监理项目质量安全检查记录表

建设工程施工阶段监理工作检查表
（质量安全）
【说明】检查表用“▲”标注的内容为重要检查项，属于必须遵守的国家法律、法规或可能导致工程质量、安全事故隐患的内容，此项内容如不符合要求，该检查表的检查项目为不合格，即该检查项目实得分为0分；
其他项检查时，如发现评分标准中此项监理工作未做，则此项分数全扣，得分为0，如此项工作有缺陷，可酌情扣分。

检查时如发现本表中未涉及的施工质量安全监理未履职的其他情况，如监理记录仪使用、监理月报等问题，可在第14项检查项目其他问题中根据实际酌情扣分。

监理记录仪使用、实名制考勤等按《关于进一步加强工程监理企业现场监管的通知》（苏建筑安全委办〔2022〕14号）等文件要求执行。

序号：工程项目名称：监理单位名称：
检查人（签字）：被检查单位（签字或盖章）：
【其他】：
1、检查过程中注意监理资料的真实、同步、完整等情况；
2、是否按照文件要求使用《监理现场用表》（第六版、第六版修订
版）的有效版本（2019年5月20日、2020年12月1日）；
二〇二三年十二月一日。

施工单位安全负责人：监理工程师：一、安全文明施工管理检查1、专（兼）职安全员是否到岗：口是/ 口否。

2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：口是/ 口否。

3、特种作业人员是否持有上岗证书：口是/ 口否；上岗前是否进行了安全技术交底：口是/ 口否；安全交底是否具有书面记录和签字：口是/ 口否；安全交底是否具有针对性：口是/ 口否。

4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：口是/ 口否；施工组织设计是否已通过审查：口是/ 口否；审查中提出的整改意见是否已经整改：口是/ 口否。

5、建筑工程专项施工方案检查：1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：口是/ 口否；2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：口是/ 口否。

注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。

6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）: 口是/ 口否.7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：口是/ □否.8、工地运输道路是否已做硬化处理：口是/ 口否；是否具有畅通的排水设施:口是/ 口否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：口是/ 口否。

9、大门口处挂的六牌二图是否完整：口是/ 口否；是否设置了宣传栏：口是/ 口否。

工程项目名称检查时间：年月曰施工单位安全负责人：监理工程师：二、“三宝”、“四口”防护检查1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：口是/ 口否。

2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：口是/ 口否.3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：口是/ 口否；密目式安全网是否可靠的固定在架体上：口是/ 口否;垂直密网破损脱落后是否进行了修复: 口是/ 口否；安全网是否随施工高度同时上升：口是/ 口否。

工程名称分部或者分项检查记录：基础施工阶段施工单位检查日期1、施工现场部份人员未戴安全帽；2、挖掘机在开挖半径内有工人在修整平土；3、对已开挖的基坑未设置及时设置临边防护栏杆；4、未严格按土方工程施工方案的要求及时进行基坑边坡支护，且基坑内集水井设置过于稀疏，不利于抽排水；5、桩基分包单位现场无安全管理人员，安全隐患较多。

记录人：工程负责人：整改措施：1、对未佩戴安全帽人员进行安全说服教育，并明确处罚措施。

2、做好土方开挖工程安全技术交底工作，对违规操作人员赋予警告、教育。

3、组织专业三人及时搭设基坑临边防护栏杆，做好对其防护栏杆搭设的交底工作，对基坑过深的防护栏杆还应设置安全网。

4、及时组织专业队伍施工基坑护坡，并在合适位置基坑集水井，以确保基坑内的积水能及时抽排。

5、对桩基分包单位下发安全隐患整改通知单，并催促其全面整改落实。

整改责任人：整改时间：自到复查情况：均已整改落实到位月日月日复查人：年月日工程名称分部或者分项检查记录：基础施工阶段施工单位检查日期1、未设置上下基坑通道，人员上下极其不便；2、塔吊试运行中，严禁调运材料、物品，并现场无按拆单位人员指挥、记录；3、桩基施工单位部份人员酒后作业上岗，并不听劝阻警告，安全意识极差。

记录人：工程负责人：整改措施：1、及时按要求搭设上下基坑通道，并要求全员通过通道上下基坑。

2、塔吊经验收检验合格后，交付我部后方可正常投入使用。

3、对该部份人员进行说服教育，对仍不整改者直接驱除浮现场。

找桩基分包单位安全负责人谈话，要求加强桩基施工人员的安全教育及日常的安全巡查工作。

整改责任人：整改时间：自到复查情况：均已整改落实到位月日月日复查人：年月日工程名称分部或者分项检查记录：基础施工阶段施工单位检查日期1、现场东侧彩钢板围挡设置不符合安全文明施工规范要求，多处设置不坚固；2、现场部份地势低洼部位积水较为严重，现场部份道路泥泞不堪，人员过往都极其艰难；3、未对浮现场运输车辆进行清理，导致将部份建造垃圾喷洒在城市道路上，对城市环境造成影响。

