倾城医美知情同意书汇编(完整资料).doc

基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、渠道B、SVIP C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）(否) 心脏病（是）(否)糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否)疤痕体质（是）(否)近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。

四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。

、六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。

七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。

八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。

九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。

十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。

治疗参数表激光脱毛协议书医生告知：一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显著疗效，但个别患者对激光不敏感，术前不能预测。

第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情赞同书右江民族医学院隶属医院医疗美容科手术知情赞同书患者姓名性别年龄病历号治疗建讲和介绍医生已见告我需要在麻醉下进行术。

手术简介手术潜伏风险和对策医生见告我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详尽的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生谈论相关我手术的详尽内容，假如我有特别的问题可与我的医生谈论。

1、相关手术的状况：1)我理解因为个人审雅看法不一样和现行医疗水平所限，手术成效不必定能完好满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异样反应，应及时到医院就诊，以便进一步办理；3)我理解术后手术部位肿胀有必定的恢复期，依据个人年龄、体质、手术部位和手术种类的不一样，恢复时间长短不一样样；4)我理解若有精神异样病史、瘢痕增生、出血偏向、药物过敏等不宜手术的状况，术前应照实告诉医师；5)我理解人体的双侧其实不完好相同，所以手术也不可以使双侧完好对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，拥有必定风险，实行本医疗方案可能发生的医疗不测及并发症包含但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，除去血肿等。

2)传染：伤口可因传染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因传染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必然会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种要素亲近相关，而非手术医师可以人为控制和展望。

4)手术中采纳的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术自己没关，需拿出假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

特别风险或主要高危要素我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃对付措施。

医疗美容手术知情同意书姓名：性别：年龄：手机号: 病案号：根据《医疗美容服务管理办法》等法规的相关规定，医师对就医者实施治疗前，需向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。

请您认真阅读以下事内容，以便您正确理解其中的含义。

现依法告知如下：一、根据患者的求美诉求及医学专业评估，已明确告知就医者需要在_______麻醉方式下进行_________________________________________________________二、手术禁忌症1.目前正处于月经期、哺乳期、妊娠期的；2.患有精神异常、心理障碍疾病；3.患有心、肺、肝、肾等器官功能不全；4.患有血液病及出血倾向；5.糖尿病血糖指标严重升高；6.身体存在感染病灶或手术部位感染等情况；7.就医者对治疗效果要求不切合实际的；8.其他影响治疗效果且易造成并发症甚至危及生命的情况；9.由于手术项目和个人情况的不同，还需注意以下情况不能手术：______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________三、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗风险及并发症包括但不限于以下内容：1.出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次手术进行止血、清除血肿等。

医疗美容诊所患者知情同意书尊敬的患者：您好！在接受医疗美容诊疗之前，我们重视您的知情权，为了保障您的权益，现提供以下的知情同意书，请您仔细阅读，确保充分了解相关信息并做出明智的决策。

