and is suiLable for clinical applicaLion.[Key words]LevocarniLine;DiabeLic nephropaLhy;Dialysis;ProLein energy expendiLure;Bone meLabolism糖尿病肾病是较为常见的一种糖尿病并发症,目前临床上对于该病的主要治疗方法为血液透析,常见的并发症为矿物质及骨代谢紊乱(mineral and bone disorder,MBD)等，严重影响了患者的生活质量及生命安全[1]o由于患者的肾脏功能出现严重障碍，导致了患者发生肾性贫血、电解质紊乱，通常表现为乏力及消化不良等[2]o左卡尼汀又名左旋肉碱,是一种机体所需的低分子量氨基酸，具有一定的生物活性[3]o有研究将左卡尼汀用于预防左心室肥厚、贫血及提高胰岛素敏感性等叫但对于改善患者营养状况尚未得到明确定论，特别是对蛋白能量消耗(protein energy wasting, PEW)的研究较少。
能量代谢与能量消耗前面我们知道了甘油三酯是被储藏起来的热量源，而肥胖是甘油三酯积聚过多而导致。
那么在体内，营养的吸收、代谢和消耗都是怎样进行的呢？1.身体的消化器官身体有一个消化系统，主要包括口腔、咽、食管、胃、小肠和大肠等部位。
还有大消化腺，包括唾液腺、肝脏和胰脏。
需要说明，消化系统与中医上主化生的脾脏，没有什么关系，脾脏是身体最大的免疫淋巴器官，是过滤和储存血液的，认为脾脏与消化相关，这是古人认识低下的误传。
我们吃进食物，经过牙齿和胃的研磨粉碎，这是机械性消化，小肠才是最重要的消化吸收的场所。
食物中的维生素、水和无机盐可以被直接吸收利用，蛋白质、脂肪和糖类这三大营养物质都不能被机体直接吸收利用，需在小肠内被分解为结构简单的小分子物质，比如，糖类分解为葡萄糖，蛋白质分解为氨基酸，脂类分解为甘油及脂肪酸，然后这些分解后的营养物质，主要被小肠的空肠所吸收，进入血液和淋巴液。
这种在消化腺帮助下的消化过程叫化学性消化。
2.糖、蛋白质、脂肪的用途我们吃进去的营养物质被吸收以后，主要有四个方面的用途：⑴被用来合成身体器官组织的原料；⑵维持基础代谢和身体恒定的温度；⑶为身体运动和代谢提供能量；⑷转化为甘油三酯、糖原等作为能源储存起来。
大家一定在想，既然肥胖没有度的限制，我们吃进去的营养物质是不是全被吸收了？当然也不是，一方面身体的提炼程度还达不到把食物中所有营养物质全部100％消化吸收的能力，另一方面，吸收的多少，还要看小肠的吸收功能和肝脏的代谢功能。
3.糖、蛋白质、脂肪被吸收后的去路大家知道，身体的肥胖只与三大营养物质，也就是糖、蛋白质、脂肪有关。
糖的主要来源是我们吃的主食，如淀粉大米之类，还有水果之类，主要成分是双糖或多糖，如果食物中摄入过量的糖分，吸收后，它的主要去路如下：⑴为组织中氧化分解提供能量，这是血糖的主要去路；⑵在肝脏、肌肉等组织进行糖原合成；⑶转变为其他糖及其衍生物，比如核糖、氨基糖等；⑷转变为非糖物质，比如脂肪、非必需氨基酸等，这是与肥胖非常有关系的；⑸血糖浓度过高时，过多的糖将从尿液排出，因此，血糖高的人尿糖也高，就是这个原因。
常见活动的能量消耗率（kcal/m2·min）动作名称能量消耗率动作名称能量消耗率睡眠0.136 开会0.194擦地板0.500 打电话0.269铺被（准备睡觉）0.441 骑自行车（平地）0.718穿脱衣服0.393 室内听课0.215梳头0.359 听课（有时记笔记）0.224刮脸0.374 听课（经常记笔记）0.228洗脸0.246 自习（看书）0.202洗澡0.290 坐着写字0.255大小便0.234 读书0.284休息（躺）0.187 卧床看书0.193休息（站）0.258 抄黑板报0.234谈话（站）0.266 站立听讲0.236谈话0.251 站立绘图0.309散步0.356 