监理项目质量监督检查记录表-山西移动生产基地工程
1. 检查概况
本次检查时间为 2021 年 5 月 1 日，检查人员为技术监督员王先生、项目经理
李女士和施工单位负责人张先生。

检查地点为山西移动生产基地工程现场。

检查过程中，应检查的两项工程均已完成，具体检查情况如下。

2. 检查内容
2.1 基础工程
1.地面平整度
检查结果：地面平整度符合规范要求，无裂缝、起泡、沉降等现象。

2.基础墙体及地下室防水
检查结果：基础墙体和地下室防水工程进行了质量把关，未出现渗漏、漏水等
现象。

2.2 主体结构
1.垂直度和水平度
检查结果：该工程的垂直度和水平度均符合规范要求，无明显倾斜和歪曲现象。

2.钢筋混凝土结构
检查结果：钢筋混凝土结构的密实度、水泥砂浆的配合比、预应力张拉、抗裂
等工序均符合规范要求，无张拉失误，水泥砂浆的塌落度、坚硬度等符合标准。

3. 检查
经过本次检查，山西移动生产基地工程的基础工程和主体结构的完工情况均符
合施工图设计要求和国家相关规范和标准。

但是为了保证工程的质量，我们建议施工单位在后续的工程施工过程中，加强现场管理，规范自检和互检程序，及时发现和解决问题，确保工程的质量和安全。

湖北省建设监理统一用表
监理工程师质量检查记录
表号：监D-03*
编号：2013- 001
本表由监理单位填写，内部资料存档1份备查。

湖北省建设监理统一用表
监理工程师质量检查记录
表号：监D-03*
工程名称：:荆州市顺驰太阳城5期基础管桩编号：2013- 002
本表由监理单位填写，内部资料存档1份备查。

湖北省建设监理统一用表
监理工程师质量检查记录
表号：监D-03* 工程名称：:荆州市顺驰太阳城5.1期编号： 2013- 003
湖北省建设监理统一用表
监理工程师质量检查记录
表号：监D-03* 工程名称：:荆州市顺驰太阳城5.1期编号：2013- 004
本表由监理单位填写，内部资料存档1份备查。

湖北省建设监理统一用表
监理工程师质量检查记录
表号：监D-03* 工程名称：:荆州市顺驰太阳城5.1期编号：2013- 005
湖北省建设监理统一用表
监理工程师质量检查记录
表号：监D-03* 工程名称：:荆州市顺驰太阳城5.1期编号：2013- 006
湖北省建设监理统一用表
监理工程师质量检查记录
表号：监D-03* 工程名称：:荆州市顺驰太阳城5.1期编号：2013- 007
湖北省建设监理统一用表
监理工程师质量检查记录
表号：监D-03* 工程名称：:荆州市顺驰太阳城5.1期编号：2013- 008
湖北省建设监理统一用表
监理工程师质量检查记录
表号：监工程名称：:荆州市顺驰太阳城5.1期编号：2013- 0。

联合安全大检查记录表
监理工程师安全管理检查记录表
工程名称:
承包单位：编号：
安全监理日检查记录表
监理工程师基坑专项安全检查记录表工程名称：
监理工程师脚手架专项安全检查记录表工程名称:
监理工程师临时用电及施工机具专项安全检查记录表
工程名称：
承包单位：编号:
监理工程师“三宝、四口"专项安全检查纪录表
工程名称:
承包单位: 编号：
监理工程师施工设备专项安全检查纪录表工程名称：
监理工程师文明施工专项安全检查纪录表工程名称:。

工程监理安全检查记录表注：1.“三宝”系指安全帽、安全带和安全网。

2.“四口”系指通道口、预留洞口、楼梯口、电梯井口。

3.施工现场“五牌一图”指施工现场平面图、工程概况牌、管理人员名单及监督电话牌、消防保卫牌、安全生产牌、文明施工牌。

4.脚手架形式分为落地式脚手架、悬挑式脚手架、门型脚手架、挂脚手架、吊篮脚手架、附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）六种。

建筑施工安全检查记录汇总表施工单位：监理合同编号：编号：参检人员：检查时间：年月日此汇总表应分送业主、施工单位、项目监理部自存。

安全管理检查记录表（表1）施工单位：参检人员：检查时间：年月日文明施工检查记录表（表2）施工单位：参检人员：检查时间：年月日落地式外脚手架检查记录表（表3）施工单位：参检人员：检查时间：年月日悬挑式脚手架检查记录表（表4）施工单位：参检人员：检查时间：年月日门型脚手架检查记录表（表5）施工单位：参检人员：检查时间：年月日挂脚手架检查记录表（表6）施工单位：参检人员：检查时间：年月日吊篮脚手架检查记录表（表7）施工单位：参检人员：检查时间：年月日附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）检查记录表（表8）施工单位：参检人员：检查时间：年月日基坑支护安全检查记录表（表9）施工单位：参检人员：检查时间：年月日模板工程安全检查记录表（表10）施工单位：参检人员：检查时间：年月日“三宝”、“四口”防护检查记录表（表11）施工单位：参检人员：检查时间：年月日施工用电检查记录表（表12）施工单位：参检人员：检查时间：年月日物料提升机（龙门架、井字架）检查记录表（表13）施工单位：参检人员：检查时间：年月日外用电梯（人货两用电梯）检查记录表（表14）施工单位：参检人员：检查时间：年月日塔吊检查记录表（表15）施工单位：参检人员：检查时间：年月日起重吊装安全检查记录表（表16）施工单位：参检人员：检查时间：年月日施工机具检查记录表（表17）施工单位：参检人员：检查时间：年月日防火安全检查记录表（表18）施工单位：参检人员：检查时间：年月日21。