一、目的和内容本次医疗美容诊疗旨在满足您的个体化需求并提升您的外貌美观。

具体项目包括但不限于面部整形手术、注射美容、激光治疗、皮肤护理等。

在诊疗过程中，我们将配备专业的医疗团队，确保操作过程安全、有效。

二、风险和不良反应在医疗美容诊疗中，存在一定的风险和不良反应。

虽然医疗团队将尽最大努力减少风险，但仍无法完全消除。

可能的风险和不良反应包括但不限于：1.手术并发症：如感染、出血、血肿、组织坏死等。

虽然我们将采取严密的消毒和操作规范，但并发症的发生仍存在一定的概率。

2.麻醉反应：使用全身麻醉或局部麻醉时，可能会引发过敏反应、呼吸困难等。

3.瘢痕和红肿：在手术切口处，可能会留下瘢痕，并且在手术后出现一定程度的红肿。

4.术后感觉异常：手术后可能出现触觉或运动方面的异常，如局部麻木、皮肤过敏等。

5.不满意的效果：医疗美容的效果因个人差异而异，结果可能不如预期。

请您充分理解并认识到以上风险和不良反应，如您对风险有任何疑虑，请向医生提问并寻求进一步的解释。

三、术前评估和准备在手术之前，医生将对您进行全面的术前评估。

请您如实告知医生您的健康状况、疾病史、过敏情况、药物使用情况等，并确保医生已充分了解您的个人情况。

若您有任何疑虑或担忧，请及时与医生沟通。

为确保手术的安全与成功，在手术前您需要做好如下准备：1.停止抽烟和饮酒：在手术前一周内，请避免吸烟和饮酒，以减少术后感染和并发症的风险。

2.遵医嘱禁食：依据医生指示，遵守禁食规定。

手术前六小时内，请不再进食或饮水。

3.术前洗净：手术前请按照医生的要求，使用指定的护肤品进行洗净。

4.手术禁用药物：请告知医生您正在使用的药物，包括处方药、非处方药和补充剂。

根据医生指示，在手术前适当停用或调整药物剂量。

医疗美容手术知情同意书四篇篇一：医疗美容科知情同意书1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书篇二：整形美容外科知情同意书乳房整形知情同意书：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告之如下：一、禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二、医疗风险（一）一般风险：1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

3术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

5使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。

组织代用品产地：材料：品牌：其他：（二）特殊风险：1假体植入法隆乳术：（1）有术中术后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。

（2）乳房导管内可能藏有细菌，有感染的风险，一旦发生，则可能造成手术失败，需取出假体。

（3）术后乳房假体周围会产生纤维囊，若纤维囊挛缩，会使乳房假体起皱、变硬,甚至出现疼痛等不适感，严重者可伴单侧或双侧乳房变形。

（4）术后形态可能不完美，有出现位置和体积轻度不对称的风险；假体常可被触摸到，手感较硬；隆乳术不能纠正较明显的乳房下垂。

) 2) 3) 4) 5) 6) 7)8)整形美容修复手术协议书甲方：乙方：第一条术前提示甲方（：，性别：，年龄：，：，：）于年月日在实施了手术，术后效果未达到甲方要求，甲方遂来乙方处拟行修复。

乙方提示，整形美容修复手术是指在前一整形手术未达到受术者的要求或对受术者的肌体及器官造成损伤后而采取的一种最大限度的补救措施。

所以，乙方会采取一切必要的措施，争取达到甲方的要求或对甲方的损伤进行修复。

但甲方也应理性的对待修复手术，因为手术的修复程度取决于甲方的损伤程度、个人的审美观念以及国整形美容修复手术的整体水平。

因此，实施后的整形美容修复手术，其效果不一定能完全达到甲方的要求，但乙方收取的手术费、治疗费、材料费不予退还。

对于乙方的提示，甲方充分理解并同意。

第二条甲方术前基本情况1、甲方前一次整形手术的：地点：；时间：；手术名称：；手术部位：；损伤部位：；手术后的不良反应及症状：；2、甲方术前：是否瘢痕体质：；血尿常规是否异常：；药物过敏史：；以往病史：；月经史：；其它情形：；3、甲方本次行修复术拟修复的部位是。

第三条手术方案针对甲方的要求及损伤程度，乙方拟采取如下修复方式；手术名称：；手术方式：；麻醉方法：；甲方同意乙方采取上述方式并选派专业医师为其进行整形美容修复手术。

