模板安装检验批质量验收记录
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模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录
检查记录
检查结果
主控项目
1
模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施。
第5.4.1条
一般项目
1
允许偏差
相邻两板表面高低差(mm)
清水模板
2
混水模板
4
钢模板
2
2
表面平整度(mm)
清水模板
3
混水模板
5
钢模板
3
3
垂直度(mm)
验收部位/区段
检验批容量
施工及验收依据
《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（CJJ2）
验收项目
设计要求或
规范规定
最小/实际抽样数量
检查记录
检查结果
一般项目
1
允许偏差
预埋件
支座板、锚垫板、联接板等(mm)
位置
5
平面高差
2
螺栓、锚筋等(mm)
位置
3
外露长度
±5
2
预留孔洞
预应力筋孔道位置（梁端）(mm)
5
其他(mm)
专业工长：（签名）项目专业质量检查员：（签名）年月日
监理单位验收结论
专业监理工程师：（签名）年月日
市政基础设施工程
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录
市政验·桥-2－1
第页共页
工程名称
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目负责人
项目技术负责人
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
验收部位/区段
检验批容量
施工及验收依据
《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（CJJ2）
检查结果
主控项目
1
模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施。
第5.4.1条
一般项目
1
允许偏差
相邻两板表面高低差(mm)
清水模板
2
混水模板
4
钢模板
2
2
表面平整度(mm)
清水模板
3
混水模板
5
钢模板
3
3
垂直度(mm)
验收部位/区段
检验批容量
施工及验收依据
《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（CJJ2）
验收项目
设计要求或
规范规定
最小/实际抽样数量
检查记录
检查结果
一般项目
1
允许偏差
预埋件
支座板、锚垫板、联接板等(mm)
位置
5
平面高差
2
螺栓、锚筋等(mm)
位置
3
外露长度
±5
2
预留孔洞
预应力筋孔道位置（梁端）(mm)
5
其他(mm)
专业工长：（签名）项目专业质量检查员：（签名）年月日
监理单位验收结论
专业监理工程师：（签名）年月日
市政基础设施工程
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录
市政验·桥-2－1
第页共页
工程名称
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目负责人
项目技术负责人
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
验收部位/区段
检验批容量
施工及验收依据
《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（CJJ2）
模板安装检验批质量验收记录
模板安装检验批质量验收记录编号：
填表说明:
1、检验批容量填写:在同一检验批内，对梁、柱和独立基础，应填写构件数量；对墙和板，应填写自然间数量；对大空间结构，墙可按相邻轴线间高度5m 左右划分检查面，板可按纵、横轴线划分检查面，填写划分后的面数。
2、最小/实际检查数量栏中,实际检查数量：实际检查数量按实填写,最小数量填写：填写前
款中容量的10%且不少于3个。
3、表头中“施工依据”栏目应依照实际的施工操作依据填写，如施工企业的操作规程、工法、施工工艺标准等。
GB50204-模板安装检验批质量验收记录
验收项目
设计请求及规范划定
最小/现实抽样数目
位检讨记载
检讨成果
主控
项目
1
模板和支架材料质量
/
及格证2份,材料出场磨练记载2份,出场磨练及格
√
2
现浇混凝土模板及支架的装配质量
/
全数检讨,装配稳固.稳固,相符模板施工计划请求
√
3
后浇带处的模板及支架自力设置
/
共2处,全数检讨,后浇带模板及支架自力设置
√
4
10
/
/
相邻两板概况高下差mm
2பைடு நூலகம்
/
抽查3处,及格3处
100%
概况平整度mm
5
/
抽查6处,及格6处
100%
施工.分包单位检讨成果
专业工长：
项目专业质量检讨员：
年 月 日
监理单位验收结论
专业监理工程师：
年 月 日
模板装配磨练批质量验收记载 【1 】
单位（子单位）工程名称
溢流坝.廊道加固及从属
分部（子分部）工程名称