小组讨论0.222步行（中等速度）0.400 广播体操0.662跑步 1.328 跳绳0.493上下楼梯 1.076 跳舞0.607刷靴子0.317 游泳 1.261收拾衣、鞋0.426 室外混合运动0.511洗、晒东西0.493 排球（练习）0.451做菜、做饭0.381 排球（比赛）0.974擦洗食具0.512 篮球（练习）0.792揉面0.444 篮球（比赛） 1.382给人理发0.347 踢足球 1.149剪指甲0.221 单双杠0.804打扫院子0.356 看电影0.193清扫沟道0.862 唱歌0.542擦洗玻璃0.459 集体游戏0.698洒水0.445 打扑克0.329提水0.881 下棋0.359搬运器具0.757 弹风琴0.462坐火车0.293 拉提琴0.388坐着吃东西0.202 吹笛子0.317注：单位为kcal/(m2·min)焦与卡的换算：1MJ=1000kj 1kcal=4.184kj 1kj=0.239kcal1mj=239kcal1g营养素在体外氧化燃烧时糖类，脂肪和蛋白质分解释放4.10kcal，9.45kcal和5.65kcal的能量。
正常吸收率（1g）糖98% 脂肪95% 蛋白质92%1g营养素总能量糖60%—70% 蛋白质10%—15% 脂肪20%—25%基础代谢率：单位时间内人体单位体表面积所消耗的能量体表面积：男，A=0.00607H+0.0127W—0.0698女，A=0.00568H+0.006W—0.0461例句；女，30岁，体重55公斤，高160厘米，算基础代谢消耗？体表面积A=0.00568H+0.0126W—0.0461=1.5557m2BMR=35kcal/m2h BEE=35.0*24*1.5557=1306.788kcal。
慢性肾脏病（CKD）患者蛋白质能量消耗（PEW）的预防和治疗慢性肾脏病（CKD）患者特别是终末期肾衰（ESRD）、维持性透析患者存在多种营养不良和代紊乱，被称之为蛋白质能量消耗（PEW）[1]，多项研究表明PEW影响患者预后，导致住院天数和死亡率增加[2，3]。
因此，蛋白质能量消耗的预防和治疗尤为重要，本文针对CKD3-5期和维持性透析的ESRD患者，对其蛋白质能量消耗的预防和治疗策略进行综述。
一、CKD患者PEW的预防1、CKD患者的膳食摄入量CKD患者PEW的常见原因是由于厌食导致的蛋白质营养摄入不足，尿毒症毒素、透析过程、炎症状态、代性酸中毒、心血管并发症等均可引起食欲下降[4]。
抑郁、社会认同感差也会影响胃肠道对营养物质的吸收造成膳食摄入量的下降。
腹膜透析患者早期腹透液灌入产生的饱腹感、腹透液多吸收的糖都会影响患者食欲，除此之外，透析过程中营养物质如氨基酸、多肽、维生素、微量元素和葡萄糖的丢失会加重患者蛋白质能量消耗的产生[5]。
临床上CKD3-5期病情稳定的未透析患者，指南推荐依据理想体重给予每天0.6-0.8g/kg蛋白质，30-35kcal/kg能量，可加用a酮酸或必须氨基酸等口服营养补充剂，基本能保证蛋白质的储存，在分解代增加时应予以调整[6]。
在维持性透析患者，在透析液中丢失额外氨基酸和白蛋白，且透析过程刺激炎症反应，所以推荐腹透和血透患者蛋白摄入为1.2g/kg/day，以上蛋白质至少50%为高效价优质蛋白，在老年人，由于体力活动减少，能量摄入推荐30kcal/kg/day更易接受。
除此之外，在血液透析中心给高危患者提供高蛋白餐也是一种可行的方法[7]。
CKD 患者膳食摄入推荐量见表1.提高ESRD患者膳食中蛋白量也会增加一些潜在有害物质的摄入，特别是磷[8]。
虽然严格限制饮食中磷的摄入可能会间接导致增加PEW的风险，而不受限制的蛋白摄入会增加磷负荷。
流行病学数据显示，在维持性血液透析患者中，降低血磷和增加蛋白摄入改善预后，反之，低蛋白和低磷临床结局差[9]。