甲方同意乙方在紧急情形下为了甲方的利益而自行变更手术方式。

第四条手术时间根据甲方的体质及主治医师的日程安排由甲乙双方议定。

第五条医疗费用根据甲方整形美容修复手术的复杂难易程度及乙方的医疗成本，经双方协商，甲方医疗费暂定为人民币元，由甲方在本协议书签定之日起一次性支付给乙方。

由于甲方的原因致使医疗费超出原定标准的，其超额部分由甲方自行承担。

第六条手术风险1、乙方为甲方施行的手术方式是：；由于手术的性质、受术者个体条件的差异以及国整形美容修复手术的整体水平等因素，本次施行修复手术可能存在的手术风险及并发症如下（包括但不限于）所列；1) ；2) ；3) ；4) ；5) ；6) ；7) ；8) ；9) ；2、乙方为甲方施行的麻醉方法是：；手术麻醉过程中，人体将产生复杂的病理生理变化，加之受术者个体条件的差异，对药物反应也不尽相同，即使严格按医疗常规操作，也有可能产生如下（包括但不限于）难以预料的不良后果和并发症；1）气管插管损伤（牙齿脱落、声音嘶哑、喉头水肿等）；2）呼吸道梗阻或高敏感反应；3）气胸、呕吐、误吸窒息、肺部感染；4）神经损伤与障碍；硬膜外出血或血肿、感染、截瘫；5）输血输液及药物不良反应；6）心律失常及其它心血管意外致呼吸、心跳停止；7）醒迟延或不醒；8）全脊髓麻醉；9）严重意外及并发症致死亡；10）其它并发症；如因上述所列手术风险致使甲方未达到修复目的的，乙方所收取的医疗费不予退还，对于手术风险所造成的不良后果由甲方自行承担。

医疗美容客户知情同意书范本尊敬的客户：您好！感谢您对我们医疗美容服务的信任与支持。

在进行任何医疗美容手术或治疗之前，我们非常重视向您全面、准确地介绍手术或治疗的相关信息，并确保您充分理解与同意。

本知情同意书将详细说明手术或治疗的具体内容、风险与责任以及您的权利和义务，请您仔细阅读。

一、手术或治疗项目本次手术或治疗项目为：（请具体描述手术或治疗项目）二、手术或治疗的目的与效果手术或治疗的目的是（请具体描述手术或治疗的目的），预期的效果是（请具体描述预期的效果）。

三、手术或治疗的步骤1. 准备工作（例如：洗净面部、消毒等）2. 麻醉方式与过程（如果需要麻醉，请描述具体的麻醉方式和过程）3. 手术或治疗的具体步骤（请简要描述手术或治疗的具体步骤）4. 收尾工作（例如：缝合伤口、敷贴药物等）四、手术或治疗的风险与并发症任何医疗手术或治疗都存在一定的风险与并发症，我们将告知您可能出现的风险与并发症以及采取的预防措施，但无法完全消除相关风险。

可能的风险与并发症包括但不限于：1. 麻醉过程中的意外情况（例如：过敏反应、呼吸困难等）2. 出血或血肿形成3. 感染或伤口延迟愈合4. 疤痕形成与色素沉着5. 感觉异常（例如：麻木、痛感增加等）6. 功能障碍（例如：面部肌肉运动异常等）7. 其他可能的风险与并发症（请具体描述可能的风险与并发症）五、手术或治疗的费用与支付方式本次手术或治疗的费用为（请具体描述费用内容），支付方式为（请具体描述支付方式）。

请您在手术或治疗前核实费用并确认支付方式。

六、术后护理与注意事项术后的护理与注意事项对于手术或治疗的效果与恢复非常重要。

请您根据医生的建议进行术后护理与注意事项，包括但不限于：1. 饮食与生活习惯的调整（例如：禁烟、限制饮食等）2. 伤口护理（例如：清洁、更换敷料等）3. 用药指导（例如：抗生素、止痛药的使用等）4. 定期随访与复查（例如：恢复期的定期复查等）5. 其他术后护理与注意事项（请根据手术或治疗项目具体描述）七、法律责任与纠纷解决方式根据相关法律法规，医疗美容手术或治疗存在一定的风险，并可能发生不可预知的并发症或意外情况。