主体工程/混凝土构造
分项工程名称
模板
施工单位
河南省水利第二工程局
项目负责人
磨练批容量
分包单位
/
分包单位
项目负责人
/
磨练批部位
右岸桥头堡一层梁板
施工履行尺度名称及编号
《混凝土构造工程施工质量验收规范》GB50204-2015
√
5
固定在模板上的预埋件和预留孔洞
/
抽查3间,预留孔洞模板固定稳固
√
6
预埋件和预留孔洞的装配许可误差
预埋中间线地位
3
/
/
设计请求及规范划定
最小/现实抽样数目
位检讨记载
检讨成果
主控
项目
1
模板和支架材料质量
/
及格证2份,材料出场磨练记载2份,出场磨练及格
√
2
现浇混凝土模板及支架的装配质量
/
全数检讨,装配稳固.稳固,相符模板施工计划请求
√
3
后浇带处的模板及支架自力设置
/
共2处,全数检讨,后浇带模板及支架自力设置
√
4
10
/
/
相邻两板概况高下差mm
2பைடு நூலகம்
/
抽查3处,及格3处
100%
概况平整度mm
5
/
抽查6处,及格6处
100%
施工.分包单位检讨成果
专业工长：
项目专业质量检讨员：
年 月 日
监理单位验收结论
专业监理工程师：
年 月 日
模板装配磨练批质量验收记载 【1 】
单位（子单位）工程名称
溢流坝.廊道加固及从属
分部（子分部）工程名称
主体工程/混凝土构造
分项工程名称
模板
施工单位
河南省水利第二工程局
项目负责人
磨练批容量
分包单位
/
分包单位
项目负责人
/
磨练批部位
右岸桥头堡一层梁板
施工履行尺度名称及编号
《混凝土构造工程施工质量验收规范》GB50204-2015
√
5
固定在模板上的预埋件和预留孔洞
/
抽查3间,预留孔洞模板固定稳固
√
6
预埋件和预留孔洞的装配许可误差
预埋中间线地位
3
/
/
预制构件模板安装检验批质量验收记录
预制构件模板安装检验批质量验收记录
单位（子单位）
工程名称
分部（子分部）
工程名称
地基与基础/
基础
分项工程名称
筏形与箱形基础
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目
负责人
检验批部位
预制构件模板安装检验批
施工依据
验收依据
《混凝土结构工程施工质量验收
规范》GB50204-2015
主控项目
验收项目
设计要求及
规范规定
样本总数
最小/实际
抽样数量
检查记录
检查结果
1
模板及支架材料质量
第4.2.1条
/
2
现浇混凝土模板及支架安装质量
第4.2.2条
/
4
支架竖杆和竖向模板安装要求
第4.2.4条
/
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.5条
/
2
脱模剂的品种和涂刷方法质量
第4.2.6条/3模板起拱高度第4.2.7条
/
4
固定在模板上的预埋件和预留孔洞
第4.2.9条
/
5
预制构件模板安装
允
许
偏
差
mm
长度
梁、板
±4
/
薄腹梁、桁架
±8
柱
0，-10
/
墙板
0，-5
/
宽度
板、墙板
0，-5
/
梁、薄腹梁、桁架
+2，-5
/
高(厚）度
板
+2，-3
/
墙板
0，-5
/
梁、薄腹梁、桁架、柱
单位（子单位）
工程名称
分部（子分部）
工程名称
地基与基础/
基础
分项工程名称
筏形与箱形基础
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目
负责人
检验批部位
预制构件模板安装检验批
施工依据
验收依据
《混凝土结构工程施工质量验收
规范》GB50204-2015
主控项目
验收项目
设计要求及
规范规定
样本总数
最小/实际
抽样数量
检查记录
检查结果
1
模板及支架材料质量
第4.2.1条
/
2
现浇混凝土模板及支架安装质量
第4.2.2条
/
4
支架竖杆和竖向模板安装要求
第4.2.4条
/
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.5条
/
2
脱模剂的品种和涂刷方法质量
第4.2.6条/3模板起拱高度第4.2.7条
/
4
固定在模板上的预埋件和预留孔洞
第4.2.9条
/
5
预制构件模板安装
允
许
偏
差
mm
长度
梁、板
±4
/
薄腹梁、桁架
±8
柱
0，-10
/
墙板
0，-5
/
宽度
板、墙板
0，-5
/
梁、薄腹梁、桁架
+2，-5
/
高(厚）度
板
+2，-3
/
墙板
0，-5
/
梁、薄腹梁、桁架、柱
模板安装工程检验批施工质量验收记录
的措施。
符合要求 符合要求
验收合格 验收合格
目5
5.1.8条
避免隔离 剂沾污
在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土 接槎处。
符合要求
验收合格
1、模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前， 木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水；
符合要求
1 一
2、模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷 模板安装 隔离剂，但不得采用影响结构性能或妨碍装饰 5.1.9条 的一般要 工程施工质量的隔离剂；