一、工程基本信息1. 工程名称：____________________2. 工程地点：____________________3. 施工单位：____________________4. 监理单位：____________________5. 监理工程师：____________________6. 监理日期：____________________二、检查内容1. 施工现场安全管理：（1）施工现场安全标志设置情况；（2）施工现场消防设施配置及使用情况；（3）施工现场临时用电安全措施；（4）施工现场人员安全教育培训情况；（5）施工现场特种作业人员持证上岗情况。

2. 施工过程控制：（1）施工方案编制及执行情况；（2）施工进度计划及实际完成情况；（3）施工质量保证措施及实施情况；（4）施工安全措施及实施情况；（5）施工环保措施及实施情况。

3. 材料设备管理：（1）材料设备进场验收情况；（2）材料设备储存及使用情况；（3）材料设备出场验收情况。

4. 施工现场文明施工：（1）施工现场环境卫生情况；（2）施工现场材料堆放及施工垃圾清运情况；（3）施工现场围挡设置及维护情况；（4）施工现场交通安全及秩序维护情况。

5. 专项检查：（1）基坑支护及模板工程；（2）地基基础工程；（3）主体结构工程；（4）装饰装修工程；（5）机电安装工程。

三、检查结果1. 施工现场安全管理：（1）安全标志设置齐全，消防设施配置符合要求；（2）临时用电安全措施到位，特种作业人员持证上岗；（3）施工现场人员安全教育培训开展良好。

2. 施工过程控制：（1）施工方案编制合理，执行情况良好；（2）施工进度计划合理，实际完成情况符合要求；（3）施工质量保证措施到位，质量合格；（4）施工安全措施到位，安全生产无事故；（5）施工环保措施到位，环保达标。

3. 材料设备管理：（1）材料设备进场验收严格，储存及使用规范；（2）材料设备出场验收合格。

4. 施工现场文明施工：（1）施工现场环境卫生良好；（2）材料堆放整齐，施工垃圾清运及时；（3）施工现场围挡设置合理，维护良好；（4）施工现场交通安全，秩序井然。

岳阳县工业集中区标准化厂房工程监理安全检查记录台账建设单位：岳阳至诚工业基础设施建设开发有限责任公司施工单位：湖南通驰建设有限公司监理单位：岳阳宏远建设监理有限公司安全监理工程师：1建筑施工安全检查记录汇总表施工单位：湖南通驰建设有限公司监理合同编号：编号：单位建筑结构分项评价（优秀、良好、合格、不合格）工程面积类型安全文明脚手基坑“三施工物料塔吊起重施工(施工(M 2)管理施工架支护宝”用电提升吊装机具现场与模“四机与名称 )板工口”外用程防护电梯总体评价及需要进一步整改的内容：监理部总监理师施工单位(项目负责人 ) 项目经理参检人员：检查时间：年月日此汇总表应分送业主、施工单位、项目监理部自存。

2安全管理检查记录表（表 1）施工单位：湖南通驰建设有限公司监理合同编号：编号：序检查情况号检查项目检查标准整改结果1安全生产责任制建立安全责任制，并在各级执行安全责任制，经济承包中有安全指标，制定各工种安全技术操作规程，配备专（兼）职安全员。

2目标管理制定安全管理目标，进行安全责任目标分解并贯彻实施。

3施工组织设计施工组织设计（或施工方案）中有安全措施，保安全措施制定全面、有针对性，并具体落实。

（或施工方案）证施工组织设计经审批，专业性较强的项目，项单独编制专项安全施工组织设计。

目4分部（分项）工程交底全面、针对性强，履行签字手续，有书安全技术交底面安全技术交底记录。

5安全检查建立定期安全检查制度，安全检查留下记录，对事故隐患及时整改。

6安全教育建立安全教育制度，对新来工人进行三级安全教育；变换工种时进行安全教育。

7 89 10 一班前安全活动建立班前安全活动制度并有记录。

般特种作业经过培训从事特种作业，持证上岗。

项持证上岗目工伤事故处理工伤事故按规定报告，并按事故调查分析规定处理，建立工伤事故档案。

安全标志现场安全标志布置图并按布置图设置安全标志。

参检人员：检查时间：年月日3文明施工检查记录表（表 2）施工单位：湖南通驰建设有限公司监理合同编号：编号：序检查情况号检查项目检查标准整改结果1现场围挡在市区主要地段的工地周围设置高于 2.5M 的围挡，一般路段的设置高于 1.8M的围挡，围挡材料坚固、稳定、整洁、美观、连续设置。