医疗美容知情同意书模板尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗美容机构接受相关美容服务。

在手术或治疗之前，我们需要您阅读并签署以下的医疗美容知情同意书。

该同意书旨在确保您充分了解您要进行的医疗美容项目，并确保您在知情情况下做出决定，以便我们为您提供满意和安全的服务。

一、患者姓名：性别：年龄：身份证号码（或护照号码）：家庭住址：联系电话：二、医疗美容项目：根据您的需求，我们将进行如下医疗美容项目，请您详细阅读相关信息，并确保完全理解：1. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：2. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：......三、知情同意：1. 我已详细阅读并理解了以上医疗美容项目的相关信息，包括可能的效果、风险、并发症和注意事项等；2. 我已充分了解自己的身体状况和过去的病史，并已向医生详细说明；3. 我已提供了真实且准确的个人信息，同时也知晓了这些信息将被保密处理；4. 我明白医生和医疗美容团队会尽力提供优质的服务，但不能保证手术或治疗的绝对安全和预期效果；5. 我同意按照医生的建议接受医疗美容项目，并将遵守相关的术后护理和注意事项；6. 我确认已经阅读和理解上述内容，并已向医生提出了我所关心的问题，并得到了满意的解答。

四、法律责任：如果我因未按照医生建议行事、私自更改护理方案或不按照术后注意事项进行护理而造成医疗美容项目的失败、并发症或其他问题，我将独自承担相应的法律责任。

五、同意撤销：我明白我有权在接受医疗美容项目的任何阶段选择撤销同意，并接受医生给予的特定建议。

六、其他事项：1. 如果在手术或治疗过程中发生了意外情况，医生有权根据病情采取相应的应急措施；2. 医生和医疗美容团队会尽一切努力确保医疗美容项目的安全性和效果；3. 您可以随时询问医生或医疗美容团队关于医疗美容项目的疑问和建议。

请您在自愿知情的基础上，充分考虑并理解上述内容，并签署以下同意书：患者签字：____________________日期：____________________医生签字：____________________日期：____________________在签署之前，请您再次仔细阅读上述内容，并确保您对医疗美容项目的相关信息有充分的了解。

医疗美容项目知情同意书范本尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗美容中心进行美容项目。

在接受美容项目前，我们需要向您详细介绍并征得您的知情同意。

请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署此知情同意书。

一、项目介绍美容项目名称：______________________项目目的：_________________________项目内容：_________________________二、风险说明1. 项目可能引发的常见风险包括但不限于：疼痛、不适、红肿、出血、感染等。

2. 个别患者可能会出现以下风险：过敏反应、瘢痕形成、色素沉着、神经损伤、感觉异常或丧失、手术失败等。

3. 若存在疾病史、药物过敏史、肤质敏感等情况，在进行美容项目前请告知医师。

三、效果说明1. 美容项目的效果因个体差异而具有一定不确定性。

2. 经过医师与患者的充分沟通，制定出的治疗方案可能需要多次治疗才能达到期望效果。

3. 效果的维持时间因患者个体差异、生活习惯等因素而有所区别。

四、其他事项1. 在进行美容项目前，请告知医师是否正服用药物、是否有任何疾病或健康问题。

2. 所使用的相关产品和药物将会在您的同意下使用，但药物可能会引起不同程度的不适反应。

3. 美容项目可能需要您前往多个医疗美容中心进行治疗，在此过程中您可能需要进行交通、食宿和其他费用的支付，请您提前做好相应的安排。

五、知情同意书我已认真阅读以上内容，对美容项目的目的、内容、风险、效果等有了充分的了解，并已向医师提供了真实、完整的健康信息。

对于美容项目的风险和效果，我充分理解并愿意承担。

在此，本人签署知情同意书，表示自愿接受美容项目。

患者签字：_____________________签字日期：_____________________医师签字：_____________________签字日期：_____________________本知情同意书一式两份，由患者和医师各持一份。