施工单位见检查意见
监理（建设） 单位验收意见
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小
主
模板及 、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进
1 5.1.6条 其支架 行设计。模板及其支架应具有足够的承载力、
设计 刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重
量、侧压力以及施工荷载。
控
项2
安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼 模板支撑 板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支 5.1.7条 、立柱位 架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板 置和垫板 当支架安装在基土上时，应有防止沉陷及冻胀
求
3、浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净
符合要求 符合要求
验收合格
般
项 2
目
清水混凝 5.1.10 土或装饰 对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应使用
条 混凝土模 能达到设计效果的模板。 板质量
符合要求
验收合格
3
5的地坪、胎膜等平整光洁，不得影响 构件下沉、裂缝、起砂或起鼓。
符合要求
验收合格
4
5.1.12条
预埋件、 预留孔 (洞)
固定在模板上的预埋件、预留孔（洞）均不得 遗漏，且位置应正确、安装牢固。
符合要求 符合要求
验收合格 验收合格
目5
5.1.8条
避免隔离 剂沾污
在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土 接槎处。
符合要求
验收合格
1、模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前， 木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水；
符合要求
1 一
2、模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷 模板安装 隔离剂，但不得采用影响结构性能或妨碍装饰 5.1.9条 的一般要 工程施工质量的隔离剂；
施工单位见检查意见
监理（建设） 单位验收意见
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小
主
模板及 、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进
1 5.1.6条 其支架 行设计。模板及其支架应具有足够的承载力、
设计 刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重
量、侧压力以及施工荷载。
控
项2
安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼 模板支撑 板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支 5.1.7条 、立柱位 架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板 置和垫板 当支架安装在基土上时，应有防止沉陷及冻胀
求
3、浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净
符合要求 符合要求
验收合格
般
项 2
目
清水混凝 5.1.10 土或装饰 对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应使用
条 混凝土模 能达到设计效果的模板。 板质量
符合要求
验收合格
3
5的地坪、胎膜等平整光洁，不得影响 构件下沉、裂缝、起砂或起鼓。
符合要求
验收合格
4
5.1.12条
预埋件、 预留孔 (洞)
固定在模板上的预埋件、预留孔（洞）均不得 遗漏，且位置应正确、安装牢固。
模板安装检验批质量验收记录
模板安装检验批质量验收记录
项目：______________
施工单位：______________
监理单位：______________
日期：______________
检验批次：______________
一、模板安装质量检验情况
1. 模板安装前检查模板材料是否完好，无裂纹、破损等缺陷。
2. 模板拼接是否紧密，无明显的缝隙和错位现象。
3. 模板支撑、调整和固定是否牢固可靠，是否符合设计要求。
4. 模板表面是否平整光滑，无明显凹凸、裂缝和鼓包现象。
5. 模板安装是否符合施工图纸和相关规范要求。
二、质量验收情况
1. 经检验，模板安装质量符合设计要求和相关规范，检验结果合格。
2. 监理工程师签字：______________
3. 施工单位负责人签字：______________
4. 监理单位负责人签字：______________ 备注：______________
5. 质量验收日期：______________。
模板安装检验批质量验收记录
模板安装检验批质量验收记录项目名称：[项目名称]检验批号：[检验批号]施工单位：[施工单位]监理单位：[监理单位]质检单位：[质检单位]日期：[日期]一、项目概述本次质量验收记录适用于模板安装工程，旨在确保模板安装的质量符合相关标准和要求。
二、检验批范围本次检验批的模板安装范围为：[具体范围描述]三、质量验收人员1. 施工单位负责人：[姓名]2. 监理单位负责人：[姓名]3. 质检单位负责人：[姓名]四、质量验收依据1. 《建筑工程质量验收规范》2. 相关标准和规范五、质量验收内容1. 模板安装质量验收1.1 模板材料及规格[对模板材料及规格进行检查，并记录相关信息]1.2 模板安装质量[对模板安装质量进行检查，包括固定情况、垂直度、水平度等，记录检查结果]1.3 模板支撑及固定[对模板支撑及固定进行检查，包括支撑方式、支撑点间距、固定方法等，记录检查结果]2. 其他质量验收内容（如有）[根据实际情况列出其他质量验收内容，逐项进行检查，并记录检查结果]六、质量验收结果根据对模板安装的质量验收，现对质量验收结果进行汇总：1. 完全符合验收标准和要求的项目数量：[数量]2. 符合验收标准要求但存在缺陷的项目数量：[数量]3. 不符合验收标准和要求的项目数量：[数量]七、质量验收结论根据质量验收结果，现对模板安装的质量进行评价并得出结论：1. 模板安装质量评价：[优、良、中、差]2. 若存在不符合验收标准和要求的项目，请说明具体问题，并提出整改要求。
八、质量整改措施对于存在不符合验收标准和要求的项目，应提出具体的整改要求，并指定整改责任单位和整改期限。
九、质量验收附件1. 照片记录：[拍摄模板安装的照片，并附于质量验收记录中]2. 相关文件资料：[如施工图纸、设计说明等]附注：[请在此处进行补充说明，如需要进一步澄清问题或提供其他信息]注：本质量验收记录经相关单位人员签字确认后方具有法律效力。
施工单位负责人签字：_______________日期：_____________监理单位负责人签字：_______________日期：_____________质检单位负责人签字：_______________日期：_____________。
基础承台模板安装检验批质量验收记录
基础承台模板安装检验批质量验收记录
检验批名称：基础承台模板安装
检验日期：____________
检验单位：____________
检验项目：
1. 模板材料：检查模板材料是否符合设计要求，包括材料种类、规格、强度等。
2. 模板连接：检查模板连接是否牢固可靠，是否采用了相应的连接件。
3. 模板表面：检查模板表面是否光滑平整，表面不得有任何裂缝、毛刺等缺陷，以确保混凝土浇注时表面平整。
4. 尺寸检查：检查模板的尺寸是否符合设计要求，包括高度、宽度、长度等。
5. 端部密封：检查模板端部是否用密封材料填充，确保混凝土不会漏出。
6. 垂直度检查：检查模板安装是否垂直，确保混凝土浇注后基础层面垂直。
检验结果：
1. 模板材料符合设计要求，强度、规格符合标准。
2. 模板连接牢固可靠，连接件符合标准。
3. 模板表面光滑平整，没有任何裂缝、毛刺等缺陷。
4. 模板尺寸符合设计要求，高度、宽度、长度等尺寸准确。
5. 模板端部用密封材料填充，确保混凝土不会漏出。
6. 模板安装垂直度符合要求，确保混凝土浇注后基础层面垂直。
检验结论：基础承台模板安装合格。
检验人员：
签字：______________ 签字：______________
日期：______________ 日期：______________。
苏 DL9.1.5.3模板工程(模板安装)分项工程检验批质量验收记录
轴线偏位（mm）
10
14 5 2 0 9 8 4 4 7 9
8 88.89
顶面高程（mm）
2，-5 2.2 -2 0 1 -1 0 1 -5 -3 9
8 88.89
平均合格率（%）
88.89
检验结论
主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求
项目质量检查员：
年月日
监理（建设）单位意见
监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）：
5，-10
6 2 -9 -2 4 -8 0 0 2
9
8 88.89 8 88.89
高程（mm）
±5
7 4 5 -5 4 2 5 2 -4 9
8 88.89
2
预埋件
偏位（mm） ≤15
8 0 3 18 3 1 6 4 0
9
8 88.89
相邻两板 刨光模板
2
表面高差 钢模板
（mm） 不刨光模板
4
1 1 1 1 1 1 1 1 2.4 9 0 0 1 2.1 2 2 1 0 0 9 333513212 9
8 88.89 8 88.89 8 88.89
刨光模板
基 表面平整度 （mm）
钢模板
≤3
不刨光模板
≤5
121203314 9 411000111 9 027321112 9
8 88.89 8 88.89 8 88.89
础
轴线偏位 （mm）
杯槽中心线
≤10
5 8 0 12 7 3 3 7 1
9
杯槽底面高程（支撑面） （mm）
检查结果／实测点偏差值或实测值
1
模板安装允许偏差
固定在模板上的预埋件、预留孔内模不得遗 漏，且应安装牢固。
模板安装(现浇结构)检验批质量验收记录
符合要求
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）
（4.2.6）
预埋钢筋中心线位置 3
预埋管、预留空中心线位置 3
插筋
中心线位置 5
外露长度 ±10，0
预埋
螺栓
中心线位置 2
外露长度 ±10，0
预留洞
中心线位置 10
尺寸 ±10，0
5
模板安装的偏差
（mm）
（4.2.7）
轴线位置 5
符合要求
2
涂刷隔离剂不得沾污钢筋和混凝土 （4.2.2）
符合要求
一般项目
1
模板安装时不应漏浆：应浇水湿润但无积水：应清理干净并涂刷隔离剂：清水及装饰混凝土应使用能达到设计效果的模板 （4.2.3）
符合要求
2
用作模板的地坪、胎膜等应平整光洁，不得有下沉、裂缝、起砂或起鼓 （4.2.4）
/
3
跨度≮4m的梁、板应起拱：当设计无要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000-3/1000 （4.2.5）
施工单位
专业工长
∕
项目经理
施工执行标准名称及编号
砼工程施工质量验收规范GB50204-2002
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位
验收记录
主控项目
1
下层楼板应具有足够的承载能力，或加设支架：上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板（4.2.1）
符合要求
2
涂刷隔离剂不得沾污钢筋和混凝土 （4.2.2）
符合要求
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）
（4.2.6）
预埋钢筋中心线位置 3
预埋管、预留空中心线位置 3
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）
（4.2.6）
预埋钢筋中心线位置 3
预埋管、预留空中心线位置 3
插筋
中心线位置 5
外露长度 ±10，0
预埋
螺栓
中心线位置 2
外露长度 ±10，0
预留洞
中心线位置 10
尺寸 ±10，0
5
模板安装的偏差
（mm）
（4.2.7）
轴线位置 5
符合要求
2
涂刷隔离剂不得沾污钢筋和混凝土 （4.2.2）
符合要求
一般项目
1
模板安装时不应漏浆：应浇水湿润但无积水：应清理干净并涂刷隔离剂：清水及装饰混凝土应使用能达到设计效果的模板 （4.2.3）
符合要求
2
用作模板的地坪、胎膜等应平整光洁，不得有下沉、裂缝、起砂或起鼓 （4.2.4）
/
3
跨度≮4m的梁、板应起拱：当设计无要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000-3/1000 （4.2.5）
施工单位
专业工长
∕
项目经理
施工执行标准名称及编号
砼工程施工质量验收规范GB50204-2002
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位
验收记录
主控项目
1
下层楼板应具有足够的承载能力，或加设支架：上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板（4.2.1）
符合要求
2
涂刷隔离剂不得沾污钢筋和混凝土 （4.2.2）
符合要求
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）
（4.2.6）
预埋钢筋中心线位置 3
预埋管、预留空中心线位置 3
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5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装报验申请表工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－2002
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－2002
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－2002
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－2002
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－2002
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－2002。